需要JoVE订阅才能观看此内容。 请登录或开始免费试用

方法文章

经腰大肌与大血管之间入路在L5-S1节段行斜外侧腰椎椎间融合术

1.5K 次观看

⸱

DOI：

10.3791/65684

⸱

2024年1月19日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

该方案介绍了一种OLIF L5-S1技术，为腰骶融合提供了一种更为可行的方法，其与OLIF L2-5共享相同的手术层面。这使得能够通过腰大肌与大血管之间的腹膜后斜向通路，从L2至S1进行可重复的多节段椎体间融合。

摘要

多年来，斜外侧椎间融合术（OLIF）技术在治疗腰椎L2-L5节段的多种脊柱疾病方面已获得广泛认可。然而，由于目前对OLIF在腰骶融合中的适用性仍存在显著担忧，脊柱外科领域尚未广泛接受将OLIF应用于L5-S1节段。本研究中，20例患者通过单一腹膜后斜向入路（位于腰大肌与大血管之间）在L5-S1节段采用OLIF技术实施椎间融合手术。手术通过在L5-S1椎间盘前外侧建立的手术窗口完成椎间盘切除及终板准备。为确保椎间融合 Cage 的稳定置入，采用了辅助的 Cage 置入路径。所有患者均随访至少12个月。术前下腰痛的视觉模拟评分（VAS）平均为6.3 ± 1.5，术后12个月显著降低至1.2 ± 0.8。下肢疼痛的VAS评分也从术前的5.6 ± 1.4显著下降至术后12个月的0.8 ± 0.3。此外，术前Oswestry功能障碍指数（ODI）由82.4% ± 16.2%改善至术后12个月的8.1% ± 2.0%。术后影像学评估证实，所有患者的腰骶交界结构重建均得到改善。末次随访时，所有病例均实现成功的骨性融合。基于上述结果，L5-S1节段采用OLIF技术进行融合是实现腰骶结构重建的一种可行方法。该手术的成功依赖于全面的术前规划和精确的术中操作技术。

引言

腰椎椎间融合术是治疗多种腰椎疾病的主要方法。目前最常开展的技术包括后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）。随着微创脊柱外科的发展，侧方腰椎椎间融合术（LLIF）应运而生，这是一种微创的经腰大肌入路腰椎手术方式。该入路又称微创侧方经腰大肌入路，具有出血量少、手术时间短、住院时间缩短以及术后疼痛减轻等优势。尽管如此，LLIF仍存在损伤腰丛神经结构的风险，这也是许多脊柱外科医生所关注的问题1。为应对这些挑战，斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）作为一种创新的腰椎重建技术逐渐兴起1,2,3,4。作为LLIF的替代方案，OLIF具有多项理论优势，包括避免对腰大肌的破坏、防止腰骶丛神经损伤，以及无需神经监测即可稳定地到达下腰椎节段3,4。近年来，OLIF已获得广泛认可，成为治疗L2-L5节段多种脊柱疾病的高效术式，涵盖退行性椎间盘病、腰椎骨关节病、脊椎滑脱、腰椎管狭窄以及脊柱侧凸等病理情况2,5,6,7。

随着外科技术和器械的不断进步，许多脊柱外科医生已尝试采用侧方腰椎椎间融合术（OLIF）进行L5-S1节段的椎间融合（OLIF L5-S1）2,6,7,8,9,10,11,12。理论上，在腰骶交界处应用OLIF技术可提供更大的融合面积，实现坚强的融合，重建前柱支撑，并同时完成间接减压和矢状面力线的矫正。然而，L5-S1椎间盘的腹膜后斜向通路在解剖结构上较为复杂，给脊柱外科医生带来了技术上的挑战，尤其是神经血管结构的走行以及髂嵴对操作通路的干扰等问题尤为突出2,9,11,12,13,14。尽管近期已有少量文献讨论OLIF L5-S1技术，但该术式在脊柱外科领域尚未像OLIF L2-L5那样获得广泛认可。科学界对于OLIF L5-S1在腰骶融合中的可行性仍存疑虑2,13,14，且既往研究中所采用的L5-S1 OLIF技术存在多种变异方法。

自2017年以来，侧方腰椎椎间融合术（OLIF）已成为我科实现腰骶融合的首选技术之一。髂血管与腰大肌之间潜在的解剖间隙使得在L5-S1节段实施OLIF手术成为可能。此外，已有专门设计的器械可用于腰骶交界处的OLIF手术，以避免髂嵴的阻碍。本研究通过详细的病例图示，阐述了所发展的L5-S1 OLIF技术。该方法通过单一的腹膜后斜向通道（位于腰大肌与大血管之间），为实现腰骶段的融合提供了一种可靠的技术路径。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

方案

本研究遵循浙江大学附属第一医院临床伦理委员会的指南进行。所有参与研究的患者均签署了书面知情同意书。OLIF L5-S1 技术适用于患有 L5-S1 节段多种脊柱疾病的患者，包括退行性椎间盘疾病、腰椎骨关节病、轻度腰椎滑脱以及脊柱侧弯。有外伤、肿瘤或感染病史的患者被排除在外。

1. 患者体位

  1. 所有患者均在全身麻醉及气管插管下进行手术。将患者置于透视可穿透的手术台上，取侧卧位，并在大转子和肩部进行固定（图1A，B）。
  2. 对于涉及L5-S1节段的多节段脊柱重建，采用左侧入路以尽量降低大血管损伤的风险。对于脊柱侧弯凸向左侧或既往有左侧腹部手术史的患者，则考虑采用右侧入路。

2. 在腰大肌与大血管之间接近L5-S1椎间盘

  1. 使用透视成像获取腰椎的准确侧位图像。在皮肤上标记髂前上棘（ASIS）和L5-S1椎间盘的位置。在ASIS前方约2 cm处，朝向L5-S1椎间盘中点标志做一条4 cm长的斜行前外侧切口（图1B）。
  2. 切开皮肤后，使用血管钳沿腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的肌纤维方向进行分离（图1C）。钝性分离以进入腹膜后间隙，暴露腹膜后脂肪、腹膜和输尿管。使用扁桃体海绵将组织和器官向前推移。
  3. 沿腰大肌前缘继续扩大腹膜后分离范围，直至显露髂血管。
  4. 使用手持牵开器将左侧髂总动脉轻轻向前牵开，以暴露L5-S1椎间盘的入路，同时以左侧髂总静脉作为解剖引导。使用吸引装置清除该区域的脂肪结缔组织。此精细分离可在L5-S1椎间盘的前外侧形成一个宽度约1.8 cm的手术操作窗（图1D）。
  5. 若在L5-S1椎间盘入路处遇到髂腰静脉，应予以保留，除非其妨碍手术视野。如确有阻碍，可在椎间盘切除术前使用双极电凝或夹闭方法处理该静脉。

3. 暴露L5-S1椎间盘手术视野

  1. 通过透视确认L5-S1节段（图1E）后，使用带手柄牵开器和克氏针维持适当的术野暴露，避免使用扩张牵开器。
  2. 将带手柄牵开器置于髂血管外侧，进行轻柔牵拉。将克氏针插入L5和S1椎体，尽量减少腰大肌的牵拉，并使髂腰静脉位于手术窗口之外。克氏针应靠近终板放置，同时尽量降低神经血管损伤风险。

4. 椎间盘切除术与融合器植入

  1. 在手术区域内进行椎间盘切除术和终板准备。使用垂体咬骨钳进行椎间盘切除术，随后使用加长角度刮匙准备终板，具体操作如 Kim 等人先前所述8。使用不同尺寸的融合器进行依次试模，以实现椎间隙撑开及对侧纤维环松解（图 1F-H）。
  2. 根据术前规划及术中试模结果选择合适尺寸的融合器后，将取自髂嵴的骨移植物和骨髓填充入融合器内。
  3. 在 L5-S1 节段，由于髂嵴位置较高，传统融合器植入方式面临困难。应采用辅助植入技术以克服此解剖障碍（图 2A-F）。
  4. 将融合器斜向植入，直至约 75% 的融合器进入椎间隙。使用较短的植入器轻敲融合器的前内侧角，使其能够垂直旋转并进一步植入（图 2D-F）。
  5. 在融合器植入过程中，须严格采用放射影像学的正位和侧位透视监控，直至术中确认达到最佳位置。使用小型牵开器保护髂血管。

5. 椎弓根螺钉固定

  1. 在俯卧位下使用椎弓根螺钉进行后路固定。术前通过透视确定椎弓根进钉点。选择横突、上关节突和椎板的交汇点作为椎弓根的进钉点。
  2. 使用手术刀行纵行正中皮肤切口，随后识别多裂肌与最长肌之间的解剖间隙，以暴露椎弓根螺钉进钉点。插入椎弓根螺钉，并通过透视确认螺钉位置。椎弓根螺钉应位于椎弓根内。
  3. 使用连续缝合关闭筋膜，使用皮内缝线关闭皮肤。

6. 术后阶段

  1. 术后第1天拔除切口引流管。使用非甾体抗炎药、阿片类镇痛药和肌肉松弛剂进行术后镇痛。
  2. 术后2至3天早期拍摄腰椎X线片，以确认融合器和椎弓根固定的位置。
  3. 允许患者在腰部保护下下地活动。大多数患者在术后4至5天内出院。

7. 放射学与临床评估

  1. 术前、术后即刻以及术后3-6个月、9-12个月和末次随访时获取X线片。术后9个月、12个月及末次随访时行CT扫描以评估骨性融合。通过连续的小梁骨跨越形成骨连接、且椎体终板与融合器之间无间隙来判定融合状态。
  2. 采用视觉模拟评分法评估下腰痛。术前、术后1个月及12个月记录Oswestry功能障碍指数。记录围手术期数据及并发症。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

结果

临床结果
共有20例患者通过腰大肌与大血管之间的腹膜后斜行通路接受了L5-S1节段的侧方腰椎椎间融合术（OLIF）。研究人群以女性为主（n=12，60%），平均年龄为55.4 ± 6.8岁。接受L5-S1 OLIF手术的患者诊断包括峡部裂性腰椎滑脱症（n=10）、退行性椎间盘疾病（n=6）和退行性腰椎滑脱症（n=4）。手术包括单节段（n=16）和双节段（n=4）操作，涉及L4-L5（n=4）和L5-S1（n=20）节段。平均失血量为133.4 ± 48.5 mL，平均手术时间为153.6 ± 38.3 min。根据术前轴位MRI图像，左髂总静脉（LCIV）根据其移位难度分为三种类型：I型——无需移位；LCIV在L5-S1椎间盘左侧长度的三分之二以上走行于外侧；II型——易于移位；LCIV遮挡L5-S1椎间隙，但在LCIV下方存在血管周围脂肪组织；III型——可能难以移位；LCIV下方无血管周围脂肪组织。在本组病例中，LCIV分型为I型（n=3）、II型（n=14）和III型（n=3）。对于2例LCIV为III型的患者，在暴露过程中除髂腰静脉撕裂外，未观察到其他围手术期并发症。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

讨论

近期发表的大量研究证据表明，侧腰椎间融合术（OLIF）治疗腰椎退行性疾病具有技术优势和良好的临床效果，尤其适用于L2-5节段2,5,6,7。尽管已认识到这些优势，目前仍不断尝试将OLIF技术扩展应用于腰骶交界区域。然而，在L5-S1节段实施OLIF的手术技术策略在脊柱外科领域仍存在争议2,13,14,19,20。

基于腰椎前路椎间融合术的经验，一些研究者建议，OLIF L5-S1 手术应通过位于髂血管分叉下...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

本研究由浙江省自然科学基金（资助号：2022RC136，2022KY1455）和阿里巴巴青年工作室项目（资助号：ZJU-032）资助。资助机构在研究设计、数据收集、分析和解释以及稿件撰写过程中均未发挥作用。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
透视系统Allengers
手持牵开器gSourcegS 36.9362
克氏针Sklar surgical instrumentsSKU 40-1535
OLIF 椎间融合器 Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
椎弓根螺钉 北京富乐科技开发有限公司 中国
扁桃体海绵teleflexMC-008133
血管钳

参考文献

  1. Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
  2. Silvestre, C., Mac-Thiong, J. M., Hilmi, R., Roussouly, P. Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion: Oblique lumbar interbody fusion in 179 patients. Asian Spine J. 6 (2), 89-97 (2012).
  3. Phan, K., Maharaj, M., Assem, Y., Mobbs, R. J. Review of early clinical results and complications associated with oblique lumbar interbody fusion (OLIF). J Clin Neurosci. 31, 23-29 (2016).
  4. Hah, R., Kang, H. P. Lateral and oblique lumbar interbody fusion-current concepts and a review of recent literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 12 (3), 305-310 (2019).
  5. Fujibayashi, S., et al. Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine. 40 (3), E175-E182 (2015).
  6. Molloy, S., et al. A new extensile anterolateral retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1: a prospective series with clinical outcomes. Spine J. 16 (6), 786-791 (2016).
  7. Kim, K. T., Jo, D. J., Lee, S. H., Seo, E. M. Oblique retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1 in adult spinal deformity. Neurosurg Rev. 41 (1), 355-363 (2018).
  8. Kim, J. S., Sharma, S. B. How I do it? Oblique lumbar interbody fusion at L5S1(OLIF51). Acta Neurochir. 161 (6), 1079-1083 (2019).
  9. Zairi, F., et al. Mini-open oblique lumbar interbody fusion (OLIF) approach for multi-level discectomy and fusion involving L5-S1: Preliminary experience. Orthop Traumatol Surg Res. 103 (2), 295-299 (2017).
  10. Pham, M. H., Jakoi, A. M., Hsieh, P. C. Minimally invasive L5-S1 oblique lumbar interbody fusion with anterior plate. Neurosurg Focus. 41 (Video Suppl 1), 1(2016).
  11. Kanno, K., et al. Miniopen oblique lateral L5-s1 interbody fusion: a report of 2 cases. Case Rep Orthop. 2014, 603531(2014).
  12. Chung, N. S., Jeon, C. H., Lee, H. D. Use of an alternative surgical corridor in oblique lateral interbody fusion at the L5-S1 segment: A technical report. Clin Spine Surg. 31 (7), 293-296 (2018).
  13. Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: an anatomic study. J Neurosurg Spine. 21 (5), 785-793 (2014).
  14. Wang, K., et al. The anatomic characteristics of the retroperitoneal oblique corridor to the L1-S1 intervertebral disc spaces. Spine. 44 (12), E697-E706 (2019).
  15. Chung, N. S., Jeon, C. H., Lee, H. D., Kweon, H. J. Preoperative evaluation of left common iliac vein in oblique lateral interbody fusion at L5-S1. Eur Spine J. 26 (11), 2797-2803 (2017).
  16. Eid, S., et al. Superior hypogastric plexus and its surgical implications during spine surgery: A review. World Neurosurg. 120, 163-167 (2018).
  17. Tribus, C. B., Belanger, T. The vascular anatomy anterior to the L5-S1 disk space. Spine. 26 (11), 1205-1208 (2001).
  18. Fantini, G. A., Pappou, I. P., Girardi, F. P., Sandhu, H. S., Cammisa, F. P. Jr Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors, and management. Spine. 32 (24), 2751-2758 (2007).
  19. Orita, S., et al. Technical and conceptual review on the L5-S1 oblique lateral interbody fusion surgery (OLIF51). Spine Surg Relat Res. 5 (1), 1-9 (2020).
  20. Berry, C. A., Thawrani, D. P., Makhoul, F. R. Inclusion of L5-S1 in oblique lumbar interbody fusion-techniques and early complications-a single center experience. Spine J. 21 (3), 418-429 (2020).

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

重印与许可

标签

L5-S1 融合OLIF 技术腹膜后入路腰骶部重建椎间融合 Cage终板准备视觉模拟评分

本文已发表

视频即将推出

联系我们
向图书馆推荐

隐私政策

使用条款

政策

版权所有 © 2026 MyJoVE Corporation。保留所有权利。