本方案描述了一种在经皮椎间孔镜椎间盘切除术中用于破裂的纤维环的创新缝合技术。
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方法文章
经皮椎间孔镜下椎间盘切除术后破裂纤维环的缝合技术
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
在全内镜下对破裂的纤维环（AF）进行缝合的技术仍具有挑战性。已有研究表明，在充分减压后直接缝合破裂的纤维环裂口，可降低腰椎间盘突出症在内镜手术中的复发率。传统的内镜下缝合手术仅对破裂的AF进行简单缝合。由于裂口周围AF组织薄弱且质量较差，若在此区域进行穿针可能导致张力不足，纤维环闭合成功率较低。目前尚无基于视频的详细技术图解介绍在腰椎全内镜下进行纤维环裂口缝合的操作。我们创新性地提出一种在腰椎内镜下提拉后纵韧带（PLL），并通过三针法覆盖缝合纤维环裂口的技术（PLL-AF缝合技术）。接受该新型缝合技术的患者获得了满意疗效。术后6个月门诊随访腰椎MRI显示无复发迹象。
引言
经皮椎间孔镜下椎间盘切除术（PETD）是一种用于切除腰椎间盘突出组织的微创手术，通过内窥镜进行操作。内窥镜是一种细长管状器械，其尖端装有摄像头和光源，可将内部组织及周围结构的图像实时显示在监视器上1。在监视器提供的实时影像引导下，外科医生可通过约1 cm的皮肤切口完成定位、穿刺及套管置入2。随后在内窥镜下逐步显露手术视野，包括清除周围软组织以及进行椎间孔成形术，以扩大目标腰椎椎间孔的开口。当获得清晰视野和足够的操作空间后，通过切除压迫性碎片实现腰神经的完全减压3。
预防椎间盘突出术后的复发一直是脊柱外科医生长期关注的问题。手术中降低复发风险的一种策略是，即使髓核（NP）尚未突出至椎管内，也应将其所有可疑游离的部分彻底清除。这是因为纤维环（AF）破裂后无法完全修复，因此，在椎间盘内压力作用下，残留的游离髓核组织未来仍有可能再次突出4。
尽管在组织工程修复和再生髓核（nucleus pulposus, NP）及纤维环（annulus fibrosus, AF）方面已取得令人鼓舞的进展，但目前尚无任何方法被临床证实有效5。在充分减压后直接闭合纤维环裂口，是降低腰椎间盘突出症（lumbar d....
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方案
本方案遵循华中科技大学协和深圳医院伦理委员会规定的相关法规，并已获得该委员会的批准。已获取患者的书面知情同意书。纳入一名31岁女性患者，其长期遭受左下肢放射性疼痛，视觉模拟评分（VAS）7为8分。体格检查结果如下：（1）上身向右侧弯；（2）前屈和后仰活动范围受限；（3）左侧直腿抬高试验及Braggard试验阳性；（4）左侧胫骨前肌肌力4级；（5）左小腿外侧及左足背区域感觉麻木。MRI检查确诊为腰4-5椎间盘突出（左侧旁中央型）。该患者曾接受为期两个月的门诊保守治疗，包括休息、非甾体抗炎药（塞来昔布 200 mg/天，持续6周）和针灸，但疗效不佳。本研究中使用的所有手术器械和设备均列于材料表中。
1. 内镜下减压
- 体位与麻醉
- 通过经椎间孔入路行内镜下腰椎间盘切除术8。患者取俯卧位，在透视引导下标记皮肤穿刺点。局部消毒铺巾后，于穿刺点注射0.5%利多卡因（10 mL）。
- 穿刺与套管置入
- 在标记的穿刺点使用18 G穿刺针进行穿刺，并在透视下调整位置。逐步插入扩张套管（直径3.7 mm），并在透视下确认到达理想位置。
- 内镜下腰椎减压
- ....
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结果
在成功且充分减压后，切除 L4/5 节段的椎间盘突出组织（图 2A，A'）。在内镜下识别局部纤维环（AF）撕裂（包括内侧和外侧撕裂边缘）及后纵韧带（PLL）。第一针确保外侧撕裂边缘被包裹并缝合，同时穿透后纵韧带和内侧纤维环撕裂边缘，并与第一针一同缝合。在第一针头侧位置，将第三个打结缝合与第二针打结相连。该技术的关键在于穿透后纵韧带及内侧完整的纤维环，并牵拉以覆盖并缝合外侧纤维环撕裂处。
患者的 demographic 信息、临床数据、手术结果及随访数据见表1。总手术时间为83分钟。术后患者佩戴腰围，于术后1天可下床活动。术后下肢疼痛的视觉模拟评分（VAS）7 降至1分。术后MRI显示左侧L4/5神经根减压成功（图2B，B'）。小腿及足部麻木感显著减轻，出院当日左侧胫骨前肌肌力恢复至4+级。术后6个月随访行腰椎MRI检.......
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讨论
在内窥镜下实现优良的纤维环缝合具有重要意义。这有望减少因纤维环破裂或膨出所导致的神经机械性刺激，从而降低术后残留的椎间盘源性腰痛和/或坐骨神经痛4,12。闭合纤维环撕裂口可减少椎间盘内炎性介质释放所引起的神经根刺激5。此外，患者在术后能够更有信心地早期活动，这种信心有助于加快康复进程，并在恢复肌力和功能方面取得更佳的治疗效果14。
本研究介绍了一种新型的纤维环（AF）缝合技术，首次采用后纵韧带（PLL）作为缝合材料，为解决传统单针缝合方法张力不足以及减压后撕裂周围缺乏健康或坚固的AF组织的问题提供了新思路。此外，将PLL紧密缝合于AF撕裂处上方，可增加受压节段的腰椎管容积。在内镜引导下进行第二针缝合时，关键在于确保缝线同时穿透撕裂内侧区域的PLL和健康的AF组织，同时避免与神经根接触。
在文献中，关于经皮内镜下椎间盘.......
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披露
本研究的作者声明不存在利益冲突。
致谢
本研究受到南山区卫生科技项目（项目编号：NS2023002；NS2023044）、广东省医学科研基金（项目编号：A2023195）、南山区卫生科技重大项目（项目编号：NSZD2023023；NSZD2023026）、国家自然科学基金（项目编号：82102640）以及国家重点研发计划（项目编号：2022YFC3602203）的资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 0.5% 利多卡因 | 北京泰德制药有限公司 | H37022768 | 术后疼痛 |
| 扩张套管 | 北京天启医疗科技有限公司，北京 | ZJ289019 | 插管 |
| 一次性环形吻合器 | 医学科学 &北京安普&科技有限公司 | SMILE-L, 2020 | 缝合线 |
| 一次性缝合线 | 医学科学 &北京安泰科技有限公司 | SMILE-L, 2020-022 | 缝合 |
| 氟比洛芬酯 | 山东华鲁制药有限公司 | H20041508 | 用于术后疼痛 |
| 穿刺针 | 北京天启医疗科技有限公司，北京 | ZJ289033 | 穿刺 |
| 环钻锯 | 北京天启医疗科技有限公司，北京 | ZJ289036 | 成形术 |
参考文献
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. P....
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重印与许可
