经支气管径向超声联合电磁导航支气管镜与荧光透视用于外周型肺病变的诊断

摘要

仅使用支气管镜诊断小肺部肿瘤非常困难。电磁导航支气管镜技术可用于定位病灶，其原理类似于全球定位系统。径向支气管内超声和透视成像用于确认正确位置并监测取样过程。

摘要

使用可弯曲支气管镜诊断肺癌是一种安全性高、并发症风险极低的操作。支气管镜检查对支气管内病变具有较高的诊断准确性，但在取样外周病变时效果有限。因此，已开发出多种技术用于引导支气管镜到达病灶，并在组织取样前确认肿瘤位置。

在支气管镜检查过程中，透视成像（fluoroscopy）用于提供胸腔的二维X射线图像。支气管镜及其器械在图像中可见，若病灶直径大于2.0–2.5 cm，也可被识别。径向支气管内超声（rEBUS）包含一种超声探头，其尺寸足够小，可插入支气管镜的工作通道中。该超声探头可用于区分实变组织（如肿瘤组织）与正常含气的肺实质。电磁导航支气管镜（ENB）则通过患者的计算机断层扫描（CT）图像构建支气管树的三维模型。在支气管镜检查前，预先规划从气管至病灶的路径，以便在操作过程中为支气管镜提供实时导航引导，其原理类似于全球定位系统（GPS）。本文旨在逐步描述结合rEBUS与透视成像的支气管镜操作方法，以及结合ENB、rEBUS与透视成像的支气管镜操作流程。在讨论部分，将对每种技术的优缺点进行评述。

引言

肺癌是全球最常见的癌症类型之一，也是癌症相关死亡的首要原因¹。因此，建议采用低剂量计算机断层扫描（CT）进行肺癌筛查，以便在症状出现前诊断患者²。早期病变常表现为肺部小病灶或结节。根据荷兰开展的一项最大规模筛查研究，这些病灶通常位于肺实质外周2/3区域，因此被定义为周围型肺癌^3,4。为确定病灶是否为恶性，需要获取组织样本。该样本可通过多种方式获得，例如手术切除活检、经胸针刺活检，或通过支气管镜进行内镜活检^5,6。其中，支气管镜检查相比手术和经胸穿刺具有较低的并发症风险，是诊断合并症较多的老年患者群体的首选方法。然而，其诊断成功率仍低于其他检查方式⁵。

支气管镜可用于对气管和主支气管进行视觉检查，但当支气管进一步分为段和亚段时，定位一个小病灶的难度相当于大海捞针。因此，已开发出多种辅助技术，用于引导支气管镜到达病灶，并在组织取样前确认肿瘤位置⁷。这些技术的目的是提高内镜下组织取样的诊断率，并扩展支气管镜的可及范围至胸膜，从而替代原本需通过经胸壁针刺活检完成的....

方案

本文所述方案描述的是标准临床实践，无需伦理委员会批准。方案中的图像不包含可用于识别患者的信息。

1. 径向支气管内超声

1. 准备操作
   1. 操作前，检查 CT 扫描图像，确认支气管征象及病灶位置。
   2. 检查前校准超声探头、引导鞘管及所选活检工具，确保工具插入引导鞘管后能达到与超声探头相同的位置。
2. 按照“系统性支气管镜检查：四标志法”所述，系统性检查支气管树及各肺段²⁴。
   1. 将 C 形臂置于患者上方，并调整至病灶在影像中可见。
   2. 将支气管镜尖端插入病灶最可能存在的肺段或亚段。
   3. 在透视引导下推进引导鞘管和探头，直至金属引导鞘管尖端邻近或进入病灶。
   4. 推进并启动探头，此时监视器上将显示超声图像。
      1. 若探头周围为肿瘤或致密组织，则会出现同心性实变影像（见图 1A）。应观察到灰白色、均质的实变区域，其边缘相对于正常肺组织呈高回声。
      2. 若探头位于病灶邻近处，则图像呈偏心性（见图 1B）。
      3. 若探头位于正常肺组织内，则仅显示散在的气体影像....

结果

所述技术有助于对外周肺部病灶进行取样。径向EBUS和荧光透视可帮助支气管镜医师在取样肿瘤前确认病灶的存在（见图1和图2）。通过加入ENB，支气管镜医师可被引导至准确位置，而无需寻找病灶。规划阶段为支气管镜医师提供到达病灶的路径、导航系统对病灶的实时引导、通过rEBUS确认肿瘤的存在，以及在荧光透视引导下进行组织取样（见图3）。径向EBUS和ENB可联合使用，也可单独使用。该操作的成功率通常以诊断率表示，即诊断性操作次数除以总操作次数。文献报道的ENB联合rEBUS的诊断率在47%至83%之间^16,26。最常见的并发症为轻度出血或气胸，但发生率通常低于2%²⁷。

....

讨论

本文介绍了一种在透视引导下进行rEBUS和ENB的实用方法。以下讨论为作者的观点，基于两个中心的临床实践经验。

技巧与提示
rEBUS
在操作前，可使用胸部CT断层浏览器应用程序来确认病灶位于哪个肺段¹⁴。然而，由于患者的解剖结构存在个体差异，病灶的实际位置可能与应用程序显示的肺段不一致。

该操作可使用工作通道较大（2.8 mm）或较小（2.0 mm工作通道）的支气管镜。较小的支气管镜更易于置入上叶，并推进至支气管呈锐角弯曲的病灶处，例如心脏后方的区域。针对较小的支气管镜已有相应的小型鞘管和活检钳，但如果支气管镜已接近病灶，可移除鞘管，直接使用较大的活检钳²⁸，有时可获得更佳的标本。

ENB
在规划阶段，有时存在多条可到达目标的路径。可以同时.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
支气管镜	Olympus
Edge 扩展工作通道	Medtronic
Edge 可定位导管	Medtronic
导引鞘套件	Olympus
OEC Fluorostar	GE healthcare		用于透视的C型臂
探头驱动单元	Olympus
径向EBUS探头	Olympus
superDimension	Medtronic		导航系统