高位结扎联合术中聚多卡醇栓塞治疗精索静脉曲张

摘要

为了降低精索静脉曲张结扎术后的复发率，我们将精索静脉高位结扎术与术中栓塞相结合。术中从精索静脉注入聚多卡醇，以栓塞精索静脉的分支及侧支静脉。这是一种治疗精索静脉曲张的替代性手术方法。

摘要

精索静脉曲张是指精索静脉丛的静脉扩张，在普通男性人群中相对常见。精索静脉在阴囊段具有多个分支，穿过腹股沟内环后逐渐汇合成1-2条主干。成功的精索静脉结扎术的关键在于结扎所有精索静脉的同时，保护睾丸动脉和精索淋巴管免受损伤。在传统的高位结扎术中，一些细小静脉（包括精索静脉的分支和侧支静脉）容易被遗漏，这被认为是术后复发的主要原因之一。尽管显微外科手术能有效降低术中遗漏精索静脉分支的风险，但仍存在手术时间较长、学习曲线陡峭等缺点。更重要的是，由于需要专用设备，该技术在基层医院难以推广。因此，本研究尝试改进传统高位结扎术，以降低术后复发率。本方案结合了传统高位结扎与术中栓塞技术，以封闭精索静脉的分支及侧支静脉。在游离精索静脉后，我们在直视下快速将泡沫硬化剂注入内精索静脉，随后结扎所有可见静脉。泡沫硬化剂通过曲张静脉作用于血管内皮，抑制内皮细胞生长，促进血栓和纤维化形成，最终产生永久性纤维条索，完全闭塞静脉腔。结果显示，与传统高位结扎术相比，该方法在降低术后复发率方面效果更为满意。由于该方案操作简便且在降低复发率方面效果更优，可作为治疗精索静脉曲张的一种替代手术方法，尤其适用于基层医院。

引言

精索静脉曲张在普通男性人群中的发病率为15%-20%，在不育人群中则为35%-40%，是导致不育的主要原因之一^1,2,3。此外，精索静脉曲张还可引起疼痛不适以及雄激素水平下降⁴。近几十年来，多种外科手术方法被持续应用于精索静脉曲张的治疗，包括高位结扎术、腹股沟途径和腹股沟下显微精索静脉结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术以及介入栓塞术⁵。精索静脉高位腹膜后结扎术是治疗精索静脉曲张的传统手术方式⁶。该方法也是治疗精索静脉曲张最简单的外科术式，易于在任何医疗中心开展。然而，该术式容易遗漏分支静脉的结扎，从而导致术后复发。腹腔镜精索静脉结扎术则可能损伤腹腔内器官，且动脉损伤风险较高，同时需要专用设备。已有研究表明，与其他手术方式相比，显微精索静脉结扎术在改善精液质量和降低术后复发率方面效果更优。因此，显微精索静脉结扎术已被视为治疗精索静脉曲张的金标准外科疗法。然而，该技术也存在若干不足之处，例如手术时间较长、学习曲线陡峭。更重要的是，该技术依赖专用设备，在基层医院难以推广应用。

我们提出了一种新的手术方法，该方法不受设备限制，因此可在任何医疗中心开展。我们还预期该方法在降低术后复发率方面具有更优的效果。在传统高位结扎术的基础上，我们在术中同时实施了高位结扎联合栓塞治疗。手术过程中，在直视下从精索内静脉注入栓塞剂，以栓塞精索静脉的分支，旨在弥补可能遗漏结扎的风险。该方法可尽可能完全地闭塞静脉，从而降低术后复发率。由于该术式源于传统的精索静脉高位结扎术，无需特殊设备，任何外科医生均可操作，适用于大多数医疗中心开展。

高位结扎联合术中栓塞术（HLIE）的学习曲线较短，可实现精索静脉的完全闭塞。该技术经中山大学第一附属医院于2013年1月10日审查批准后，我们开始应用HLIE，并将其疗效与传统高位结扎术进行比较评估。

方案

本方案中的所有操作均经中山大学第一附属医院审核并批准。

1. 患者准备

1. 采用以下纳入标准：男性；体格检查和超声检查均发现精索静脉曲张；存在不育、精液异常或药物无法缓解的疼痛。
2. 采用以下排除标准：其他已知的男性不育病因，如隐睾症、癌症、阴囊或生殖道手术史、性腺功能减退症以及无精子症。
3. 进行睾丸和精索的触诊及超声检查，以确定精索静脉曲张的分类。让患者取站立位，观察阴囊皮肤是否有扩张、成团的静脉丛。
4. 检查患者精索，确认在自主呼吸及行瓦尔萨尔瓦动作（深吸气后紧闭声门并用力呼气以增加腹压）时精索静脉是否扩张。进行超声检查以评估精索静脉的直径。
5. 向患者说明手术的益处和风险，包括大量出血及输血、睾丸萎缩、复发、阴囊水肿、鞘膜积液和术后感染等，并取得书面知情同意书。
6. 在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术，患者取仰卧位。

2. 预先进行HLIE准备

1. 手术期间由麻醉科医师密切监测患者的生命体征。
2. 使用碘伏对大腿、会阴和腹部皮肤进行两次消毒。用手术刀做一条长约2-3 cm的纵行切口。按照标准技术在腹股沟内环上方2 cm处建立切口。

3. 高位结扎和术中栓塞（HLIE）

1. 切开皮下组织后，剪开腹外斜肌腱膜约3 cm，钝性分离其下方的肌肉和横筋膜，以暴露腹膜及腹膜后脂肪组织。
2. 使用拉钩将肌肉和腹膜牵开，以获得清晰术野。精索位于腹膜后方，介于腹膜与腹膜后脂肪组织之间。用拉钩将脂肪组织牵开，找到紧邻腹膜的精索，然后用镊子钝性分离精索周围结缔组织。
3. 用手握住同侧阴囊，牵拉睾丸以确认精索静脉。挤压睾丸以促进静脉回流，有助于术中使用聚多卡醇进行栓塞。用剪刀剪开精索筋膜以暴露精索静脉，再用镊子钝性分离精索静脉。
   注意：在手术分离精索静脉过程中，应避免损伤伴行动脉和淋巴管。
4. 准备用于栓塞的血管硬化剂：使用两个10 mL无菌注射器，将5 mL聚多卡醇与5 mL空气混合，反复操作直至形成10 mL聚多卡醇泡沫硬化剂混合物，用于栓塞。
5. 用手术刀在精索静脉上做一长约0.2–0.3 cm的纵行切口。将一支0.8 cm长的无菌注射器针头插入精索静脉内。
6. 通过针头迅速将10 mL聚多卡醇泡沫硬化剂混合物注入精索静脉远端。
7. 拔出针头，在静脉切口近端和远端约0.5 cm处，使用3-0不可吸收缝线对精索静脉进行双重结扎。
8. 最后检查各部位是否存在出血，包括精索、腹膜后脂肪组织及肌肉。如有出血，应小心使用电凝止血。使用3-0可吸收缝线缝合腹部切口。

4. 术后管理

1. 仔细记录术中及术后参数，包括根据超声检查结果得出的精索静脉直径、手术时间（从切口开始至缝合结束）、以及出血量（通过负压引流计算）。
2. 术后对患者进行1个月、3个月、6个月和1年的随访。进行睾丸检查和超声检查、疼痛评分（采用视觉模拟量表（VAS）疼痛评分评估精索静脉曲张患者术前及术后的疼痛程度；图1）、精液分析，并记录患者是否成功使配偶受孕，以及是否出现阴囊水肿、精索静脉曲张复发或睾丸萎缩等情况。
3. 评估治疗效果，包括精液参数和疼痛评分、复发率、HLIE并发症发生率，并使用SPSS软件进行统计分析，以p < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

2013年至2019年期间，对53例患者实施了HLIE（图2），对81例患者实施了传统HL手术。两组患者的平均年龄分别为31.29岁（范围为15至65岁）和29岁（范围为15至64岁）。本研究样本中，共有79.1%（n=106）的患者因左侧精索静脉曲张接受治疗。最常见的临床分级为II级和III级（II级：阴囊表面看不到静脉团，但触诊可发现精索静脉曲张；III级：阴囊表面可见静脉团；表1）。

本研究共纳入9例患者。随访期间，HLIE组有2例患者、HL组有7例患者出现临床复发。接受HLIE治疗的患者术后复发率为3.77%，阴囊水肿发生率为18.87%；而接受HL治疗的患者复发率和阴囊水肿发生率分别为8.64%和7.41%。HLIE组的复发率低于HL组，但两组间的复发率差异无统计学显著性，可能与样本量有关。HLIE组和HL组的疼痛缓解总体有效率分别为82.35%和68.75%，中位随访时间为18个月。大多数患者术后疼痛症状显著改善，表明HLIE在缓解精索静脉曲张相关疼痛方面具有满意效果。共有53...

讨论

本方案介绍了一种结合传统高位结扎与术中栓塞的新手术方法，用于精索静脉曲张的治疗，通过充分闭合精索内静脉分支。我们期望通过该方法减少小分支漏结扎的可能性，从而降低术后复发率。随访结果显示，该方法可在短期内降低术后复发率，并改善阴囊表面静脉曲张的外观。具体操作步骤如下：患者取仰卧位，在腹股沟内环上方约2-3 cm处做皮肤切口。切开皮下组织后，切开腹外斜肌腱膜，钝性分离肌肉，切开该区域下方的横筋膜。用拉钩将肌肉和腹膜牵开，以显露精索静脉。分离出精索静脉后，将一根0.8 cm的无菌注射针头插入精索静脉内约1.5-2.0 cm。使用两个10 mL无菌注射器，将5 mL聚多卡醇与5 mL空气混合，迅速通过插入精索静脉的针头将10 mL聚多卡醇泡沫硬化剂混合物注入精索静脉远端。随后，在静脉切口近端和远端约0.5 cm处进行双重结扎。彻底止血后，缝合腹部切口。在本方案中，初始步骤与传统高位结扎基本相同。不同之处在于，我们在术中向精索内静脉注入血管硬化剂，以栓塞术中可能遗漏的精索内静脉分支及侧支静脉，从而避免术后复发。经改进后，整体操作步骤相对简便、高效，易于推广。更重要的是，只要能够实施精索静脉结扎术，该技术即无任何应用限制。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 可吸收缝合线材料	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
3-0 不可吸收缝合线	Johnson & Johnson	20202020196
电凝电切设备	Shinva	20183010484
镊子	Shinva	20140168
碘伏	ADF Hi-tec Disinfectants Co., Ltd.	2019029215
聚多卡醇	山西天宇制药有限公司	H20080445
拉钩	Shinva	20150218
注射器	Medicom	20153140848