腹腔镜右后切除术技术:Glissonian 入路和实质横断技术

摘要

在这里，我们提出了进行腹腔镜右后切除术的方案，重点关注两个关键方面:用于控制流入的肝内 Glissonian 方法和使用超声手术抽吸器的实质横切技术。

摘要

腹腔镜肝切除术 （LLR） 已被广泛接受为肝肿瘤的治疗选择。与开放性肝切除术相比，它们具有多项优势，包括更少的失血、更少的伤口疼痛和更短的住院时间，具有可比的肿瘤学结果。然而，腹腔镜切除肝脏右后部病变具有挑战性，因为难以控制出血和可视化手术区域。过去，腹腔镜右后切除术（LRPS）仍处于探索阶段，在2014年第二届LLR国际共识会议上存在风险。然而，最近的技术进步和增加的手术经验表明，LRPS是安全可行的。已发现与开放手术相比，它可以减少住院时间和失血。本手稿旨在详细描述LRPS所涉及的步骤。促成我们在这个具有挑战性的手术中取得成功的关键因素包括适当的肝脏回缩和暴露，使用肝内格利森方法进行流入控制，一种称为"超声手术刀模拟 Cavitron 超声手术抽吸器 （CUSA）"的技术用于实质横切，早期识别右肝静脉，以及使用双极透热疗法进行细致的出血控制。

引言

腹腔镜肝脏手术已被证明比开腹肝切除术具有多项优势，包括减少失血、减少伤口疼痛和缩短住院时间，同时保持可比的肿瘤学结果 ^1,2,3,4。尽管 LRPS 以前被认为是一种相对禁忌症，因为它的解剖位置很深，而且在出血控制方面存在挑战，但最近的进展已经证明了它的安全性和可行性 2,5,6,7。已经开发了各种策略和手术设备来克服这些挑战。然而，对于LRPS的最佳手术技术和设备尚未达成共识。

在本文中，我们旨在详细描述我们中心 LRPS 所涉及的步骤，特别关注用于流入控制的肝内 Glissonian 方法，一种称为"超声手术刀模拟 Cavitron 超声手术抽吸器 （CUSA）"的新技术，用于实质横切、右肝静脉的早期识别以及使用双极透热疗法进行细致的出血控制。Machado 等人和 Topal 等人报道了腹腔镜肝内 Glissonian 方法的可行性和安全性 ^8,9,10。腹腔镜技术在解剖 Glissonian 蒂时提供了更好的可视化和精确度。该方法可维持流向残余肝脏的血流，从而降低缺血性损伤的风险。此外，这种方法可以精确划分正在切除的肝段，使手术更加精确并降低出血风险。权教授于 2019^{年 11} 月介绍了"超声手术刀模拟 CUSA"技术，该技术已被证明可以减少术中失血和手术时间^11,12。

本研究讨论了一个代表性案例，以详细说明在方案中执行的步骤。病人为一名54岁男性，慢性乙型肝炎携带者。在超声筛查期间，在第 6 段发现了肝脏肿块。术前进行三相计算机断层扫描 （CT） 扫描，显示 5.7 cm 高血管肿瘤，第 7 节有动脉增强和静脉端口清除（图 1）。甲胎蛋白 （AFP） 水平为 2 ng/ml。Child-Pugh 评分为 5 分（A 级）。吲哚菁绿保留15 min为7.5%。残余肝容积（RLV）为45%。根据患者的肝炎状况和肿瘤的放射学特征，将肿块视为肝细胞癌。患者接受了腹腔镜右后切除术，包括右肝静脉。

方案

该协议遵循广华医院人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 术前检查

1. 检查三相 CT 扫描以评估疾病范围和血管解剖结构。
2. 进行吲哚菁绿 （ICG） 保留试验以正确评估肝功能。理想情况下，患者接受大肝切除术所需的 ICG 保留率低于 15%¹³。
3. 进行 CT 容积测定以确保足够的残余肝容积 （RLV）。肝硬化需要 40% RLV，而正常肝脏需要 30% RLV¹⁴。

2. 麻醉

1. 术前给予抗生素，通常为 1.2 g 阿莫西林和克拉维酸，在麻醉诱导时静脉注射。
2. 使用序贯加压装置和压力袜进行深静脉血栓形成预防¹⁵.
3. 放置动脉导管和中心静脉导管。
4. 将低中心静脉压控制在 3-8 mmHg¹⁶.麻醉师执行此操作。

3. 患者体位

1. 将患者置于分腿手术台上的劳埃德-戴维斯体位。
2. 如 图 2 所示设置手术室，让外科医生站在患者的双腿之间。
   注意:这个姿势允许外科医生站在两腿之间进行手术，在如此漫长的手术过程中提供符合人体工程学的好处，并防止早期疲劳。
3. 在手术过程中，用枕头将患者抬高至左侧 30°。

4. 输液港部位插入和腹腔镜

1. 通过开放式 Hasson 技术¹⁷ 通过脐下切口建立进入腹腔的通道。
2. 如 图 3 所示放置其余端口。
3. 沿锁骨中线在右上象限放置一个 12 毫米端口。
4. 将 5 毫米腹腔镜辅助端口放置在上腹部、沿腋窝前线的右侧和左上腹。
   注意:首选带有柔性尖端的腹腔镜，以便更好地观察肝脏穹顶上方（图 4）。

5. 操作步骤

1. 动员整个肝脏右叶
   1. 暴露右肝静脉根部上部。
      1. 三角韧带完全分裂，直到裸露区域暴露。
      2. 暴露右肝静脉与左中肝静脉共同干之间的凹槽。
   2. 向下暴露IVC的根部。
      1. 切开腹膜下附着，将肾上腺滴入腹膜后。
      2. 将短肝静脉和腔静脉韧带分开，直到看到右肝静脉的下缘。
2. 肝内 Glissonian 方法的右后椎弓根控制¹⁸.
   1. 沿右后 Glissonian 蒂的上缘沿 Rouviere 沟解剖，同时保持 Laennec 囊完整。
   2. 横断尾状突，露出右后格利森椎弓根的下缘。
   3. 沿右后 Glissonian 蒂的下缘沿 Rouviere 沟解剖，同时保持 Laennec 囊完整。
   4. 用斗牛犬夹暂时控制右后椎弓根。
3. 沿缺血线的横截面的测定
   1. 进行术中超声检查 （USG） 以确定右肝静脉¹⁹ 的病程。
   2. 用超声手术刀（材料表）沿着右肝静脉的左缘在肝脏的圆顶处打开肝囊，以确保正确的横断面。
   3. 用透热疗法沿缺血线标记横断线的其余部分。
4. 普林格尔动作
   1. 使用缩短的 Foley 导管²⁰ 准备用于 Huang's Loop 腹腔镜普林格尔动作的体内止血带。
5. 实质横断
   1. 沿着计划的横断线用超声波手术刀打开肝囊。
   2. 使用"超声手术刀模拟 CUSA"技术进行随后的深实质横切¹².
      1. 保持超声波手术刀的双臂张开。
      2. 使用超声波手术刀的主动刀片解剖组织。
      3. 最大激活并以平行于血管胆管结构的水平摆动运动移动活动刀片。
      4. 解剖实质，同时暴露单个肝内血管并使其完整。
      5. 经常用左手使用抽吸装置，以保持手术区域干燥。
      6. 用超声波手术刀分割小血管。
      7. 将大血管或椎弓根结构分隔在塑料夹（材料表）或金属夹之间。
6. 右后椎弓根横断
   1. 用血管胶带环绕右后椎弓根。
   2. 用血管吻合器横断右后椎弓根。
7. 右肝静脉横断术
   1. 用血管吻合器横断右肝静脉。
8. 出血控制
   1. 右后椎弓根在实质横切期间作为部分普林格尔动作的一种形式暂时控制。肝内血管的细致解剖和识别至关重要。用夹子或超声波手术刀将门静脉和肝小静脉分开。
   2. 使用双极透热疗法出血，同时抽吸以清除手术区域。
   3. 增加二氧化碳腹腔（15-20mmHg）以减缓肝静脉出血，并使用体内缝合线进行大量出血，例如右肝静脉出血。
   4. 使用缝合线固定大静脉或动脉的出血。

6. 标本取回

1. 将标本放入塑料袋中，并通过 Pfannenstiel 切口取出。

结果

代表性病例总手术时间738分钟，估计失血量400毫升。病人在重症监护病房接受了2天的护理。恢复顺利，患者于术后第5天出院。标本的组织病理学检查显示中度分化的胆管癌，尺寸为 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm。没有神经周围或淋巴血管通透。切除切缘为14 mm。美国癌症联合委员会 （AJCC） 分期（^{第 8 版} ）为 pT1bN0M0。手术后定期对他进行随访。随访方案是前 2 年随访 3 个月，随后随访 6 个月。随访包括临床检查、肝功能检查和血清甲胎蛋白，以及每 6 个月进行一次胸部 X 光检查和对比增强计算机断层扫描。所有这些详细信息都列在 表 1 中。患者的第一次术后成像如 图 1C 所示。术后 2 年零 7 个月，无复发迹象，血清甲胎蛋白水平正常。

讨论

手术的关键组成部分包括用于控制流入的肝内 Glissonian 方法、"超声手术刀模拟 CUSA"实质横切技术、早期识别右肝静脉和通过双极透热疗法进行细致的出血控制。

该协议的第一个关键步骤是识别和控制右后椎弓根。Glissonian 方法最初作为肝外 Glissonian 蒂控制引入开腹肝脏手术²³，并且与减少失血和比筋膜内方法更快相关 24,25,26。随着腹腔镜肝手术的进步，腹腔镜格利森方法已成为传统流入控制的安全有效的替代方案。Cho 等人证明腹腔镜肝外 Glissonian 入路在肝切除术中是可行且安全的⁵。Machado 等人和 Topal 等人也报道了腹腔镜肝内 Glissonian 方法的可行性和安全性 ^8,9,10<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3D ENDOEYE Flex	奥林巴斯	LTF-S190-10-3D	软头腹腔镜相机
5 毫米 ROBI 双极抓钳	KARL STORZ	38851 ON	无创开孔镊子
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	气动驱动多火夹涂抹器。5 毫米金属夹
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology，30 毫米，棕褐色	Medtronic	SIG30AVM	Tristaple 系统，具有阶梯式卡套面，可提供渐进式压缩和三排不同高度的钉子。订书钉高度 2 毫米、2.5 毫米、3 毫米。
Endo GIA Ultra 通用吻合器	Medtronic	EGIAUSTND	手动吻合器，在压缩组织的同时铺设订书线并横切组织
HARMONIC ACE+7 剪刀	Ethicon	HARH36	弯曲尖端，能量密封和解剖，直径 5 毫米，长度 36 厘米
Hem-o-lok 夹 L	Weck 手术器械，Teleflex Medical，达勒姆，北卡罗来纳州	544240	血管夹 5–13毫米尺寸范围
Hem-o-lok夹 ML	Weck手术器械，Teleflex Medical，达勒姆，NC	544230	血管夹3–10 毫米尺寸范围
Hem-o-Lok 聚合物结扎系统	Weck 手术器械，Teleflex Medical，北卡罗来纳州达勒姆	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	术中超声检查