成人胃部即时超声检查：图像获取与解读

摘要

本方案介绍了胃部超声成像中的两种图像采集方法，并提供了如何解读这些信息以辅助临床决策的建议。

摘要

在过去的二十年中，诊断性床旁超声（POCUS）已发展成为一种快速、无创的床边工具，可用于评估与胃内容物相关的临床问题。一个日益受到关注的问题涉及即将接受镇静和/或气管插管的患者：其胃内容物发生误吸的风险升高。胃内容物误吸入肺部是一种严重且可能危及生命的并发症。当胃被视为"饱胃"时，此类事件更易发生，并可能受所采用气道管理技术的影响，因此具有潜在可预防性。为降低围操作期误吸风险，两个不同的医学专业（麻醉学与重症医学）已各自独立开发出利用超声检查识别需采取"饱胃"预防措施患者的技術。由于这两个专业领域相对独立，彼此的工作在对方领域内仍鲜为人知。本文介绍了两种胃部超声检查技术，并进一步说明当其中一种方法存在局限时，另一种方法如何对其进行补充。在图像获取方面，本文涵盖以下主题：适应证与禁忌证、探头选择、患者体位及常见问题的处理。此外，本文还深入探讨了图像解读，并配有示例图像。同时，本文展示了如何利用其中一种技术来估算胃液容量。最后，本文简要讨论了基于该检查结果的临床决策制定。

引言

胃内容物误吸可导致肺部炎症、肺炎，甚至死亡¹。误吸物的体积越大、含有颗粒物质以及酸度越高，病情的严重程度也随之增加。多种因素有助于临床医生评估误吸风险，包括可能延缓胃排空时间的合并症、机械性胃肠道梗阻以及最近一次经口进食的时间。传统上，这些评估主要依赖于对患者病史的判断，而这种方法可能不可靠且不准确。此外，研究表明，临床医生对胃内容物充盈状态的判断能力仅处于较差至一般水平²。

2011年，美国麻醉医师协会（ASA）指定的一个特别工作组首次发布了术前禁食指南，并于2017年进行了更新^3,4。尽管ASA禁食指南具有参考价值，但其基于人群制定，并未针对特定临床情况进行个体化调整，对于存在病理改变（如胃排空延迟或肠梗阻）的患者，建议进一步评估。此外，这些指南依赖于患者能够准确提供病史并正确回忆最后一次经口摄入的时间。最后，在紧急或急诊情况下，指南推荐的禁食时间间隔可能不足以确保胃部排空。

为了弥补已发表的禁食指南中的不足，并识别出具有高风险误吸的患者，两个独立的研究团队已分别开发并验证了胃部的诊断性即时超声（POCUS）成像方案：其中一个团队由重症监护病房（ICU）医生组成，另一个团队由麻醉科医生组成。ICU团队⁵聚焦于需要紧急气管插管的危重患者，建立了一种通过左上腹区（LUQ）评估胃部以筛查明显胃扩张的方法。在LUQ区域，作者利用脾脏作为超声窗口，在冠状面和横断面上观察胃体，以筛查胃扩张的定性征象。当发现明显胃扩张时，作者采取特殊的气道管理预防措施，以尽量减少误吸风险（例如，在全身麻醉诱导和气管插管前，如无禁忌，放置鼻胃管进行胃减压）。另一方面，一组麻醉科医生针对围手术期患者，开发了一种用于筛查在正常禁食且胃排空功能正常的患者中不应出现的胃内容物的技术⁶。该技术包括将超声探头置于剑突下矢状面以观察胃窦。该方法不仅可定性检测高风险胃内容物，还可对清亮液体的情况进行胃液容量的定量估算。

通过将这两种方案结合为一种混合方法，本文将遵循I-AIM框架，对胃部超声检查的关键步骤进行分类：适应证、图像获取、图像解读和临床决策⁷。然而，由于本专题合集重点关注诊断性POCUS的图像解读，本文将仅简要介绍图像解读部分，而临床决策的讨论将主要略过，因其超出了本合集的范围。

适应证
胃部超声至少有四种可能的适应证。第一，当患者胃内容物体积或成分未知，或关于胃内容物的病史不可靠时，可在插管或程序性镇静前使用胃部超声筛查高风险胃内容物。在此情况下，胃部超声检查用于评估肺误吸风险的可能性，从而对患者进行风险分层，并调整临床管理以尽量降低该风险。第二，一些重症监护医师已使用胃部超声测量接受肠内营养患者的胃残余量（GRV）⁸。此时，评估胃窦有助于诊断肠内营养不耐受，进而降低误吸性肺炎的风险。近期研究表明，胃超声可用于测量胃窦横截面积，在重症监护病房（ICU）患者中其与胃残余量（GRV）具有显著相关性⁹。第三，胃部POCUS已被用于评估手术后患者肠道功能延迟及术后麻痹性肠梗阻¹⁰。第四，在儿科患者中，胃部超声已被用于诊断异物吞入以及幽门狭窄等疾病¹¹。关于胃部超声在儿科的其他应用，读者可参考其他文献资料。本文其余部分将重点讨论成人中的胃部超声应用¹¹。

胃部超声检查的禁忌证极少，因为该检查是一种无创性检测，对患者几乎不构成直接伤害。主要的绝对禁忌证是患者拒绝接受检查。相对禁忌证包括以下任何一种情况：（1）常规扫描区域存在敷料或伤口；（2）由于患者血流动力学或临床状况迅速恶化，导致没有足够时间完成检查；（3）检查前胃内容物充盈的概率极低或极高。幸运的是，当存在干扰性的敷料或伤口时，有时可通过选择替代的超声扫描窗来解决。例如，若前腹壁入路受阻，可尝试左侧卧位入路，反之亦然。时间不足的问题也可通过有意识的训练加以克服，已有研究表明，在经验丰富的操作者手中，胃部超声可迅速完成¹²。最后，某些情况下检查前胃内容物充盈的概率极低（例如，为手术已按规定禁食的健康患者）或极高（例如，表现为已知的固定性肠梗阻的患者），此时相对不建议进行胃部超声检查，因为该检查——如同所有诊断性检查一样——并非完美，有可能产生假阳性或假阴性结果，从而误导临床决策。

图像采集
进行图像采集时，建议首先采用剑突下矢状切面方法以观察胃窦。由于胃窦位置恒定且表浅，是测量胃内容物的理想解剖部位。它是胃的最低依赖部分，在大多数患者中可快速识别⁶。此外，随着胃内容物的增加，胃窦呈线性扩张，因此适合作为定性评估胃内容物的靶区，并有助于对胃误吸风险进行分层⁶。若前侧矢状切面无法获取（例如因伤口或敷料遮挡）或所得数据不明确，可采用左侧卧位切面，以获取有关患者胃内容物的有用定性信息。

关于图像解读和医学决策，本文综述了多种可能的结果，并解释了胃部超声如何在不同患者群体中协同应用。最后，将阐述这些方法常见的误区和局限性。

方案

本研究中涉及人类受试者的所有操作均遵循机构和/或国家研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订条款或同等伦理标准。检查可使用相控阵探头（有时俗称扇形探头）进行，或采用 "相控阵"）或根据超声技师的偏好选择低频凸阵探头。在本研究的图像和扫描中，前正中矢状位视图采用凸阵探头，而胃体扫描则使用相控阵探头。探头的商业信息详见于 材料表.

1. 剑突下矢状胃窦切面（又称"剑突下切面"）

1. 仰卧位视图
   1. 患者体位：将患者置于仰卧位。若患者无法耐受完全仰卧位，可采用头高30度以内的体位作为可接受的替代方案。
   2. 探针选择：选择任意低频探针（例如，凸阵或相控阵探针）（参见 材料表).
   3. 模式选择：将预设设置为腹部模式。
   4. 探针放置
      1. 将探头置于患者剑突下区域的矢状面（图1).
      2. 将探头标记朝向头侧。
   5. 图像优化
      1. 从患者的左侧向右侧移动探头，直至在屏幕上观察到以下结构：（1）屏幕左侧的肝脏；（2）图像深部沿长轴走行的搏动性主动脉；以及（3）位于表浅肝缘下方且偏深部的胃窦图2).
      2. 确保腹主动脉位于图像的深部边缘。若观察到的是下腔静脉（IVC），则说明超声束角度过于偏向患者右侧，此时应进行校正。在此情况下，所显示的为幽门水平而非胃窦的图像。若出现此情况，应向左侧扇形扫查，直至可见腹主动脉。此位置适用于对胃窦进行分析。图3).
         注意：如果在下腔静脉水平仅能观察到胃而无法看到主动脉，超声的定性数据仍然具有价值，但需注意该切面在检测a时敏感性较低 "高风险" 胃。在这种情况下，容量评估可能会低估胃内容量（图3).
      3. 识别肌层（低回声、胃壁最厚的层次），以确保准确定位胃部。扩张明显的肠管可能被误认为胃窦图4).
         注意：胰腺可能位于胃窦后方可见图2).
   6. 图像采集：单击 获取 保存此超声图像的视频片段。
2. 右侧卧位视图
   1. 患者体位：将患者置于右侧卧位（图5).
   2. 探针选择：遵循步骤1.1.2。
   3. 模式选择：按照步骤 1.1.3 进行。
   4. 探针放置：遵循步骤1.1.4。
   5. 图像优化：遵循步骤 1.1.5。
   6. 图像采集：按照步骤1.1.6进行。
   7. 胃容积的定量评估
      1. 若胃窦内仅含有清亮液体，将患者置于右侧卧位（参见步骤1.2.5），按上述方法获取胃窦图像，以量化总胃容量。
      2. 当获得胃窦在最大程度扩张时的视野时，冻结图像。
      3. 激活 痕量 工具并沿代表浆膜的壁外层高回声层勾画出胃窦的横截面积（图6).
         注意：窦腔面积大于10 cm²²不太可能与正常基线容积一致，提示存在异常 "饱胃".
      4. 点击 保存.
      5. 使用以下公式估算胃液量¹³：胃容量（mL）= 27 + 14.6 ACSA（在RLD中）cm² −1.28 × 年龄（年）。
         ​注意：该公式已针对窦部的清亮液体进行了验证。该公式还在一项针对病态肥胖个体的独立研究中得到了验证。¹⁴.

2. 左上腹胃体部视图

1. 若剑下切面显示不清或无法获取，则进行左上腹象限切面评估（步骤 2.2 和步骤 2.3）。
2. 左上腹冠状位胃体切面
   1. 患者体位：参照步骤 1.1.1。
   2. 探头选择：参照步骤 1.1.2。
   3. 模式选择：参照步骤 1.1.3。
   4. 探头放置
      1. 将探头置于左侧腋中线，纵切面方向，定位标记朝向患者头部（图 7）。
         注：探头标记朝此方向时，超声设备屏幕上左侧显示胸腔，右侧显示腹腔。
   5. 图像优化
      1. 识别脾脏和左侧半膈肌。脾脏表现为圆形包膜轮廓。左侧半膈肌位于脾脏上方，呈强回声线状结构，并随正常呼吸周期移动。
      2. 确定脾脏后，向后扇形扫查以识别肾脏，肾脏表现为位于脾脏下方及后方的椭圆形结构。
         注：与右侧腹部肝脏相比，脾脏提供的声窗较小。
      3. 识别上述解剖标志后，将探头向前倾斜，以获得胃体切面图像（图 7）。
         注：膈肌运动时，解剖结构可能发生移位。若条件允许，可请患者在扫描过程中短暂屏气。
   6. 按照步骤 1.1.6 采集图像。
3. 左上腹前部横断位胃体切面
   1. 患者体位：参照步骤 1.1.1。
   2. 探头选择：参照步骤 1.1.2。
   3. 模式选择：参照步骤 1.1.3。
   4. 探头放置
      1. 将探头置于患者腹部前侧，约锁骨中线位置，紧靠肋缘下方（图 8）。为充分评估胃体，可能需要将探头顺时针旋转至斜切面。
   5. 图像优化：前后向扇形扫查探头，直至在脾脏深部显示胃体。
   6. 按照步骤 1.1.6 采集图像。

结果

为准确显示胃窦，必须将探头置入足够深度以识别主动脉。若探测到下腔静脉（IVC），则扫描平面位于胃幽门水平，可能导致对胃内容物的评估低于实际值。尽管胃幽门水平的扫描仍具一定诊断价值，但其解读较胃窦切面更为困难（图3）。因此，一项关键操作是扫描大血管，并区分胃窦与幽门（图9）。主动脉可通过其厚壁及搏动特征与下腔静脉相鉴别。必要时可使用彩色多普勒模式观察血流情况。若图像中无明显的大血管结构，则提示扫描切面可能经过胃体部，所得图像不符合剑突下胃部超声扫描的标准视图（图4 和 图9）。

在剑突下矢状切面中，胃窦位于肝脏末端的尾侧，且在主动脉的浅层（图2）。在本例展示的图像中（图2），患者的胃窦呈现为空虚状态，胃窦壁相互贴近，内容物极少。当...

讨论

如前所述，胃部超声的主要目的是在气道管理或程序性镇静前评估胃内容物并判断相关风险。本方案提供了两种主要方法来获取胃窦和胃体的图像，以辅助进行此类风险评估。此外，通过回顾典型结果部分，有助于胃部超声操作者提升图像解读能力。尽管对临床决策的全面讨论超出了本方案的范围，但本文将探讨该技术的局限性、需要进一步研究的特定临床情况、面临的挑战、尚未解决的问题，以及达到操作能力所需的最低培训水平。

在局限性方面，目前的胃部超声二维方法在本质上比胃闪烁扫描术或更具侵入性的成像技术精确度更低，后者能够可视化整个胃容积¹⁸。然而，这些复杂且具侵入性的方法通常不适用于围手术期和危重患者。相比之下，胃部即时超声（POCUS）因其快速、便携和非侵入性的特点而显得尤为突出。

某些临床情况会给超声解读带来挑战，例如存在显著食管裂孔疝、既往接受过部分胃切除术，或无法采取右侧卧位（RLD）的患者^19,20

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
高频超声探头 (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
低频超声探头 (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte 超声仪	SonoSite (FujiFilm)	P19220
超声耦合凝胶	AquaSonic	PLI 01-08