经食管超声（EUS-B）是一种安全且可行的检查方法，可在食管和胃中使用超声支气管镜（EBUS）进行。在识别出六个解剖标志后，可进一步识别其他结构并进行活检，从而避免后续的诊断性检查。因此，EUS-B 是支气管镜和 EBUS 在诊断肺癌及其他疾病时的理想延续手段。
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摘要
摘要
EUS-B 是一种在食管和胃内使用超声支气管镜的手术。该手术是一种微创、安全且可行的方法，肺科医生可利用它来观察并活检邻近食管和胃的结构。EUS-B 可以到达许多结构，其中部分结构也可通过 EBUS 到达（如纵隔淋巴结、肺或胸膜肿瘤、心包积液），而其他一些结构则无法通过 EBUS 到达，例如腹膜后淋巴结、腹水以及肝脏、胰腺或左侧肾上腺的病灶。该手术是肺科医生使用其已熟练掌握的细径 EBUS 支气管镜进行操作的、对医生和患者均友好的胃镜超声（EUS）替代方式。因此，EUS-B 的培训应较为容易，并可作为 EBUS 技术的自然延伸。在患者接受清醒镇静并取仰卧位的情况下，将超声内镜经鼻腔或口腔插入咽部。随后，在缓慢向后弯曲内镜的同时引导其进入食管和胃，同时鼓励患者做吞咽动作。操作者通过超声图像，利用 EUS-B 和 EUS 识别六个解剖标志：左肝叶、腹主动脉（包括腹腔干和肠系膜上动脉）、左侧肾上腺，以及纵隔淋巴结站 7、4L 和 4R。可在实时超声引导下对可疑病灶进行穿刺活检——即采用类似于 EBUS-TBNA 的技术进行细针抽吸（EUS-B-FNA）。活检顺序为 M1b-M1a-N3-N2-N1-T（M = 转移，N = 淋巴结，T = 肿瘤），以避免医源性分期升高。术前和术后观察与支气管镜检查类似。EUS-B 在经验丰富的介入性肺科医生操作下是安全且可行的，显著拓展了诊断能力，可为肺癌提供安全、快速且全面的诊断与分期。
引言
内镜超声是诊断和分期肺癌的关键技术，可安全地对纵隔或肺门淋巴结进行取样1,2。内镜超声包括支气管内超声（EBUS）和经食管超声（EUS），两者被视为互补的技术2。
介入性肺科医师接受过EBUS支气管镜的培训，但很少熟悉尺寸更大的EUS内镜（图1），正确操作EUS内镜需要专门的培训3。EBUS和EUS通常由不同科室在不同时间或不同日期分别进行4。然而，对于已掌握EBUS技术的熟练肺科医师而言，可将较小的EBUS支气管镜插入食管，对纵隔淋巴结及邻近食管和胃的其他病灶进行安全的检查并获取活检样本——该技术称为EUS-B5。这使得肺科医师能够安全、明确地对多个不同解剖部位的病灶进行取样，包括肺6、胸膜7、心包积液8、纵隔淋巴结1,5、左肝叶及腹膜后淋巴结9、胰腺10以及左侧肾上腺11,12（图2）。
EUS-B 操作是一种面向呼吸科医生的内镜超声（EUS）改良版本，使用呼吸科医生已熟练掌握的支气管镜设备。标准 EUS 操作采用胃镜进行，该胃镜比支气管内超声（EBUS）所用支气管镜更大、更重，手柄结构不同（带滚轮，见图1），且操作时患者体位为左侧卧位，不同于 EBUS。对呼吸科医生而言，学习 EUS 具有挑战性，需要大量培训和指导2。
迄今为止，在呼吸病学领域，EUS-B 与 EUS 在诊断效能方面非常相似5,13,14,15。EUS-B 对患者更为友好，因为其内镜明显比 EUS 更细，因此对咽部和食管的不适感更小。与 EBUS 不同，EUS-B 不会引起直接的气道刺激，因此对于因纵隔肿瘤导致严重呼吸功能受损的疑似癌症患者而言，使用 EUS-B 是安全的16。
对于任何疑似肺癌的患者，与单独使用其中任一项检查相比，联合使用EBUS和EUS-B更为优选；尤其当可疑病灶超出EBUS可及范围，但位于经食管超声可探测范围内时，应特别考虑使用EUS-B（图2）。在肺癌评估中将EUS-B与EBUS联合应用，可扩展介入性肺病医师的能力，使其能够在一次操作中由同一术者使用同一内镜完成诊断性评估，这更便于患者，并可节省时间和成本。
EUS-B 的并发症风险极低，据我们所知，仅限于感染性并发症17,18。EUS-B 的培训应较为容易，且可作为 EBUS 的自然延续，以下方案将描述如何在门诊临床环境中对患者实施轻度镇静下的 EUS-B 操作。
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方案
本机构（Zealand大学医院）制定的以下方案遵循丹麦国家人体研究伦理指南。已从受试者处获得书面知情同意。
1. EUS-B 的准备工作
注意：本操作要求操作者具备支气管镜检查/超声内镜引导下经支气管针吸活检（EBUS）的经验，因此以下说明将不包含支气管镜、EBUS 和经食管超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-B）共有的基本操作步骤（如镇静、监护等）的详细内容。
- 评估现有的计算机断层扫描（CT）或正电子发射断层扫描（PET）-CT影像，以确定可通过EUS-B到达的目标病灶（见图2）。确保根据指南暂停抗血栓治疗。获取患者的知情同意。
- 排除存在穿孔高风险（如近期肠道手术、肠梗阻、食管狭窄）、凝血功能障碍或血小板功能受损的患者。
- 将患者置于仰卧位，并根据机构标准实施与支气管镜或EBUS类似的监护措施。许多机构持续监测三导联遥测心电图、血氧饱和度、脉搏和间歇性血压。
- 根据机构标准实施清醒镇静，类似于支气管镜或EBUS操作，例如静脉注射咪达唑仑2.5 mg（用于镇静）和静脉注射芬太尼25 µg（用于抑制咳嗽和缓解疼痛）。
2. 执行EUS-B
- 使用EBUS超声内镜进行EUS-B操作，该内镜通常长60 cm（EUS为125 cm），常规内镜的平均直径为6至7 mm（EUS为12 - 14 mm）。
- 站在仰卧位患者头部后方。用左手握住内镜手柄，拇指置于操纵杆上，右手握住内镜远端部分。
- 在内镜检查前1-2分钟，通过鼻腔途径使用局部麻醉凝胶或经口腔途径使用喷雾剂涂抹于黏膜表面。
- 在内镜前端涂抹局部麻醉凝胶后，经口腔或鼻腔将内镜插入咽部。
- 当会厌位于内镜前方时，推进至喉咽部，并使用支气管镜视野观察声带。
- 将内镜向左或向右转动，使其偏离杓状软骨侧方。嘱患者做吞咽动作，缓慢向后弯曲内镜并将其引入食管。切勿使用蛮力，而应顺应患者自主吞咽时向下的运动方向，此时食管腔自然扩张。操作者与患者的配合至关重要。
- 若内镜未能顺利进入食管，可在口咽部喷洒2 mL局部利多卡因。
- 切换至超声图像模式，将内镜送入胃内，并按照文献19所述及下文（图3）所示顺序，逐步、依次识别六项EUS解剖标志。
- 左肝叶——将内镜轻微逆时针旋转（标志1）。
- 腹腔动脉干和肠系膜上动脉所在的腹主动脉——顺时针旋转内镜（标志2）。
- 左肾上腺——进一步顺时针旋转内镜（标志3）。
- 纵隔淋巴结站7——将内镜回撤至纵隔区域。该部位靠近左心房和右肺动脉（标志4）。
- 纵隔淋巴结站4L——将内镜回撤数厘米，观察来自气管的回声反射。随后逆时针旋转内镜，在主动脉弓与左肺动脉之间寻找4L区域（“米老鼠征”；标志5）。
- 纵隔淋巴结站4R——顺时针旋转内镜，越过气管后寻找奇静脉（可通过回撤内镜确认：奇静脉应汇入上腔静脉并消失）。4R位于奇静脉附近（标志6）。
3. 组织样本采集
- 使用细针穿刺（FNA）针在实时超声引导下从可疑病灶处获取组织样本。市面上的针具略有差异，但使用原理相同。
- 将鞘管插入内镜并调整长度，使针尖超出内镜末端约1毫米，然后锁定位置。
- 推动带针芯的针向前，并将针芯回撤数毫米（若针芯顶端为圆钝型），以使针尖锐利。若针芯本身已为锐利型，则此步骤可省略。
- 到达目标部位后，回撤针芯，对针管施加负压吸引。
- 使针在组织内来回移动数次，随后停止吸引，将针锁定在最高位置，并将装置从内镜中取出。
- 确保活检顺序为 M1b-M1a-N3-N2-N1-T（M = 转移，N = 淋巴结，T = 肿瘤），以避免医源性分期升高。
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结果
所述技术可使具备EBUS操作经验的肺科医生利用EBUS超声内镜，安全高效地对邻近食管和胃的病灶（位于膈肌上方或下方）进行取样。图1 和 图2). 表1 显示诊断命中率因部位而异，其中胸内病变的诊断成功率略高。
系统六标志点法（图3被认为是学习EUS-B的基本步骤，是一种可靠的技术，有助于操作者在食管和胃内正确导航，从而定位并取样可疑病灶19EUS-B 使肺科医生能够到达支气管镜或 EBUS 无法触及的病灶图2），并且在遵循M1b-M1a-N3-N2-N1-T顺序的前提下，可使用同一内镜和穿刺针在EBUS检查后直接进行EUS-B5.
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讨论
EUS-B 显著改变了介入肺脏病学领域2,5,6,13。通过以一种新的方式使用 EBUS 内镜，EUS-B 使肺科医生能够到达那些使用 EBUS 无法触及的病灶。一名患有中心型肺癌、纵隔淋巴结肿大以及左侧肾上腺异常的患者，可在一次介入操作过程中，仅使用一根内镜完成所有病灶的取样，从而为患者、家属及医务人员节省时间和资源13,20。
EUS-B 的安全性和实用性的证据正在稳步积累，然而系统性综述和指南的主要关注点仍集中在肺癌纵隔取样中的作用2,14,
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 22 号细针穿刺针系统 | Olympus Medical Systems | Vizishot | |
| EBUS 超声支气管镜 | Olympus Medical Systems | BF-UC190F | |
| 配备 EVIS X1 视频处理器的 EVIS Exera II 内镜系统 | Olympus Medical Systems | CV-1500 | |
| 利多卡因凝胶 | 多个厂家（例如 Aspen Pharma） | Xylocain 2% | |
| 利多卡因喷雾 | 多个厂家（例如 Aspen Pharma） | Xylocain Pump Spray |
参考文献
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