腹腔镜右后叶肝切除术技术：Glisson鞘入路与肝实质离断技术

摘要

本文介绍了一种腹腔镜下右后段肝切除术的操作方案，重点阐述两个关键步骤：采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流，以及使用超声外科吸引器进行肝实质离断的技术。

摘要

腹腔镜肝切除术（LLR）已被广泛接受作为肝肿瘤的治疗选择。与开腹肝切除术相比，腹腔镜手术具有多项优势，包括出血量更少、切口疼痛减轻、住院时间更短，且肿瘤学疗效相当。然而，由于止血困难及手术视野显露不佳，肝脏右后叶病灶的腹腔镜切除仍具挑战性。在2014年第二届国际腹腔镜肝切除术共识会议中，腹腔镜右后叶切除术（LRPS）仍处于探索阶段，其风险尚未明确。然而，随着近年来技术进步和外科经验的积累，研究表明LRPS是安全且可行的，与开腹手术相比可减少住院时间和术中出血量。本文旨在详细描述LRPS手术各步骤。我们在该高难度手术中取得成功的关键因素包括：恰当的肝脏牵拉与显露、采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流、使用“超声刀模拟Cavitron超声外科吸引器（CUSA）”技术进行肝实质离断、早期识别右肝静脉，以及应用双极电凝进行精细的术中止血控制。

引言

与开放性肝切除术相比，腹腔镜肝手术已被证实具有多项优势，包括减少术中出血、降低切口疼痛以及缩短住院时间，同时可获得相当的肿瘤学疗效^1,2,3,4。尽管由于肝后段（LRPS）解剖位置较深且止血困难，曾被视为相对禁忌证，但近年来的技术进步已证实其安全性和可行性^2,5,6,7。目前已有多种策略和外科器械被开发用于应对这些挑战。然而，关于LRPS最佳手术技术和器械的选择，尚未达成共识。

本文旨在详细介绍本中心开展腹腔镜右半肝切除术（LRPS）的具体步骤，重点阐述肝内Glisson鞘入肝血流阻断法、一种名为“超声刀模拟Cavitron超声外科吸引器（CUSA）”的新型实质离断技术、右肝静脉的早期识别，以及使用双极电凝进行精细的止血控制。Machado等和Topal等已报道了腹腔镜肝内Glisson鞘入肝血流阻断法的可行性和安全性⁸<....

方案

该方案遵循九龙医院人类研究伦理委员会的指导原则。

1. 术前检查

1. 检查三期增强CT扫描，以评估病变范围及血管解剖结构。
2. 进行吲哚菁绿（ICG）滞留试验，以准确评估肝功能。通常要求患者的ICG滞留率低于15%，方可接受大范围肝切除术¹³。
3. 进行CT容积测量，以确保残余肝体积（RLV）充足。对于肝硬化肝脏，要求残余肝体积达到40%；而对于正常肝脏，则需达到30%¹⁴。

2. 麻醉

1. 在麻醉诱导时，通常静脉给予术前抗生素，如阿莫西林和克拉维酸，剂量为1.2 g。
2. 使用间歇性充气加压装置和加压袜进行深静脉血栓预防¹⁵。
3. 放置动脉导管和中心静脉导管。
4. 将中心静脉压控制在3–8 mmHg¹⁶，由麻醉医师操作。

3. 患者体位

1. 将患者置于分腿手术台上，取 Lloyd-Davis 体位。
....

结果

在代表性病例中，总手术时间为738分钟，估计失血量为400 mL。患者在重症监护室护理2天。术后恢复顺利，于术后第5天出院。标本的组织病理学检查显示为中等分化胆管癌，大小为8.0 cm × 5.5 cm × 4.5 cm。未见神经周围或脉管浸润。切除切缘为14 mm。美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期（第8版）^th 分期为pT1bN0M0。术后定期随访，随访方案为术后前2年每3个月随访一次，之后改为每6个月随访一次。随访内容包括临床检查、肝功能检测和血清甲胎蛋白检测，以及每6个月一次的胸部X线检查和增强CT扫描。所有这些细节均列于 表1该患者术后首次影像如图所示 图1C术后2年7个月，未见复发迹象，血清甲胎蛋白水平正常。

讨论

手术的关键步骤包括采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流、使用“超声刀模拟CUSA”技术进行肝实质离断、早期显露右肝静脉，以及通过双极电凝精细控制出血。

本方案中的第一个关键步骤是识别并控制右后支肝蒂。Glisson入路最初是在开放肝手术中提出的肝外Glisson蒂控制技术²³，与肝内筋膜内入路相比，该方法与较少的术中出血和更快的手术进程相关^24,25,26。随着腹腔镜肝手术的发展，腹腔镜下Glisson入路已成为传统入肝血流控制的一种安全有效的替代方法。Cho等证明了腹腔镜肝外Glisson入路在肝切除术中的可行性和安全性⁵。Machado等和Topal等也报道了腹腔镜肝内Glisson入路的可行性和安全性^8,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3D ENDOEYE Flex	Olympus	LTF-S190-10-3D	可弯曲尖端腹腔镜摄像头
5 mm ROBI 双极抓取钳	KARL STORZ	38851 ON	无创、带窗孔抓钳
AESCULAP Challenger Ti-P	Barun	PL520L	气动驱动多发性夹钳施夹器，配备 5 mm 金属夹
Endo GIA 三排钉技术钉仓，30 mm，棕色	Medtronic	SIG30AVM	三排钉系统，具有阶梯状钉仓面，可实现梯度压缩，并形成三排不同高度的吻合钉。吻合钉高度分别为 2 mm、2.5 mm 和 3 mm。
Endo GIA Ultra 通用型手动吻合器	Medtronic	EGIAUSTND	手动吻合器，在同时击发吻合钉并切割组织的过程中对组织进行压缩
HARMONIC ACE+7 超声刀剪	Ethicon	HARH36	弯头设计，具备能量闭合与分离功能，直径 5 mm，长度 36 cm
Hem-o-lok L 型夹	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	血管夹，适用尺寸范围 5–13 mm
Hem-o-lok ML 型夹	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	血管夹，适用尺寸范围 3–10 mm
Hem-o-Lok 聚合物结扎系统	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
Profocus 2202 Ultraview 800	BK Medical	N/A	术中超声成像