经腰大肌与大血管之间入路在L5-S1节段行斜外侧腰椎椎间融合术

摘要

该方案介绍了一种OLIF L5-S1技术，为腰骶融合提供了一种更为可行的方法，其与OLIF L2-5共享相同的手术层面。这使得能够通过腰大肌与大血管之间的腹膜后斜向通路，从L2至S1进行可重复的多节段椎体间融合。

摘要

多年来，斜外侧椎间融合术（OLIF）技术在治疗腰椎L2-L5节段的多种脊柱疾病方面已获得广泛认可。然而，由于目前对OLIF在腰骶融合中的适用性仍存在显著担忧，脊柱外科领域尚未广泛接受将OLIF应用于L5-S1节段。本研究中，20例患者通过单一腹膜后斜向入路（位于腰大肌与大血管之间）在L5-S1节段采用OLIF技术实施椎间融合手术。手术通过在L5-S1椎间盘前外侧建立的手术窗口完成椎间盘切除及终板准备。为确保椎间融合 Cage 的稳定置入，采用了辅助的 Cage 置入路径。所有患者均随访至少12个月。术前下腰痛的视觉模拟评分（VAS）平均为6.3 ± 1.5，术后12个月显著降低至1.2 ± 0.8。下肢疼痛的VAS评分也从术前的5.6 ± 1.4显著下降至术后12个月的0.8 ± 0.3。此外，术前Oswestry功能障碍指数（ODI）由82.4% ± 16.2%改善至术后12个月的8.1% ± 2.0%。术后影像学评估证实，所有患者的腰骶交界结构重建均得到改善。末次随访时，所有病例均实现成功的骨性融合。基于上述结果，L5-S1节段采用OLIF技术进行融合是实现腰骶结构重建的一种可行方法。该手术的成功依赖于全面的术前规划和精确的术中操作技术。

引言

腰椎椎间融合术是治疗多种腰椎疾病的主要方法。目前最常开展的技术包括后路腰椎椎间融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）。随着微创脊柱外科的发展，侧方腰椎椎间融合术（LLIF）应运而生，这是一种微创的经腰大肌入路腰椎手术方式。该入路又称微创侧方经腰大肌入路，具有出血量少、手术时间短、住院时间缩短以及术后疼痛减轻等优势。尽管如此，LLIF仍存在损伤腰丛神经结构的风险，这也是许多脊柱外科医生所关注的问题¹。为应对这些挑战，斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）作为一种创新的腰椎重建技术逐渐兴起^1,2,3,4。作为LLIF的替代方案，OLIF具有多项理论优势，包括避免对腰大肌的破坏、防止腰骶丛神经损伤，以及无需神经监测即可稳定地到达下腰椎节段^3,4。近年来，OLIF已获得广泛认可，成为治疗L2-L5节段多种脊柱疾病的高效术式，涵盖退行性椎间盘病、腰椎骨关节病、脊椎滑脱、腰椎管狭窄以及脊柱侧凸等病理情况^2,5

方案

本研究遵循浙江大学附属第一医院临床伦理委员会的指南进行。所有参与研究的患者均签署了书面知情同意书。OLIF L5-S1 技术适用于患有 L5-S1 节段多种脊柱疾病的患者，包括退行性椎间盘疾病、腰椎骨关节病、轻度腰椎滑脱以及脊柱侧弯。有外伤、肿瘤或感染病史的患者被排除在外。

1. 患者体位

1. 所有患者均在全身麻醉及气管插管下进行手术。将患者置于透视可穿透的手术台上，取侧卧位，并在大转子和肩部进行固定（图1A，B）。
2. 对于涉及L5-S1节段的多节段脊柱重建，采用左侧入路以尽量降低大血管损伤的风险。对于脊柱侧弯凸向左侧或既往有左侧腹部手术史的患者，则考虑采用右侧入路。

2. 在腰大肌与大血管之间接近L5-S1椎间盘

1. 使用透视成像获取腰椎的准确侧位图像。在皮肤上标记髂前上棘（ASIS）和L5-S1椎间盘的位置。在ASIS前方约2 cm处，朝向L5-S1椎间盘中点标志做一条4 cm长的斜行前外侧切口（图1B）。
2. 切开皮肤后，使用血管钳沿腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的肌纤维方向进行分离（

结果

临床结果
共有20例患者通过腰大肌与大血管之间的腹膜后斜行通路接受了L5-S1节段的侧方腰椎椎间融合术（OLIF）。研究人群以女性为主（n=12，60%），平均年龄为55.4 ± 6.8岁。接受L5-S1 OLIF手术的患者诊断包括峡部裂性腰椎滑脱症（n=10）、退行性椎间盘疾病（n=6）和退行性腰椎滑脱症（n=4）。手术包括单节段（n=16）和双节段（n=4）操作，涉及L4-L5（n=4）和L5-S1（n=20）节段。平均失血量为133.4 ± 48.5 mL，平均手术时间为153.6 ± 38.3 min。根据术前轴位MRI图像，左髂总静脉（LCIV）根据其移位难度分为三种类型：I型——无需移位；LCIV在L5-S1椎间盘左侧长度的三分之二以上走行于外侧；II型——易于移位；LCIV遮挡L5-S1椎间隙，但在LCIV下方存在血管周围脂肪组织；III型——可能难以移位；LCIV下方无血管周围脂肪组织。在本组病例中，LCIV分型为I型（n=3）、II型（n=14）和III型（n=3）。对于2例LCIV为III型的患者，在暴露过程中除髂腰静脉撕裂外，未观察到其他围手术期并发症。

讨论

近期发表的大量研究证据表明，侧腰椎间融合术（OLIF）治疗腰椎退行性疾病具有技术优势和良好的临床效果，尤其适用于L2-5节段^2,5,6,7。尽管已认识到这些优势，目前仍不断尝试将OLIF技术扩展应用于腰骶交界区域。然而，在L5-S1节段实施OLIF的手术技术策略在脊柱外科领域仍存在争议^{2,13,14,19,20}。

基于腰椎前路椎间融合术的经验，一些研究者建议，OLIF L5-S1 手术应通过位于髂血管分叉下.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
透视系统	Allengers
手持牵开器	gSource	gS 36.9362
克氏针	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF 椎间融合器	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
椎弓根螺钉	北京富乐科技开发有限公司 中国
扁桃体海绵	teleflex	MC-008133
血管钳