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方法文章

腹腔镜右后叶肝切除术技术：Glisson鞘入路与肝实质离断技术

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DOI：

10.3791/65668

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2023年10月6日

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, Kwong Wah Hospital

本文内容

摘要

本文介绍了一种腹腔镜下右后段肝切除术的操作方案，重点阐述两个关键步骤：采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流，以及使用超声外科吸引器进行肝实质离断的技术。

摘要

腹腔镜肝切除术（LLR）已被广泛接受作为肝肿瘤的治疗选择。与开腹肝切除术相比，腹腔镜手术具有多项优势，包括出血量更少、切口疼痛减轻、住院时间更短，且肿瘤学疗效相当。然而，由于止血困难及手术视野显露不佳，肝脏右后叶病灶的腹腔镜切除仍具挑战性。在2014年第二届国际腹腔镜肝切除术共识会议中，腹腔镜右后叶切除术（LRPS）仍处于探索阶段，其风险尚未明确。然而，随着近年来技术进步和外科经验的积累，研究表明LRPS是安全且可行的，与开腹手术相比可减少住院时间和术中出血量。本文旨在详细描述LRPS手术各步骤。我们在该高难度手术中取得成功的关键因素包括：恰当的肝脏牵拉与显露、采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流、使用“超声刀模拟Cavitron超声外科吸引器（CUSA）”技术进行肝实质离断、早期识别右肝静脉，以及应用双极电凝进行精细的术中止血控制。

引言

与开放性肝切除术相比，腹腔镜肝手术已被证实具有多项优势，包括减少术中出血、降低切口疼痛以及缩短住院时间，同时可获得相当的肿瘤学疗效1,2,3,4。尽管由于肝后段（LRPS）解剖位置较深且止血困难，曾被视为相对禁忌证，但近年来的技术进步已证实其安全性和可行性2,5,6,7。目前已有多种策略和外科器械被开发用于应对这些挑战。然而，关于LRPS最佳手术技术和器械的选择，尚未达成共识。

本文旨在详细介绍本中心开展腹腔镜右半肝切除术（LRPS）的具体步骤，重点阐述肝内Glisson鞘入肝血流阻断法、一种名为“超声刀模拟Cavitron超声外科吸引器（CUSA）”的新型实质离断技术、右肝静脉的早期识别，以及使用双极电凝进行精细的止血控制。Machado等和Topal等已报道了腹腔镜肝内Glisson鞘入肝血流阻断法的可行性和安全性8,9,10。腹腔镜技术可提供更佳的视野和更高的精确度，便于解剖Glisson鞘结构。该方法可维持残余肝脏的血流灌注，降低缺血性损伤的风险。此外，该技术还能实现被切除肝段的精确边界划分，使手术更加精准，并减少出血风险。Kwon教授于2019年提出了“超声刀模拟CUSA”技术11，研究表明该技术可减少术中失血量并缩短手术时间11,12。

本研究讨论了一例代表性病例，以详细说明本方案中执行的各个步骤。该患者为一名54岁男性，为乙型肝炎慢性携带者。在筛查性超声检查期间，发现其肝第6段存在一个肿块。术前进行了三期增强计算机断层扫描（CT），结果显示肝第7段存在一个5.7 cm的富血供肿瘤，表现为动脉期强化及门静脉期快速廓清（图1）。 甲胎蛋白（AFP）水平为2 ng/ml。Child-Pugh评分为5分（A级）。吲哚菁绿15分钟滞留率为7.5%。残余肝体积（RLV）为45%。根据患者的乙型肝炎病史及肿瘤的影像学特征，将该肿块诊断为肝细胞癌。对该患者实施了腹腔镜右后叶肝切除术，包括切除右肝静脉。

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方案

该方案遵循九龙医院人类研究伦理委员会的指导原则。

1. 术前检查

  1. 检查三期增强CT扫描，以评估病变范围及血管解剖结构。
  2. 进行吲哚菁绿（ICG）滞留试验，以准确评估肝功能。通常要求患者的ICG滞留率低于15%，方可接受大范围肝切除术13。
  3. 进行CT容积测量，以确保残余肝体积（RLV）充足。对于肝硬化肝脏，要求残余肝体积达到40%；而对于正常肝脏，则需达到30%14。

2. 麻醉

  1. 在麻醉诱导时，通常静脉给予术前抗生素，如阿莫西林和克拉维酸，剂量为1.2 g。
  2. 使用间歇性充气加压装置和加压袜进行深静脉血栓预防15。
  3. 放置动脉导管和中心静脉导管。
  4. 将中心静脉压控制在3–8 mmHg16，由麻醉医师操作。

3. 患者体位

  1. 将患者置于分腿手术台上，取 Lloyd-Davis 体位。
  2. 按照 图2 所示布置手术室，使术者能够站立于患者两腿之间。
    注：该体位允许术者在患者双腿之间站立操作，可在如此漫长的手术过程中提供良好的人体工学优势，并防止过早疲劳。
  3. 术中使用枕头将患者抬高至30°左侧卧位。

4. 穿刺口建立与腹腔镜置入

  1. 采用开放式Hasson技术，通过脐下切口建立进入腹腔的通路17。
  2. 按照图3所示位置放置其余穿刺套管。
  3. 沿右上腹锁骨中线放置一个12 mm的穿刺套管。
  4. 在剑突下、右侧腹 flank 沿腋前线以及左上腹各放置一个5 mm腹腔镜辅助穿刺套管。
    注：建议使用带可弯曲尖端的腹腔镜，以便更好地观察肝脏圆顶上方区域（图4）。

5. 手术步骤

  1. 游离肝脏整个右叶
    1. 向上暴露右肝静脉根部。
      1. 完全切断三角韧带，直至暴露肝裸区。
      2. 暴露右肝静脉与中肝静脉和左肝静脉共干之间的沟槽。
    2. 向下暴露下腔静脉根部。
      1. 切开下方腹膜附着处，将肾上腺推入腹膜后间隙。
      2. 切断短肝静脉和下腔静脉韧带，直至显露右肝静脉的下缘。
  2. 采用肝内Glisson鞘入路控制右后叶蒂部18。
    1. 沿Rouvière沟解剖右后叶Glisson蒂的上缘，同时保持Laennec包膜完整。
    2. 切断尾状突以暴露右后叶Glisson蒂的下缘。
    3. 沿Rouvière沟解剖右后叶Glisson蒂的下缘，同时保持Laennec包膜完整。
    4. 使用血管夹临时阻断右后叶蒂部。
  3. 沿缺血线确定肝实质切开平面
    1. 行术中超声检查（USG）以明确右肝静脉的走行19。
    2. 使用超声刀（材料表）在肝脏顶部沿右肝静脉左缘切开肝包膜，以确保正确的切开平面。
    3. 使用电凝沿缺血线标记其余切开线。
  4. Pringle手法
    1. 使用改良Foley导管制成的Huang环制备腹腔内止血带，用于腹腔镜下Pringle手法20。
  5. 肝实质切开
    1. 沿预定切开线使用超声刀切开肝包膜。
    2. 采用“模拟CUSA的超声刀技术”进行后续深部肝实质切开12。
      1. 保持超声刀双臂张开。
      2. 使用超声刀的主动刀刃进行组织分离。
      3. 调至最大功率，将主动刀刃以水平摆动方式平行于胆管血管结构移动。
      4. 在分离肝实质的同时，逐一分离并保留肝内血管。
      5. 左手持续使用吸引装置，保持手术视野干燥。
      6. 使用超声刀切断小血管。
      7. 使用塑料夹（材料表）或金属夹夹闭后切断大血管或蒂状结构。
  6. 右后叶蒂部切断
    1. 用血管带环绕右后叶蒂部。
    2. 使用血管闭合器切断右后叶蒂部。
  7. 右肝静脉切断
    1. 使用血管闭合器切断右肝静脉。
  8. 出血控制
    1. 在肝实质切开过程中，通过临时阻断右后叶蒂部实现部分Pringle手法。精细解剖并准确识别肝内血管至关重要。使用血管夹或超声刀切断门静脉和肝小静脉。
    2. 对出血部位使用双极电凝，同时配合吸引清除术野。
    3. 增加二氧化碳气腹压力（15–20 mmHg）以减缓肝静脉出血，并对明显出血（如右肝静脉出血）使用腹腔内缝合止血。
    4. 使用缝线处理大静脉或动脉的出血。

6. 标本取出

  1. 将标本放入塑料袋中，通过潘纳施蒂尔切口取出。

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结果

在代表性病例中，总手术时间为738分钟，估计失血量为400 mL。患者在重症监护室护理2天。术后恢复顺利，于术后第5天出院。标本的组织病理学检查显示为中等分化胆管癌，大小为8.0 cm × 5.5 cm × 4.5 cm。未见神经周围或脉管浸润。切除切缘为14 mm。美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期（第8版）th 分期为pT1bN0M0。术后定期随访，随访方案为术后前2年每3个月随访一次，之后改为每6个月随访一次。随访内容包括临床检查、肝功能检测和血清甲胎蛋白检测，以及每6个月一次的胸部X线检查和增强CT扫描。所有这些细节均列于 表1该患者术后首次影像如图所示 图1C术后2年7个月，未见复发迹象，血清甲胎蛋白水平正常。

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讨论

手术的关键步骤包括采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流、使用“超声刀模拟CUSA”技术进行肝实质离断、早期显露右肝静脉，以及通过双极电凝精细控制出血。

本方案中的第一个关键步骤是识别并控制右后支肝蒂。Glisson入路最初是在开放肝手术中提出的肝外Glisson蒂控制技术23，与肝内筋膜内入路相比，该方法与较少的术中出血和更快的手术进程相关24,25,26。随着腹腔镜肝手术的发展，腹腔镜下Glisson入路已成为传统入肝血流控制的一种安全有效的替代方法。Cho等证明了腹腔镜肝外Glisson入路在肝切除术中的可行性和安全性5。Machado等和Topal等也报道了腹腔镜肝内Glisson入路的可行性和安全性8,

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本研究由研究方自行资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3D可弯曲尖端腹腔镜摄像头
5 mm ROBI 双极抓取钳KARL STORZ38851 ON无创、带窗孔抓钳
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520L气动驱动多发性夹钳施夹器，配备 5 mm 金属夹
Endo GIA 三排钉技术钉仓，30 mm，棕色Medtronic SIG30AVM三排钉系统，具有阶梯状钉仓面，可实现梯度压缩，并形成三排不同高度的吻合钉。吻合钉高度分别为 2 mm、2.5 mm 和 3 mm。
Endo GIA Ultra 通用型手动吻合器Medtronic EGIAUSTND手动吻合器，在同时击发吻合钉并切割组织的过程中对组织进行压缩
HARMONIC ACE+7 超声刀剪EthiconHARH36弯头设计，具备能量闭合与分离功能，直径 5 mm，长度 36 cm
Hem-o-lok L 型夹Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544240血管夹，适用尺寸范围 5–13 mm
Hem-o-lok ML 型夹Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544230血管夹，适用尺寸范围 3–10 mm
Hem-o-Lok 聚合物结扎系统Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medical N/A术中超声成像

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