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小针刀治疗Ⅰ-Ⅱ期冻结肩的临床疗效

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DOI：

10.3791/65904

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2023年11月17日

 ,  ,  , 
1Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, 2Key Laboratory of theory and therapy of muscles and bones, Ministry of Education

本文内容

摘要

本文所述方案详细介绍了小针刀治疗冻结肩的具体操作方法，并证实了其有效性。

摘要

冻结肩是一种由劳损、创伤等原因引起的肩部无菌性炎症疾病，表现为肩关节疼痛和功能受限。本文介绍了一种应用小针刀治疗冻结肩的操作方案，包括患者的管理、材料准备、体位摆放、操作步骤及术后护理。该方案的目的是缓解疼痛和功能障碍，提高冻结肩患者的生活能力。在本研究中，76例符合纳入标准的Ⅰ-Ⅱ期冻结肩患者被随机分为对照组和治疗组（n=38）。对照组患者接受功能锻炼，治疗组则在功能锻炼基础上加用小针刀治疗。评估指标包括视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分（CMS）以及超声下喙肱韧带（CHL）的厚度。小针刀治疗后，治疗组的VAS评分显著低于对照组（5.11 ± 0.89 vs 5.49 ± 0.65；t=-2.065，p<0.05）；治疗组的CMS评分显著高于对照组（64.72 ± 4.78 vs 60.97 ± 6.00；t=2.947，p<0.05）；治疗组CHL厚度显著小于对照组（2.38 ± 0.36 vs 2.57 ± 0.42；t=-2.117，p<0.05）。结果表明，小针刀治疗能显著缓解疼痛症状，改善肩关节功能，减小CHL厚度，提升生活质量，对Ⅰ-Ⅱ期冻结肩患者具有显著的治疗效果。

引言

冻结肩是一种以疼痛以及主动和被动肩关节活动受限为特征的疾病，给患者的日常工作和生活带来极大不便1。全球冻结肩的发病率为2%–5%2,3，女性发病率高于男性，具有一定的遗传倾向4。大多数冻结肩患者年龄在40–60岁之间5。此外，由于病程恢复周期较长，且临床实践中尚无统一的治疗共识，冻结肩带来了沉重的社会负担。

冻结肩的主要治疗方法包括口服或外用中药、针灸、推拿按摩、功能锻炼等6；然而，由于治疗频次较多且耗时较长，患者依从性较差，难以满足患者迫切缓解疼痛和改善功能受限的需求。因此，临床上亟需寻找更为有效的治疗手段来管理冻结肩患者。

小针刀疗法是一种特殊而有效的中医外治疗法，近几十年来在中医药领域迅速兴起7。该疗法具有起效快、疗效确切、可重复性高的优点。此外，操作器械价格低廉且易于获取，操作过程简便，不受环境和条件限制。小针刀治疗后，患者正常的工作和生活不受影响，因为微小切口可迅速愈合，且不会对机体造成损伤、引发感染或其他不良反应8,9,10,11。系统评价表明，小针刀治疗肩周炎的疗效显著优于针灸、推拿和口服中药12,13。现代研究表明，小针刀治疗肩周炎的作用机制在于疏通经络、促进气血运行、切割剥离病变组织、解除粘连、促进组织修复，并恢复机体的动态平衡14,15。

本方案展示了小针刀治疗冻结肩的操作过程，包括患者管理、材料准备、体位摆放、手术操作及术后护理。该方案的目的是缓解冻结肩患者的疼痛和功能受限，改善其生活能力。

随着小针刀疗法的发展，其应用范围已从治疗颈、肩、腰、腿痛等筋骨疾病，扩展到内科、外科、妇科、儿科等多种疾病，在康复医学领域发挥着越来越重要的作用16。近年来，由于超声引导下小针刀可视化治疗技术的应用，小针刀治疗展现出更为精准、科学和安全的疗效，其发展已进入新的阶段17,18。

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方案

本研究方案已获得上海中医药大学附属龙华医院人类研究伦理委员会批准（批准号：2023-LHXS-030）。试验前，所有纳入研究的患者均签署了书面知情同意书。2022年12月至2023年5月期间，根据纳入标准，从上海中医药大学附属龙华医院康复科共招募了76例I-II期冻结肩患者，随机分为对照组和治疗组，每组各38例。操作者必须熟悉肩关节的解剖结构及具体手术方法。

1. 患者招募

  1. 采用以下纳入标准选择本研究的患者：符合冻结肩的诊断标准；处于冻结肩Ⅰ期或Ⅱ期；性别不限，年龄40-65岁；视觉模拟评分（VAS）≤ 7分；未同时接受其他治疗。
  2. 采用以下排除标准排除患者：患有凝血功能障碍者；血糖控制不稳定的糖尿病患者；妊娠期及哺乳期妇女；治疗部位有损伤或存在严重感染者；对麻醉药物过敏者。

2. 对照组的运动方案

  1. 对对照组受试患者实施以下所述的功能锻炼治疗方案19。
    1. 爬墙运动：要求患者面向墙壁站立，双脚分开，双手沿墙壁向上攀爬。要求患者在可耐受的最大范围内将手抬至最高刻度，并为每位患者记录该数值。
    2. 辅助上举：患者取站立位，使患侧上肢处于后伸状态，用健侧上肢握住患侧手腕，将患肢向对侧牵拉并内旋，随后维持向上牵拉状态至患者可耐受的最大程度。
    3. 摆动运动：患者站立并弯腰，用健侧上肢支撑身体，使患侧上肢自然下垂，进行前后、左右及画圈摆动。当症状改善后，可逐步增大活动范围，并手持1-2 kg的物体（如水瓶、哑铃）进行画圈运动，以增强牵伸锻炼的强度。
  2. 功能锻炼方案：确保对照组患者每日进行爬墙、辅助上举和摆动运动等功能锻炼，每日30次，持续4周。
    注意：功能锻炼必须在患者耐受范围内进行；否则可能导致肩部软组织拉伤，加重病情。
  3. 功能锻炼过程中应遵循“由轻到重、由小到大、循序渐进、持之以恒”的原则。治疗期间患者可进行日常所有活动，但应避免长期肩部劳作、提重物或剧烈运动。

3. 治疗组的运动干预方案

  1. 对治疗组患者实施小针刀疗法并配合功能锻炼。
  2. 术前准备
    1. 物品准备（图1）：一次性医用塑料杯、医用镊子、吸水棉球、敷料块、40 mm × 40 mm 一次性无菌小针刀、记号笔、Ⅱ型皮肤消毒剂、2% 盐酸利多卡因、注射用无菌水、10 mL 一次性无菌注射器、一次性无菌注射针头、橡胶外科手套、自粘性敷料。
    2. 患者信息核对：核对每位患者的基本信息（姓名、年龄、患侧肩部），向患者说明小针刀治疗的操作过程及优势，确保患者充分理解并在操作过程中保持放松状态。
    3. 患者准备：患者取坐位，充分暴露患侧肩部。
    4. 定位（图2）：标记患侧肩部明显压痛点，包括喙突点（肱二头肌短头附着点）、大结节小结节处（肩胛下肌附着点）、结节间沟（肱二头肌长头附着点）、肩峰下滑囊（冈上肌附着点）、肱骨大结节后方2 cm处（小圆肌附着点）20。
    5. 消毒：用Ⅱ型皮肤消毒剂浸润棉球，以标记点为中心，由外向内逐步缩小直径，常规消毒皮肤3遍。
  3. 操作步骤（图2）
    1. 取5 mL 2% 盐酸利多卡因与5 mL 注射用无菌水混合，注入 10 mL 注射器中，配制成10 mL 1% 利多卡因工作液。 
    2. 将22G针头更换为25G针头（使用更细针头以减轻疼痛），左手佩戴无菌手套，右手持注射器。
    3. 将针头刺入标记点，回抽确认无血液回流后，垂直于每个标记点注射1–2 mL 1% 利多卡因工作液。
    4. 小针刀进针（图2）：右手佩戴无菌手套持小针刀，迅速垂直刺入利多卡因注射部位，进针深度约1–3 cm，确保小针刀刀刃与肌纤维走向平行，以避免损伤重要血管和神经。
    5. 执行“纵行切开、剥离、松解粘连”的三步操作7,15。患者可感到局部酸胀疼痛，操作者可感到刀下阻力。
    6. 当操作者感到刀下有松动感时，退出针刀。
  4. 术后护理（图2）
    1. 用干燥无菌棉球按压穿刺部位1分钟，操作区域覆盖无菌自粘性敷料。
    2. 协助患者穿好衣物。
      注：将医疗废弃物投入医疗废物垃圾桶中。
    3. 嘱患者在离开手术室前静坐约15分钟，以避免术后不适；告知患者保持自粘性敷料干燥，直至48小时后拆除，以防出血和感染。
  5. 小针刀疗程21：对治疗组患者实施小针刀治疗，每周1次，共4次。治疗组患者同时进行与对照组相同的功能锻炼。

4. 干预后结局评估

  1. 评估指标22,23,24
    1. 采用视觉模拟评分（VAS）、Constant-Murley评分（CMS）以及超声下喙肱韧带（CHL）厚度来评估治疗效果。
      注：基线测量在治疗前及治疗后一周进行。
  2. 评估仪器
    1. 使用GJJDC01型高精度关节运动电子测量仪进行肩关节活动度测量，并使用便携式彩色超声系统（图3）。
  3. 评估仪器操作方法（图3）
    1. 肩关节活动范围测量。
      1. 按下ON键开启电源。要求受试者尽可能抬高肩部至最大角度。旋转测量尺，获取测量值。
      2. 将测量仪器刻度归零，重复测量2次。按住OFF键关闭电源。
    2. 利用超声测量CHL厚度。
      1. 按下Power按钮开启超声设备。按下Patient按钮，点击New Patient，输入受试者姓名。
      2. 要求患者坐位，充分暴露患侧肩部。被动活动患者肩关节以定位CHL，并将超声探头与CHL对齐。
      3. 按下Freeze按钮保存超声图像。按下Caliper按钮测量CHL厚度。记录测量结果后关闭设备。

5. 统计学分析

  1. 以均值 ± 标准差（SD）表示连续变量。采用独立样本 t 检验比较两组之间的差异。所有统计检验均为双侧检验，当 P<0.05 时认为差异具有统计学意义。所有分析均使用统计软件完成。

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结果

在对照组中，1例患者因疼痛加重接受了其他治疗（关节腔内注射类固醇），因此试验终止，其余37例对照组患者被纳入最终的统计分析。在治疗组中，2例患者的喙肱韧带（CHL）在超声下无法识别，因此被排除出试验，其余36例治疗组患者进入最终的统计分析。

基线特征
两组患者在性别、年龄、患侧、病程及分期方面的差异均无统计学意义（p > 0.05）。对照组中男性13例，女性24例；治疗组中男性19例，女性17例。两组患者的年龄范围均为40至65岁，对照组年龄为51.92 ± 7.17岁，治疗组为52.56 ± 7.10岁。对照组中左侧受累13例，右侧受累21例，双侧受累3例；治疗组中左侧受累17例，右侧受累17例，双肩受累2例。两组病程均介于1至9个月之间，对照组中位病程为3个月（四分位间距为2至4.5个月），治疗组中位病程也为3个月（四分位间距为2.0至5.0个月）。对照组中有22例为I期，15例为II期；治疗组中I期19例，II期17例（表1）。

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讨论

本研究发现，小针刀治疗能显著缓解Ⅰ-Ⅱ期冻结肩患者的疼痛症状，改善肩关节功能，降低喙肱韧带（CHL）厚度，提高患者生活质量。小针刀治疗冻结肩具有确切疗效。然而，操作部位的选择仍存在争议。由于不同学者的知识背景不同，临床上可选择多种操作部位进行小针刀治疗。主要的操作部位包括压痛点、穴位以及特定解剖部位。由于治疗原理相似，无论选择何种操作部位均可取得一定疗效，但因不同部位的操作点所致疗效略有差异。在“阻断致痛因素”原则的指导下，多数医师选择结合解剖学知识的压痛点作为操作部位。通过超声观察冻结肩的病理变化发现，冻结肩的主要疼痛部位包括喙突点（肱二头肌短头附着点）、肱骨小结节（肩胛下肌附着点）、结间沟（肱二头肌长头附着点）、肩峰下滑囊（冈上肌附着点）以及肱骨大结节后方2 cm处（小圆肌附着点）20。因此，将这五个压痛点作为固定操作部位，并根据患者具体情况增加其他明显的压痛点。

随着小针刀的逐步普及，其作用机制已被深入研究。目前认为，冻结肩疼痛主要由炎症反应、血管生成以及新生神经支配引起25

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披露

作者声明无利益冲突。

致谢

感谢以下项目的经费支持：（1）国家自然科学基金（81973877）；（2）上海市进一步加快中医药传承创新发展三年行动计划（ZY（2021-2023）-0201-01）；（3）浦东新区卫生健康系统浦东名中医培养计划（PWRzm2020-15）；（4）中医药康复服务能力提升项目（Medical 032）。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
一次性无菌注射针上海米沙瓦医疗工业有限公司601900973型号规格：0.5 x 38 RWLB
一次性无菌小针刀吴江云龙医疗器械有限公司PR-4040型号规格：40 mm x 40 mm 
一次性无菌注射器山东威高集团医用高分子制品股份有限公司601909174型号规格：10 mL
盐酸利多卡因上海禾丰制药有限公司6904996104121型号规格：5 mL
标记笔斑马贸易（深圳）有限公司4901681518111型号规格：1.0 mm/0.5 mm
无菌吸水棉球上海宏隆医疗器材设备有限公司601905637型号规格：0.3  25 g
无菌一次性医用塑料杯上海宏隆医疗器材设备有限公司709008633型号规格：腰形盘
无菌敷料块宁波海曙申远医用材料有限公司 601909470型号规格：7.5 cm x 7.5 cm x 8层
无菌医用镊子上海宏隆医疗器材设备有限公司603917444型号规格：小号
无菌橡胶外科手套桂林恒保健康防护有限公司 6971787071320型号规格：6.5
无菌自粘性敷料上海伊斯欧医疗用品有限公司601909414型号规格：10 cm x 15 cm
注射用无菌水上海新谊金朱药业有限公司6938493300953型号规格：5 mL
Ⅱ型皮肤消毒剂上海利康消毒高科技有限公司6909157000359型号规格：500 mL/瓶
超声设备苏州岱尔医疗设备有限公司100018857uSmart3300便携式彩色超声系统

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