经皮下静脉通路港（TIVAP）的CT引导下锁骨下静脉植入术

摘要

在CT引导下经锁骨下静脉植入完全植入式静脉输液港（TIVAP）是一种高度安全且精确的方法，可有效降低并发症发生率，并有助于早期发现潜在并发症。

摘要

完全植入式静脉输液港（TIVAP）已被证实安全有效，常用于癌症患者。本文介绍在CT引导下经锁骨下静脉植入TIVAP的完整操作过程。共有283例鼻咽癌患者（包括215例男性和68例女性）接受了经右侧锁骨下静脉植入TIVAP，平均年龄为46.4岁（范围13–74岁）。其中1例患者右侧锁骨下静脉穿刺失败，随后在超声引导下成功完成左侧锁骨下静脉穿刺。平均手术时间为36.2分钟（范围20–90分钟），导管长度为17.1 cm（范围14–21 cm）。术中发生3例动脉穿刺、1例导管移位、2例血胸、2例气胸、2例血栓形成及2例伤口感染。总体并发症发生率为5.3%（15/283）。因此，经锁骨下静脉行CT引导下完全植入式静脉输液港（TIVAP）植入可被视为一种安全可靠的手术技术。

引言

大多数晚期癌症患者需要长期中心静脉通路，以安全输注化疗药物、全肠外营养、抗生素以及输血和血液制品^1,2,3。完全植入式静脉输液港（TIVAPs）和经外周置入的中心静脉导管（PICCs）均被广泛用于此目的。与经外周置入的中心静脉导管（PICCs）相比，完全植入式静脉输液港（TIVAPs）因具有更高的置管成功率、更长的留置时间、更低的导管相关并发症风险（如深静脉血栓）以及更简便的维护方案，在癌症患者中日益受到青睐^1,4。TIVAPs对患者生活质量无明显影响^5,6。

锁骨下静脉（SV）和颈内静脉（IJV）是该操作最常选用的血管。基于解剖标志进行静脉穿刺是一种安全且有效的操作方法。一些临床试验表明，透视和超声是极为有用且可重复性高的工具，可通过实时确认导管位置而提高操作安全性。^7,8,9我们介绍了一种在CT介入手术室内通过CT引导下锁骨下静脉穿刺进行的完全植入式静脉输液港（TIVAP）置入术。CT引导下TIVAP植入可实现对导管位置的动态监测和导管尖端位置的精确定位，同时能够即时发现气胸或血胸等潜在并发症的征象。本文报道了CT引导下TIVAP植入术的实施过程。 通过 锁骨下静脉，解决传统成像方式的局限性。

本方案由一名经过培训且具备经外周静脉置入中心静脉导管（TIVAP）操作资质的医生在门诊部实施，同时配备一名熟悉手术流程并能够协助处理相关并发症的助手。本方案所需的设备列于表1中。可根据当地的设施、设备和材料情况进行适当调整。

病例报告：
一名56岁女性因进行性左侧鼻塞及间歇性鼻出血持续3个月，就诊于耳鼻喉科。经鼻咽镜检查及后续组织病理学检查，确诊为未分化型非角化性鼻咽癌（cT3N2M0，III期）。在治疗开始前，择期于右侧锁骨下区域植入完全植入式静脉输液港（TIVAP）。该方案可为化疗提供可靠的血管通路，同时避免干扰后续针对颈部及锁骨上区域的放射治疗射野。

方案

中山大学肿瘤防治中心的机构审查委员会批准了所述方案。由于本研究为回顾性研究，免除了知情同意要求。

1. 准备工作

1. 手术操作前，应评估现有信息并明确手术指征。确保患者无活动性感染，且无影响中心静脉通路的颈胸部解剖畸形，例如锁骨骨折。
2. 确保患者已完成血液学检查、血液检测及凝血功能检查。排除标准包括凝血功能障碍（定义为血小板计数 <50,000 mm³ 和/或国际标准化比值 INR >1.5）。
3. 确保患者已签署知情同意书，并告知其手术风险及可能发生的并发症。
4. 将患者置于手术台上仰卧位。连接心电监护仪，持续监测心电图和血氧饱和度，每3–5分钟测量一次血压。

2. 实验步骤

1. 充分暴露上胸部，头部偏向非手术侧。使用碘伏对手术区域消毒2-3次，并采取最大无菌屏障防护措施。
2. 确定穿刺点和输液港植入位置。使用1%利多卡因对囊袋区域及穿刺路径进行局部麻醉。
   注：穿刺点位于右锁骨中点下方2-3 cm处，穿刺针方向指向胸骨上窝。输液港位置位于穿刺点下方1 cm处。
3. 保持穿刺针斜面向上，根据解剖标志穿刺锁骨下静脉（图1）。确认回血后固定穿刺针，旋转针体使斜面朝向足侧，沿穿刺针导入导丝（图2）。
4. 行CT扫描以确认导丝位于上腔静脉内（图3）。
5. 拔出穿刺针，做2 mm切口，沿导丝插入8 French可撕开鞘。
6. 撤出导丝和扩张器，将导管经可撕开鞘置入。
7. 再次行CT扫描，确认导管尖端位于腔静脉-心房交界处（图4）。
8. 在穿刺点下方约1 cm处切开皮肤及皮下组织，采用钝性分离法制作皮下囊袋（图5）。
9. 使用隧道针引导导管至皮下囊袋，确保导管完全位于皮下。
10. 将固定夹穿过导管。
11. 在适当位置剪断导管，确保导管尖端位于腔静脉-心房交界处。
12. 将导管与输液港连接，并用锁扣固定（图6）。
13. 将输液港置入囊袋内，将外露的导管部分置入鞘内。
14. 向输液港内注入生理盐水，确认导管通畅及输液港功能正常，随后移除可撕开鞘。
15. 使用可吸收缝线逐层缝合切口（图7）。
16. 插入蝶形针并测试输液港功能（图8）。
17. 最后覆盖伤口。
18. 必要时，行最终CT扫描以确认导管尖端准确位于腔静脉-心房交界处，并评估是否存在气胸或出血等潜在并发症。

3. 术后管理

1. 术后每3-5天更换一次伤口敷料。
2. 通过观察、触诊及主动询问患者，评估是否存在红肿、疼痛等情况，判断输液港港体是否与导管分离、港体是否翻转，以及同侧胸颈部是否出现肿胀、同侧上臂臂围增粗等疑似血栓症状。
   注：间歇期治疗期间建议每4周进行一次TIVAP维护。

结果

共有283例鼻咽癌患者通过右侧锁骨下静脉植入输液港，平均年龄为46.4岁（范围13-74岁），其中男性215例，女性68例（表1）。1例患者右侧锁骨下静脉穿刺失败，随后在超声引导下成功实施左侧锁骨下静脉穿刺。平均手术时间为36.2分钟（范围20-90分钟），导管长度为17.1厘米（范围14-21厘米）。术中发生动脉穿刺3例，导管移位1例，血胸2例，气胸2例，血栓形成2例，切口感染2例。如表2所示，总体并发症发生率为5.3%。

...

人口统计学与临床数据	患者人数
	N=283
年龄（岁），中位数（范围）	46.4(13-74)

讨论

1982年，John Niederhuber采用手术技术经头静脉首次完成了TIVAP的植入¹⁰。目前该技术已普遍应用于肿瘤学领域。TIVAP的植入主要有两种方法：手术法和经皮法。由于开放手术技术需要专门的外科技能，而经皮法被广泛认为操作更简便、更安全，因此手术法的应用逐渐减少，经皮植入已成为全球首选的技术^{11,12,13,14,15}。

一些专家倾向于通过颈内静脉（尤其是右侧入路）进行穿刺，因为从该静脉入路到上腔静脉的解剖路径更为直接，可减少导管与血管壁的接触及内皮刺激，从而降低相关的血栓形成风险。另一些专家则更偏好锁骨下静脉入路，因为其到腔静脉和右心房的距离更短，无需隧道式置管，且操作所需时间更少。此外，与锁骨下...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
基本外科器械套装	120-5000	Fine Science Tools Inc.	通过 ISO 13485 认证
计算机断层扫描系统（SOMATOM Definition AS）	20173301123	Siemens Healthcare GmbH	NMPA 认证有效期至 2027-08-21
肝素钠注射液（5000 IU/mL）	H51021209	成都海通制药有限公司	NMPA 批准文号 H51021209
植入式血管通路港（Celsite）	20173661677	B. Braun Medical SAS (法国)	CE 标志编号 0123
盐酸利多卡因注射液（2%，10 mL）	H3102107	上海兆辉制药有限公司	NMPA 批准文号 H31021073
病人监护仪（CARESCAPE B650）	20213170093	GE Medical Systems Finland Oy	NMPA 国家医疗器械注册证编号 20213170093
聚维酮碘皮肤消毒液	3211-0003	利康医药科技江苏有限公司	江苏省卫生许可证
氯化钠注射液（0.9%，500 mL）	H43020455	湖南科伦制药有限公司	NMPA 批准文号 H43020455
无菌外科手套（乳胶，7.5 号）	MG-100	稳健医疗（桂林）有限公司	贵阳市医疗器械注册证编号 20152140022
手术刀片（#11）	SL-011	苏州施来医疗设备有限公司	苏械注册 20162021476