经支气管肺冷冻活检在间质性肺疾病及外周肺病变诊断中的应用——逐步操作法

摘要

经支气管肺冷冻活检（TBLC）用于诊断间质性肺疾病和外周肺部病变，是一种诊断率高且安全的诊疗方法。本文介绍了一种使用可弯曲支气管镜针对上述不同适应证进行TBLC的分步操作方法，可为初次开展TBLC的支气管镜医师提供参考。

摘要

经支气管肺冷冻活检（TBLC）是一种侵入性操作，近十年来逐渐被用作视频辅助胸腔镜肺活检（SLB）的替代方法，用于间质性肺疾病（ILDs）的诊断。TBLC的主要适应证是在多学科团队讨论无法确定特定ILD亚型时，进一步对其进行亚分类。尽管SLB被认为是建立组织学诊断的金标准，但由于TBLC与SLB具有相当的诊断率，且在并发症（包括死亡率）方面优于SLB，近年来已逐渐被建议作为未分类ILD患者首选的组织学诊断方法。近年来，针对外周肺部病变，采用径向支气管内超声（R-EBUS）和电磁导航支气管镜（ENB）引导下的TBLC也被证实为安全的操作，其诊断率可能优于钳取活检。然而，TBLC的诊断效能仍依赖于操作实施的质量。本文旨在系统描述使用可弯曲支气管镜进行TBLC的分步操作流程，涵盖上述不同适应证，以期为初次开展TBLC的支气管镜医师提供参考。

引言

间质性肺疾病（ILDs）是一组影响肺间质中一个或多个肺实质成分的急性和慢性肺部疾病，这些成分包括支气管、肺泡、结缔组织以及血管和淋巴管。尽管这类疾病较为罕见，但超过200种不同的ILD亚型构成了一个具有异质性的疾病类别，其临床表现、影像学特征以及细胞-组织学特征各不相同。ILDs通常表现为炎症、纤维化或两者兼有，这些是患者常见症状的根本原因，如干咳、活动后呼吸困难和疲劳^1,2。

间质性肺疾病（ILD）可分为特发性间质性肺炎（IIP）、已知病因的间质性肺炎（例如结缔组织病相关间质性肺病、药物诱导的间质性肺病以及职业相关尘肺）、肉芽肿性间质性病变（例如结节病和过敏性肺炎）以及罕见类型的间质性肺病（例如多发性囊性肺疾病和嗜酸性粒细胞性肺炎）¹。此类分类及进一步的诊断分型对于确定最佳治疗方案和随访策略至关重要，并有助于预后判断。然而，由于诊断过程可能具有挑战性，建议通过多学科团队讨论（MDD）整合并解读现有的临床资料（包括病史、体质因素及潜在暴露史）以及辅助检查信息，如胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）、肺功能生理学检测和自身免疫学检查结果^3,4,5。若无法通过MDD获得明确诊断^6,7，则建议采用经支气管肺冷冻活检（TBLC）获取组织学样本，以提高明确ILD亚型诊断的可能性^8,9。在经过严格筛选的患者中，TBLC被认为是一种安全性较高的侵入性操作，其诊断准确性接近于目前仍被视为ILD组织病理学诊断金标准的电视辅助胸腔镜肺活检（SLB）^{10,11,12,13,14}。TBLC操作需按照系统化支气管镜流程进行，使用专用冷冻探针获取组织样本，并建议在透视引导下实施。建议在具备MDD机制的三级ILD诊疗中心开展TBLC操作，由接受过专门培训、熟悉TBLC相关并发症处理的介入性肺科医师执行，且该医师应在具有TBLC专业经验的中心完成过相关培训^{9,10,11,15,16,17}。

最近，经支气管肺活检（TBLC）作为一种可与径向支气管内超声（R-EBUS）联合应用的技术，在间质性肺病（ILD）诊断中受到关注^18,19。此外，TBLC 已被联合 R-EBUS 和电磁导航支气管镜（ENB）用于周围型肺病变（PPL）的诊断，相较于传统的经支气管钳活检，可提高诊断率^20,21。然而，这种用于 PPL 诊断的相对较新的方法尚未被确立为标准操作流程，因此在该特定领域仍需进一步积累证据。本报告旨在描述在临床环境中使用可弯曲支气管镜进行 TBLC 的逐步操作方法，适用于上述提及的临床指征。

方案

作者来自两家丹麦经支气管肺活检（TBLC）中心（欧登塞大学医院和奥胡斯大学医院），这两家中心均依据《赫尔辛基宣言》的原则开展研究。由于本研究为观察性研究，无需伦理审批。所有纳入研究的患者均签署了书面知情同意书。需要强调的是，所述TBLC操作的逐步方法适用于使用可弯曲支气管镜的情况，其依据为国际指南、专家声明、前沿综述以及两家TBLC中心经验的综合结果^{9,10,11,15,16,17,22,23,24,25}。

1. 预先考虑TBLC相关事项

1. 确保符合经支气管肺活检（TBLC）的指征，适用于既往经由呼吸科医生和放射科医生参与的多学科讨论（MDD）后，仍无法通过高分辨率计算机断层扫描（HRCT）、生物化学和自身免疫学信息整合而明确间质性肺疾病（ILD）诊断的患者。
2. 通过避免表1中所述的禁忌证，选择合适的患者。

相对禁忌证	绝对禁忌证
用力肺活量（FVC）< 预测值的50%	血小板减少症 < 50 × 109/L 或国际标准化比值（INR）> 1.5
肺一氧化碳弥散量（DLCO）< 预测值的35%	未纠正的出血倾向
收缩期肺动脉压 > 50 mmHg（例如基于超声心动图的估算）	因肺功能受损患者发生并发症的风险增加，导致进行性临床恶化
体重指数 > 35 kg/m2

表1：经支气管肺冷冻活检（TBLC）的禁忌证。 TBLC操作的相对禁忌证和绝对禁忌证。缩写：TBLC = 经支气管肺冷冻活检。

2. PreTBLC 的制备

1. 根据胸部放射科医生的高分辨率CT（HRCT）结果及建议，结合影像学显示的病变分布，确定经支气管肺活检（TBLC）时最便于获取组织学样本的支气管段（BS）。
2. 在进行TBLC操作前，测试系统是否正常工作。
   1. 按下设置面板上的气体（二氧化碳（CO₂）或一氧化二氮（NO））钢瓶容量按钮，检查气瓶内气体体积。
   2. 将冷冻探头置于托盘上，踩下脚踏开关持续5-10秒，观察探头尖端是否形成冰球，以确认其功能正常（图1）。
3. TBLC过程中采用全身麻醉（GA）或深度镇静，并可考虑预先使用0.5-1 g氨甲环酸作为药物预处理，以降低出血风险。
4. 在气管内放置一根特殊双腔气管导管（ETT），规格为7.5-8.5 mm。
   ​注意：该ETT具有一个主通道，可在患者通气的同时允许支气管镜通过；另有一个较小的侧通道，用作支气管阻塞导管的工作通道。
   1. 持续喷洒局部麻醉剂（例如10%利多卡因喷雾）以减轻咳嗽反应。另见步骤3.5。

图1：冰球作为可用TBLC设备的指示标志。 脚踏开关可启动气罐中CO₂气体的扩散并引发冷冻。该功能可通过在水中测试验证：若冷冻探针工作正常，其尖端将形成一个冰球。缩写：TBLC = 经支气管肺冷冻活检。 请点击此处查看该图的放大版本。

3. TBLC 电导

1. 通过气管插管（ETT）插入支气管镜，并执行支气管镜检查操作。
   注：部分经支气管肺活检（TBLC）中心使用硬质支气管镜进行气管插管。若采用硬质支气管镜插管，可将软性支气管镜经由硬质支气管镜内部通过。
   1. 将软性冷冻探针经支气管镜的工作通道插入，并送至选定的支气管段（BS）。
      注：冷冻探针有一次性使用探针（1.1、1.7 和 2.4 mm）和可重复使用探针（1.9 和 2.4 mm）两种规格。
   2. 使用透视成像（fluoroscopy）确认冷冻探针尖端位置，确保其距离胸壁约 10 mm，对应于所选支气管段（图 2）。
   3. 将支气管阻塞导管（例如 Fogarty 球囊）经双腔气管插管（ETT）的侧通道插入，并置于所选支气管段开口处（图 3）。
      1. 充气支气管阻塞导管，以评估导管位置是否合适，并阻断球囊远端可能发生的出血（图 4）。
      2. 若球囊位置正确，将其放气。
      3. 使用止血钳固定支气管阻塞导管，以确保球囊位置稳定。
   4. 在相应的气管插管及其侧通道内喷入少量利多卡因喷雾或生理盐水，以减少冷冻探针插入气管插管以及球囊导管插入侧通道时可能产生的摩擦阻力。
   5. 当步骤 3.1.1–3.1.3 成功完成后，踩下冷冻踏板 3–6 秒（具体时间取决于冷冻探针尺寸），利用焦耳-汤姆逊效应使肺实质组织冷冻至 CO₂ 约 -45 至 -79 °C、NO 约 -89 °C。
   6. 在持续踩下冷冻踏板的同时，迅速将带有冷冻探针的软性支气管镜整体撤出，以维持冷冻状态，防止活检组织在撤出过程中脱落。
   7. 在执行步骤 3.1.5 所述操作期间，应由除支气管镜操作者外的另一人保持球囊充气状态，以阻塞所选支气管段开口远端的活检部位，控制可能发生的出血。
2. 重复步骤 3.1.6，直至从同一肺叶的两个不同支气管段获取至少两块活检组织。
3. 将获取的活检组织置于生理盐水中，待所有活检组织采集完毕后，用 4% 甲醛固定（图 5）。
4. 在进行多学科讨论（MDD）前，将活检组织送至病理科进行病理学检查。

图 2：透视成像。在冷冻前，使用透视成像以确保冷冻探针的正确放置。 冷冻探针的尖端呈现为鼓槌头部的形状（黑色箭头）。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：气管插管。双腔气管插管（绿色箭头）可允许支气管镜进入气道，同时通过侧管引入球囊导管（红色箭头）以控制出血。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：球囊导管的扩张。 在完成经支气管肺冷冻活检后，扩张球囊导管以确保阻塞，并防止球囊远端可能的出血扩散至肺叶其他部位。请点击此处查看该图的放大版本。

图 5：活检样本。 经支气管肺冷冻活检样本在固定于甲醛之前需置于冷生理盐水中。 请点击此处查看该图的放大版本。

4. TBLC 后续操作步骤

1. 每次活检后，将支气管镜重新插入支气管腔（BS）并放气球囊，观察是否发生出血。
   1. 若观察到出血，则重新充气球囊（图6）。若球囊位于正确位置并阻塞了支气管腔（BS），则等待数分钟直至出血停止，随后继续进行经支气管肺活检（TBLC）操作。
   2. 若在步骤4.1.1之后仍观察到出血，则向球囊远端灌注冰冻生理盐水。
   3. 若在步骤4.1.2后仍持续出血，或出现球囊失效导致血液流入其他支气管腔的情况，应联合使用吸引、经支气管内给予的冰冻生理盐水（可加或不加肾上腺素）以及氨甲环酸。
   4. 若凝固的血块阻塞气道，可使用冷冻探针将探针尖端冻入血块中，然后通过气管插管（ETT）向上回撤，以重新开放气道。
   5. 若出血仍无法控制，应更换为可同时实现非活检侧肺通气及出血侧主支气管阻塞的气管插管（ETT），并将患者转移至重症监护室。
2. 在TBLC术后、患者仍处于镇静状态时，进行重点肺部超声（FLUS）检查，以识别医源性气胸（PTX）的征象。
   1. 若FLUS检查结果提示气胸（PTX）高度可能，应考虑在FLUS引导下置入猪尾导管（Fr 7-16）进行胸腔引流。当FLUS显示气胸范围迅速扩大，尤其是患者临床状况恶化时，应实施胸腔引流。
   2. 若FLUS发现少量气胸且患者临床状态稳定，可将拔管时间推迟5-10分钟。若此后气胸范围扩大或患者出现临床不稳定，应在拔管前置入胸腔引流管。
3. 若无气胸（PTX）征象或气胸范围未进展，且患者临床状态保持稳定，则在完成步骤4.2或4.2.2后对患者进行拔管。
4. TBLC术后将患者送入恢复室观察。在临床稳定的患者出院前，应通过重复FLUS检查或胸部X线片确认是否存在迟发性气胸。
5. 在多学科讨论会（MDD）中，结合肺科医生、放射科医生和病理科医生对活检标本组织学特征的分析及其他临床信息，综合判断间质性肺疾病（ILD）亚型，以获得高诊断概率的结论。
6. 在门诊向患者告知步骤4.5中MDD的诊断结论，并制定可能的治疗方案及随访计划。

图6：轻微出血。 在进行经支气管肺冷冻活检后若观察到出血，例如本例中的轻微出血，应将球囊导管保持充气数分钟，然后再尝试放气。请点击此处查看该图的放大版本。

5. TBLC 联合 R-EBUS 和 ENB 用于 PPL 诊断

1. 导航并确认周围型肺部病变的位置。
2. 在透视引导下，将1.1 mm冷冻探针插入延长的工作通道。
   1. 使冷冻探针的尖端与径向EBUS探针的位置对齐。
3. 踩下冷冻踏板持续4-8秒。
4. 在保持踩下冷冻踏板的同时，快速将冷冻探针通过延长的工作通道整体撤出，以持续冷冻并防止活检组织在撤出过程中脱落。
   1. 撤出冷冻探针时，保持支气管镜和延长工作通道的位置不变。
5. 重复步骤5.2-5.4，直至获得足够数量的活检样本。
6. 按照步骤3.3和3.4所述方式处理活检样本。

结果

根据来自两个TBLC中心的作者观察，采用可弯曲支气管镜进行TBLC的逐步操作流程，使得经过先前多学科讨论（MDD）后仍未明确间质性肺疾病（ILD）亚型诊断的精选丹麦患者能够成功获取组织学样本。这两个队列的详细观察结果已在近期发表的两项研究中报告^23,25，其中第一作者所在中心的数据总结于表2中。

...

活检部位
中叶 (ML)，n (%)	2 (14.2)
右下叶 (RLL)，n (%)	125 (88.7)

讨论

无论TBLC的适应证如何，其诊断性能均依赖于操作实施的质量以及患者选择标准。这凸显了应实施正式且经认证的培训项目，以获得执行标准化TBLC操作所需能力的建议。尽管目前尚无官方的TBLC教育培训项目可供获取，但近期欧洲呼吸学会发布的关于间质性肺病（ILD）TBLC的指南建议，实施TBLC的介入性肺科医师应接受正式培训，以提高诊断率并降低并发症风险，同时具备处理相关并发症的能力，例如出血和医源性气胸⁹。目前，由于缺乏证据，此类培训项目尚未被明确定义或开发。然而，多位TBLC领域专家一致建议，该操作应在具备间质性肺病知识、掌握TBLC技术细节（包括并发症管理）、并可获得多学科讨论（MDD）及胸外科专业支持的专科中心进行^{8,11,17,26,27}。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
"导管“烟囱”装置"
CO2 气瓶适配器
CO2 气罐	Erbe
内镜柱
气管插管，7.5–8.5 mm	Erbe
Erbecryo 脚踏开关	Erbe
Erbecryo2 工作站	Erbe
可弯曲支气管镜
可弯曲气体软管	Mediland
一次性可弯曲冷冻探针，外径 1.1 mm	Erbe
一次性可弯曲冷冻探针，外径 1.7 mm	Erbe
一次性可弯曲冷冻探针，外径 2.4 mm
荧光透视机
Fogarty 球囊导管
密闭系统中的福尔马林玻璃瓶
氯化钠溶液（含低温氯化钠溶液）
用于固定 Fogarty 球囊的止血钳
无菌一次性杯
无菌吸痰管
无菌镊子
用于 Fogarty 球囊充气/放气的注射器
荧光透视机用台袋
Fogarty 球囊注射器用三通阀
气管吸痰装置
超声设备	Erbe
活检通道用阀
吸气管路用阀