使用聚多卡醇的高位结扎和术中栓塞相结合治疗精索静脉曲张

Summary

为了降低精索静脉曲张切除术的术后复发率，我们将精索静脉曲张的高位结扎与术中栓塞相结合。我们在手术过程中从精索静脉注射聚多卡醇，以栓塞精索静脉和侧支静脉的分支。这是治疗精索静脉曲张的另一种手术方法。

Abstract

精索静脉曲张是 pampiniform 神经丛内的扩张静脉，在一般男性人群中相对常见。精索静脉在阴囊段有许多分支，然后穿过腹股沟内环后逐渐合并成 1-2 个干。精索静脉曲张切除术成功的关键是结扎所有静脉，同时保护睾丸动脉和精索淋巴管免受损伤。在常规精索静脉高位结扎术中，小静脉，包括精索静脉和侧支静脉的分支，很容易错过结扎，这被认为是术后复发的主要原因。虽然显微手术有效降低了手术过程中精索静脉漏接的风险，但它有几个缺点，例如手术时间长和陡峭的学习曲线。更重要的是，由于需要专门的设备，这种技术很难在初级医院进行。因此，这里尝试修改传统的高位结扎术，以降低术后复发率。这里的方案将传统的高位结扎与术中栓塞相结合，以封闭精索静脉和侧支静脉的分支。分离精杆静脉后，在直接观察下将泡沫硬化剂快速注射到精索内静脉中，然后结扎所有静脉。通过静脉曲张的泡沫硬化剂阻碍内皮细胞生长，促进血栓和纤维化的生长，并最终形成永久填充静脉的纤维条纹。结果显示，与传统的高位结扎术相比，降低术后复发率的效果更令人满意。由于该方案执行简单，并且在降低复发率方面效果更好，因此这可以成为治疗精索静脉曲张的替代手术方法，尤其是在初级医院。

Introduction

精索静脉曲张在一般男性人群中的发病率约为 15%-20%，在不育人群中的发病率约为 35%-40%，是导致不育的主要原因之一 ^1,2,3。此外，精索静脉曲张会引起疼痛和不适以及雄激素水平下降⁴。近几十年来，不同的外科手术一直用于治疗精索静脉曲张，包括精索静脉曲张高位结扎术、腹股沟和舌下微量精索静脉切除术、腹腔镜精索静脉结扎术和介入栓塞术⁵。精索静脉高位腹膜后结扎术是用于治疗精索静脉曲张的传统外科手术⁶。此外，它是精索静脉曲张手术治疗最简单的外科手术，并且易于在任何中心进行。然而，这种方法很容易错过结扎分支静脉，从而导致术后复发。腹腔镜精杆结扎术可能会损害腹部器官。此外，动脉损伤的风险和对专用设备的要求很高。已经证明，微量精索静脉曲张切除术在提高精液质量和降低术后复发率方面比其他外科手术产生更好的效果。因此，微精索静脉曲张切除术被认为是精索静脉曲张手术治疗的黄金标准。但是，这种技术有几个缺点，例如作时间长和陡峭的学习曲线。更重要的是，对专业设备的要求和在初级医院实施该技术的难度。

我们提出了一种不受设备限制的新外科手术，因此可以应用于任何中心。我们还希望该手术能更好地降低术后复发率。在传统高位结扎术的基础上，我们在高位结扎的同时应用了术中栓塞。我们在手术过程中在直接观察下从精索内静脉注射栓塞剂，以栓塞精索静脉的分支，旨在掩盖漏接的可能性。该程序可以尽可能完全阻塞静脉并降低术后复发率。由于该手术源自传统的精索静脉高位结扎术，因此设备没有限制，任何外科医生都可以轻松进行，并且可以在大多数中心进行。

高位结扎联合术中栓塞 （HLIE） 的学习曲线较短，可导致精索静脉完全闭塞。2013 年 1 月 10 日，经中山大学附属第一医院审评批准后，我们开始应用 HLIE，并评估其与传统高位结扎术相比的结果。

Protocol

以下方案中的所有程序均由中山大学第一附属医院审查和批准。

1. 患者准备

1. 应用以下纳入标准：男性;体格检查和超声检查期间的精索静脉曲张;不孕症或精液异常或药物无法缓解的疼痛。
2. 应用以下排除标准：男性不育症的其他已知原因，例如隐睾症、癌症、阴囊和生殖道手术、性腺功能减退症和无精子症。
3. 进行睾丸和精索触诊和超声检查，以确定精索静脉曲张的分类。将患者置于站立位，确认阴囊皮肤上是否有扩张和聚集的静脉丛。
4. 检查患者的精索，确认自主呼吸和 Valsalva 运动时精索静脉是否扩张（深吸气后，紧紧闭合声门，然后用力呼气以增加腹压）。进行超声检查以评估精索静脉的直径。
5. 告知患者手术的益处和风险，包括出血过多和输血、睾丸萎缩、复发、阴囊水肿、鞘膜积液和术后感染，然后获得书面同意。
6. 在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行手术，患者处于仰卧位。

2. HLIE 前准备

1. 手术期间，麻醉师会仔细监测患者的生命体征。
2. 用碘伏对大腿、会阴和腹部的皮肤消毒 2 次。用手术刀做一个长约 2-3 厘米的纵向切口。通过标准技术建立切口：腹股沟内环上方 2 厘米。

3. 高位结扎术中栓塞术 （HLIE）

1. 切开皮下组织后，切开腹外斜肌腱膜约 3 cm，钝分离下方的肌肉和横筋膜，露出腹膜和腹膜后脂肪组织。
2. 使用牵开器将肌肉和腹膜拉到一边，以获得清晰的视野。精索位于腹膜后面，位于腹膜和腹膜后脂肪组织之间。使用牵开器将脂肪组织拉到一边，找到靠近腹膜的精索，然后用镊子将精索与周围的结缔组织钝性分离。
3. 用手抓住同侧阴囊并拉动睾丸以确认。挤压睾丸以促进静脉引流，这将有利于术中用聚多卡醇栓塞。用剪刀剪断精筋膜，露出精索静脉，然后用镊子钝性分离精索静脉。
   注意：在精杆手术解剖过程中，应避免对伴随的动脉和淋巴管造成任何伤害。
4. 准备用于栓塞的血管硬化剂：使用两个 10 mL 无菌注射器混合 5 mL 聚多卡醇和 5 mL 空气。这样做直到获得 10 mL 聚多卡醇泡沫硬化剂混合物;用于栓塞。
5. 用手术刀在上做一个大约 0.2-0.3 厘米的纵向切口。将 0.8 cm 无菌注射器针头插入精索静脉。
6. 通过针头将 10 mL 聚多卡醇泡沫硬化剂混合物快速注射到精索静脉的远端段。
7. 取下针头，在静脉切口近端和远端约 0.5 cm 的部位用 3-0 不可吸收缝合线双连接精索静脉。
8. 最后，检查任何一点是否有出血，包括精索、腹膜后脂肪组织和肌肉。如果是，请小心地用电凝电切片机止血。用 3-0 可吸收缝合材料缝合腹部切口。

4. 术后管理

1. 仔细记录术中和术后参数，包括根据超声检查结果的静脉直径、手术时间（从切口开始到缝合结束）和失血量（通过真空引流计算）。
2. 在手术后 1 个月、 3 个月、 6 个月和 1 年对患者进行随访。进行睾丸检查和超声检查，疼痛评分（视觉模拟量表 （VAS） 疼痛评分，以评估精索静脉曲张患者手术前后的疼痛; 图 1）、精液分析，以及患者是否实现了受孕或经历了阴囊水肿、精索静脉曲张复发或睾丸萎缩。
3. 评估治疗效果，包括精液参数和疼痛评分、复发率和 HLIE 并发症的概率，并使用 SPSS 软件进行统计分析，以 p < 0.05 为统计学意义。

Results

2013 年至 2019 年对 53 例患者进行了 HLIE（图 2），对 81 例患者进行了传统 HLI。两组的平均年龄分别为 31.29 岁 （范围 15 至 65） 和 29 岁 （范围 15 至 64）。在该样本中，共有 79.1% （n=106） 的患者接受了左侧精索静脉曲张治疗。临床最常见的分级为 II 级和 III 级 （II 级：阴囊表面看不到静脉簇，但触诊静脉为静脉曲张;III 级：阴囊表面可见静脉簇; 表 1）。

此处介绍了 9 例患者的数据。HLIE 组有 2 例患者，HL 组有 7 例患者在随访期间出现临床复发。HLIE 治疗的患者术后复发率为 3.77%，阴囊水肿发生率为 18.87%。HL 治疗患者阴囊水肿的复发率和 7.41% 分别为 8.64% 和 7.41%。HLIE 的复发率低于 HL;然而，我们没有发现两组之间的复发率存在显著差异，这可能与样本量有关。HLIE 组缓解疼痛的总成功率为 82.35%，HL 组为 68.75%，中位随访时间为 18 个月。...

Discussion

该方案提出了一种新的精索静脉曲张手术方法，该方法将传统的高位结扎与术中栓塞相结合，以充分密封精索内静脉分支。我们期望通过这种方法减少小分支缺失连接的可能性，以降低术后复发率。随访结果表明，该方法可在短期内降低术后复发率，改善阴囊静脉曲张的外观。具体作步骤说明如下。患者被置于仰卧位。在腹股沟内环上方约 2-3 cm 处做一个皮肤切口。切开皮下组织后，切开腹外斜肌腱膜，用钝性解剖分离肌肉，切开该区域下方的横筋膜。然后，肌肉和腹膜被牵开器拉到一边，以定位精索静脉。分离精索静脉后，将 0.8 cm 无菌注射器针头插入精索静脉约 1.5-2.0 cm。使用两个 10 mL 无菌注射器混合 5 mL 聚多卡醇和 5 mL 空气。通过插入精索静脉的针头将 10 mL 聚多卡醇泡沫硬化剂混合物快速注射到精索静脉的下段。然后，对静脉切口近端和远端约 0.5 cm 的部位进行双结扎。小心止血后，缝合腹部切口。在我们的实验步骤中，初始步骤与传统的高位连接大致相同。不同的是，我们在手术过程中将血管硬化剂注射到精索内静脉中，以栓塞精索内静脉分支和侧支静脉，这些分支和侧支静脉在手术过程中可能会缺失...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0可吸收缝合材料	强生公司约翰逊-埃蒂康	20203021529
3-0 不可吸收缝合线	强生公司约翰生	20202020196
电凝电切片机	辛瓦	20183010484
钳子	辛瓦	20140168
碘 伏	ADF Hi-tec 消毒剂有限公司	2019029215
聚多卡醇	山西天宇药业有限公司	H20080445
伸缩	辛瓦	20150218
注射器	麦迪康	20153140848