掌骨小切口治疗腕管综合征

摘要

腕横韧带横断的腕管减压术是治疗腕管综合征的一种非常成功的治疗方法。标准的长弧形切口技术已成为正中神经卡压减压的最佳治疗方案。本文介绍掌骨小切口腕管松解术（MSICTR）在治疗腕管综合征（CTS）中的应用。

摘要

内窥镜下腕管松解术（ECTR）技术已被确立为治疗腕管综合征的有效方法，在缓解疼痛和麻木方面已证实与传统的开放式腕管松解术（OCTR）技术具有同等疗效。然而，接受OCTR治疗的患者更易出现瘢痕压痛和柱状疼痛，且恢复工作所需时间更长。

本文介绍一种经掌骨小切口松解腕管（MSICTR）的方法，作为腕部正中神经安全、可靠且具有成本效益的替代性外科减压术。该技术采用掌骨区域的小切口，直接观察正中神经及腕管内容物，相较于传统的开放式腕管松解术（OCTR），可降低永久性损伤和神经衰弱的风险。MSICTR 还适用于检查正中神经、周围腱鞘或占位性病变。

与传统的开放性腕管松解术（OCTR）相比，微创腕管松解术（MSICTR）具有手术时间更短、术后疼痛更轻、恢复更快以及美容效果更佳等优势。因此，MSICTR 是治疗腕管综合征的一种有效的正中神经减压手术方法。

引言

腕管综合征（CTS）是一种常见的周围神经卡压性疾病，由腕部区域尤其是腕管内正中神经受压所致。CTS 的临床表现多样，可能包括疼痛、麻木、无力以及手部肌肉萎缩^1,2，可显著影响患者的生活质量。CTS 的诊断通常基于临床表现和体格检查，并结合电生理学检查（如电诊断检测）进行支持^3,4。对于症状较轻的患者，保守治疗可能已足够；但对于中重度症状患者，通常需要手术干预⁵。

已开发出多种用于治疗腕管综合征（CTS）的外科技术^{6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,
18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35}，每种技术均有其优缺点^6,7,8。采用标准长掌侧弧形切口的开放式腕管减压术是一种常用技术；然而，该方法可能伴随多种并发症，如瘢痕压痛、外观不满意以及手部握力和捏力下降^3,7,9,10。因此，亟需一种既能有效治疗CTS，又具有微创性且并发症较少的外科技术。

本研究旨在介绍一种用于治疗腕管综合征（CTS）的掌骨小切口腕管松解术（MSICTR）技术，并总结我们的经验。该技术在手掌基底部、腕管上方做一个小切口，可直接观察正中神经及腕管内容物（图1）。与传统的开放性腕管减压术相比，MSICTR 具有手术时间更短、术后疼痛更轻、恢复更快以及美容效果更佳等优势³。

既往研究表明，MSICTR 是一种用于治疗腕管综合征（CTS）的有效且安全的外科技术^{13,16,17,18,20,24,26,27,28}。MSICTR 与较低的术后并发症发生率相关，例如瘢痕压痛、感染以及正中神经损伤¹⁷。此外，MSICTR 可直接观察正中神经及腕管内容物，确保腕管完全松解，降低残余压迫的风险¹⁸。该技术适用于保守治疗失败且符合手术指征的 CTS 患者。MSICTR 可用于轻度至重度 CTS 症状的患者，尤其适用于关注术后外观效果和恢复时间的患者。然而，凝血功能障碍患者或不适合全身麻醉的患者不应采用 MSICTR 手术。

总之，微创小切口腕管松解术（MSICTR）是一种安全有效的治疗腕管综合征（CTS）的外科技术，相较于传统的开放式腕管减压术具有多项优势。该技术与较短的手术时间、更少的术后疼痛、更快的恢复以及更佳的美容效果相关。然而，仍需开展更多随机对照试验，以比较MSICTR与其他CTS外科治疗技术的效果，从而明确其真正的有效性和安全性。

方案

本研究经本机构伦理委员会批准，所有患者在参与研究前均签署了知情同意书。

1. 术前步骤

1. 手术前排除患有颈椎神经根炎、臂丛神经损伤、旋前圆肌综合征和神经撕裂的患者。
2. 根据正中神经分布区域持续存在的麻木、刺痛、疼痛和肌肉无力，体格检查阳性（Tinel 征、腕部压迫试验、大鱼际肌无力或萎缩）以及肌电图结果，明确腕管综合征的诊断。

2. 初始外科手术步骤

注意：术中需注意神经和血管的解剖异常。

1. 术前准备
   1. 将患者仰卧位置于手术台上，患肢置于台上，在上臂近端绑扎止血带。在臂丛麻醉或全身麻醉下，常规无菌处理患肢远端并包扎。将患者手掌朝上放置于台面，并用一小块方布妥善固定。
      注意：术中应避免损伤可见的正中神经掌皮支，以及避免长时间使用止血带。
2. 皮肤切口
   1. 沿手掌术前标记的切口线纵向切开皮肤，作长约3 cm的纵行切口。仔细分离皮下脂肪层（图2C），操作中注意保护可能经切口近端走行的小支掌皮神经。
3. 皮下分离
   1. 牵开皮下组织，保护正中神经。锐性分离并切开掌筋膜。使用光滑的弯血管钳锐性分离腕横韧带下方的组织，用弯头钝头剪刀切断近端腕横韧带或前臂筋膜。
4. 腕管松解
   1. 定位腕横韧带远端，该处韧带相对较薄弱。在准确辨认正中神经位置的引导下，于浅掌弓与腕横韧带远端之间锐性切开腕横韧带，避免因定位偏差导致正中神经损伤。
      1. 在切断任何组织结构前，须先辨认组织类型，避免损伤尺神经、正中神经（包括其运动支）及掌浅弓。
   2. 使用光滑的弯血管钳在腕横韧带下方进行分离。术中沿正中神经尺侧分离时，应避免损伤位于韧带下方或横跨韧带的正中神经运动支。
      注意：在正中神经尺侧操作可避免损伤位于Guyon管内的尺神经，同时更有利于识别腕管背侧结构。
5. 腕横韧带松解
   1. 锐性分离并切开腕横韧带。此时应注意将拉钩向上提起已切开的腕横韧带，以保护其下方的正中神经，并避免损伤正中神经与尺神经之间的交通支。
   2. 在直视下，通过切口沿正中神经尺侧用剪刀切断腕横韧带（图3A）。切口应保持在掌长肌腱尺侧，沿腕横韧带尺侧缘及掌长肌腱尺侧缘切开，以避免损伤浅掌弓、掌皮神经及正中神经返支。
   3. 切口暴露后应彻底止血。在术中松解腕横韧带前，需仔细辨认浅掌弓、Guyon管（腕部尺神经管）及腕管结构。
   4. 用拉钩提起切口附近皮肤，将腕横韧带松解至远侧屈肌腱皱褶水平 （图3B）。在直视下，用钝头剪刀将近端前臂筋膜切开2–3 cm，使手指可顺利通过筋膜（图3C）。随后用拉钩牵开切口远端皮肤，继续松解腕横韧带及掌筋膜至正中神经分支水平。
   5. 术中应仔细检查腕管底部是否存在病变或损伤，确保正中神经完全松解且重要结构未受损伤（图3D）。若仍存在局部残余压迫，可考虑追加松解术以解除神经外膜压迫。
6. 关闭切口
   1. 待切口彻底止血后，松开止血带，用生理盐水冲洗手术切口，再次检查有无出血，如有出血则使用双极电凝止血。需熟悉中指与无名指指神经的走行。最后，无张力对合皮肤切口边缘。
   2. 用利多卡因浸润切口皮肤边缘，以5-0缝线间断缝合切口。切口覆盖宽松厚层纱布，以保证手指可自由活动（图2D）。术后应鼓励立即进行手指活动及轻度功能使用。

3. 术后护理

1. 选择厚纱布覆盖伤口；为确保手指能自由活动，选用掌侧夹板固定3-4周。
2. 3-4周后，拆除掌侧夹板并继续治疗。
   注意：通常患者需6-9个月症状才能完全消失。
3. 确保患者在术后立即活动手指，并给予适当的止痛药物。
4. 术后将患肢抬高，并冰敷48-72小时。
5. 术后3-5天更换敷料，指导术后伤口护理；术后10-14天拆除缝线；制定合理的手部康复及重返工作的计划。
6. 鼓励患者在术后2-3个月开始自由活动腕部，术后6-12个月恢复全部强度的活动；评估术后麻木、刺痛症状的缓解情况，以及感觉变化、大鱼际萎缩和肌力恢复情况。

结果

手术前与患者讨论恢复时间非常重要，以使患者对手术结果的期望更加现实。手术标记可简化手术切口的识别（图 2A）。

当按照上述步骤进行手术操作时，可以无任何困难地触及横腕韧带及邻近掌侧筋膜的所有病变部位（图3A-D）。

我们开展了一项回顾性研究，比较了100名腕管综合征（CTS）患者采用MSICTR技术与传统开放性腕管减压术的治疗效果。此外，接受MSICTR治疗的患者术后恢复时间更短，并发症发生率更低，如瘢痕压痛和感染等。

所有接受微创腕管松解术（MSICTR）或传统开放腕管减压术的患者数据均为2018年至2021年间前瞻性收集。患者在术前及术后6个月进行评估，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，使用测力计测量握力和捏力，并通过上肢功能障碍、肩部及手部功能（DASH）问卷评估功能结局。...

讨论

腕管减压术联合横腕韧带切断术治疗腕管综合征（CTS）已取得非常显著的疗效^{11,12,13,14,15,16}。多年来，腕管减压手术不断改进，以减少与手术相关的并发症和不良反应。所有既往报道的手术技术^{11,12,13,14,15,16,}<...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收缝线	山东博达医疗器械有限公司	01-1517-8817-2	可吸收缝线是一种外科缝合材料，植入人体组织后可被人体降解吸收，无需拆线，避免了拆线带来的疼痛，属于新型缝合材料。
一次性无菌手术刀片	淮安市怀阴医疗器械有限公司	yuxiezhuzhun20192150063	用于手术中切割软组织。
一次性无菌手术膜	浙江淳安仁和医疗器械工贸有限公司	zhechunxiebei20180017hao	可用于医院手术中覆盖和保护患者器官，防止细菌感染；同时可用于CT、核磁共振、器官B超等影像学检查。
一次性输液器	山东威高集团医用高分子制品股份有限公司	1401275143736	用于临床静脉输液。
一次性灭菌橡胶外科手套	上海华新医用材料有限公司	huxiezhuzhun20172660706	用于外科手术过程中保护患者和使用者，避免交叉感染，不适用于检查手套或操作手套。
止血钳	湖南科孚医疗科技发展有限公司	xiangxiezhuzhun20192150038	止血钳是一种通过夹闭血管以阻断血流的外科器械。
LM双极滴水凝固钳（术中止血消融电极）	江苏亿博雷明医疗科技有限公司	20222068536P	LM双极滴水凝固钳（术中止血消融电极）用于组织的电凝止血。
医用镊子	扬州欧科科技发展有限公司	6803	医用镊子用于夹持人体组织。
医用纱布片	稳健医疗用品有限公司	59400869174	医用纱布是用于手术和伤口护理的一次性物品。
医用手术巾	许昌真德医用敷料有限公司	yushiyaojianxiezhunzi2006di2640197hao	用于各类手术中的止血与隔离；同时可用于床旁摄影及透视手术中对患者重要部位的观察与保护。
持针器	上海友群医疗器械有限公司	91310113758584951A	持针器主要用于夹持缝针，缝合各种组织。
一次性使用吸引连接管	苏州金尔高分子医疗器械有限公司	huxiezhuzhun20183100062	用于手术过程中吸引、抽吸血液、灌洗和冲洗，起到辅助手术的作用。
手术刀柄	浙江遂昌双箭医疗器械有限公司	zhexiezhuzhun2020207162234	手术刀分为刀片和刀柄，刀片为一次性使用，刀柄则非一次性；其他器械虽非一次性，但每次使用后均需高压灭菌。
手术剪	麦创医疗科技（苏州）有限公司	91320509MA1MMLGX80	用于剪切敷料、人体表皮或软组织。组织剪：用于剪切组织。