完全内镜下经椎间孔胸椎间盘切除术操作技术

摘要

本方案演示了经皮内镜下胸椎间盘突出椎间孔入路切除术的手术技术。

摘要

胸椎间盘突出是一种胸椎的退行性病变，其中部分髓核组织突出至硬膜外腔，可能引起脊髓或神经根受压。对于胸椎间盘突出患者，传统手术治疗通常需要采用相对侵入性的前路或后外侧入路，需广泛剥离肌肉并切除骨组织，以充分暴露并切除突出的椎间盘，同时避免对脊髓造成过度压迫。完全内镜下胸椎间盘切除术是一种微创技术，可通过仅1 cm的小切口完成胸椎间盘突出的切除，最大限度减少周围组织损伤，并避免传统手术所需的广泛肌肉剥离和骨质切除。本文详细描述了完全内镜下胸椎间盘切除术的手术技术，并讨论该技术的操作要点与潜在风险。同时，我们还综述了现有文献中报道的临床疗效及并发症情况。

引言

有症状的胸椎间盘突出症（TDH）是一种相对罕见的脊柱疾病（占所有有症状脊柱间盘突出症的0.25%–0.75%）¹，其病理特征是髓核组织通过椎间盘的纤维环突出，导致脊髓或神经根受压。TDH最常发生在T7/8、T8/9和T11/12节段²。TDH患者可表现为背痛、胸段神经根病和/或脊髓病²。

对于胸椎间盘突出症（TDHs）患者的手术治疗，传统上采用相对侵入性的方法，具体术式根据椎间盘突出在椎管内的位置而定。对于偏中央型椎间盘突出，通常优先选择后外侧入路（经椎弓根、侧方胸膜外、肋横突切除入路）^3,4,5；而对于中央型椎间盘突出，则可能需要采用前路手术（经胸腔或后外侧胸膜外入路）^6,7。这些手术入路通常需要进行较大范围的肌肉剥离和骨组织切除，以充分暴露突出的椎间盘。与这些传统入路相关的并发症发生率不一（7.1%–24%）^4,8,9，可能包括神经功能恶化（2%–5%）¹⁰、硬膜撕裂/脑脊液漏、肋间神经痛以及前路手术相关的肺部并发症。

全内镜脊柱手术是一种用于治疗脊柱病变的超微创技术，该技术采用较小的（<1 cm）切口和内窥镜进入硬膜外腔 通过 经椎间孔或椎板间入路，最大限度减少对周围组织的损伤。通路 通过 经椎间孔入路仅需切除上关节突腹侧非关节部分的一小部分。全内镜脊柱手术治疗腰椎间盘突出症的结果已被证明是安全且有效的¹¹在胸椎间盘突出症（TDHs）的治疗中，完全内镜脊柱手术能够进入胸椎腹侧硬膜外间隙，而无需采用传统手术方法所需的广泛软组织剥离和骨质切除。已有若干小型文献病例系列报道了完全内镜脊柱手术切除胸椎间盘突出的安全性和有效性，其中许多研究表明该手术可在门诊条件下实施。^12,13,14.

本研究展示了全内镜胸椎间盘切除术的技术方法，并回顾了文献中报道的该技术的临床疗效。

方案

本方案遵循休斯敦卫理公会医院机构审查委员会的人类受试者保护指南。本研究纳入了一名患者。纳入标准：年龄 >18 岁且因胸椎间盘突出导致脊髓病和/或神经根病症状的患者，无影响持续 3-4 小时全身麻醉或俯卧位的医学合并症。在患者参与研究前已获得其知情同意。

1. 术前规划

1. 获取术前 MRI 以评估椎间盘突出的形态。
2. 获取术前 CT 扫描以评估椎间盘突出是否钙化，并全面了解局部脊柱和肋骨解剖结构。CT 还有助于识别手术节段及邻近节段的定位解剖标志（例如邻近节段特有的骨赘）。
3. 若存在过渡性解剖结构，或术前 MRI 和 CT 无法安全、准确地确定手术节段，则应获取术前全脊柱 X 线片（36 英寸胶片），以评估过渡性解剖结构并提高术中定位的准确性。
   注意：可考虑由介入放射科在术前放置经椎弓或椎体内定位标记物（如金属珠或线圈），以避免节段错误的手术。

2. 手术细节

1. 若手术需在全身麻醉下进行，应采用全凭静脉麻醉（TIVA）以利于神经生理监测；对于存在脊髓受压和/或脊髓病的病例，应采用有创动脉血压监测，以维持平均动脉压 >85 mmHg。
   1. 若手术在局部麻醉联合清醒镇静下进行，则无需进行神经生理监测和有创动脉血压监测。局部麻醉联合清醒镇静以及全身麻醉在内镜脊柱手术中的具体技术已在其他文献中详细描述¹⁵。
2. 将患者俯卧于可透X线的脊柱手术床上。对于T7/8以上节段的病变，应将患者双臂紧贴身体两侧收拢，以便进行侧位透视成像（参见材料表）。
3. 使用外科消毒剂对手术区域进行消毒准备，并用无菌手术巾覆盖手术野。
4. 使用透视定位手术节段，并在皮肤上标记手术节段位置。
   1. 在前后位（AP）透视视图下，对于下胸椎手术节段，从最低的肋骨向上计数；对于上胸椎手术节段，则从最高的肋骨向下计数，以确定目标节段。
5. 在目标节段的尾侧椎弓根处放置一根浅表皮下针，作为靶向定位时的侧方参考标志。
6. 在前后位视图上绘制一条入路轨迹线，指向目标区域。
   注：胸椎间盘突出的入路轨迹通常采用从头侧向尾侧、外侧向内侧的方向，以避开目标节段神经孔内的走行神经根。
7. 标记内镜入点距中线的距离，该距离在胸椎通常为偏离中线6–8 cm。
8. 使用手术刀在皮肤入点处做一个1 cm的切口。
9. 在侧位透视引导下，将定位活检针（参见材料表）推进至目标小关节。由于入路角度位于肋骨顶点背侧，且胸椎小关节呈由内侧向外侧向下倾斜，活检针通常会抵达下关节突的外侧部分。
10. 当活检针抵达目标节段小关节后，将针尖向关节内推进数毫米，以确保充分嵌入并固定。
11. 将活检针更换为导丝（参见材料表），并将透视切换回前后位视图。
12. 在前后位透视引导下，沿导丝依次置入扩张器，并对小关节外侧部分（上关节突）进行扩孔，以扩大神经孔，注意避免越过椎弓根内侧线（即椎管的外侧边界）。
    注：逐级扩张器是一组三个直径递增的管状牵开器，用于逐步扩张活检针或克氏针周围的软组织，直至达到可置入内镜套管所需的口径。
13. 完成扩孔后，将内镜套管（内径6.5 mm，外径7.5 mm，参见材料表）套在最大号扩张器上，并将套管推进至神经孔水平。
14. 撤出导丝和扩张器，保留内镜套管在原位。
15. 将内镜插入内镜套管中。
16. 使用内镜钻头上的3.5 mm金刚砂磨头（参见材料表），磨除部分残留的上关节突，以便观察到椎管的侧隐窝。
17. 使用内镜分离探针识别侧隐窝、椎间盘间隙、椎间盘突出及硬膜囊（图1）。
18. 使用抓取钳移除任何易于触及的游离椎间盘碎片。
19. 尤其对于较大或钙化的椎间盘突出，可使用3.5 mm金刚砂磨头在椎间盘突出的头侧、尾侧和腹侧椎体上磨出一个小空腔（即有限椎体次全切除），以利于将椎间盘碎片从脊髓周围移开。在椎间盘突出上下方切开纤维环和后纵韧带，以便在移动和取出突出组织前将其松解。
    注：随着减压的进行，硬膜囊将逐渐进入视野。当减压充分时，可观察到硬膜囊出现搏动。手术终点为在解剖位置上清晰可见搏动的硬膜囊。
20. 完成椎间盘突出切除并实现脊髓减压后，撤出内镜套管，使用深部皮下埋置的3-0 Monocryl缝线缝合1 cm皮肤切口（参见材料表），并用皮肤粘合剂封闭切口。

3. 术后护理

注意：如果患者术前无严重神经功能缺损/功能障碍，且疼痛得到良好控制，则可在同一天出院回家。

1. 出院时给予对乙酰氨基酚 300 - 可待因 30（每次服用 1-2 片，每 4-6 小时按需用于止痛）和甲氧那明 500 mg（每次 1 片，每 6-8 小时按需用于缓解肌肉痉挛）。
   注意：术前存在严重神经功能缺损的患者可评估是否需转至住院康复机构。
2. 指导患者术后保持切口干燥 1 天，之后可正常淋浴。
3. 指导患者至少 6 周内不得将伤口浸入水中。
4. 指导患者术后 6 周内避免剧烈活动，并尽量减少弯腰、提举超过 10 磅的重物或躯干扭转。

结果

一名74岁男性患者，既往有2型糖尿病和高血压病史，主诉中背部及下背部疼痛持续3至4个月，并伴有双侧下肢近端进行性无力。体格检查显示，患者双侧腰大肌肌力为4/5级，膝反射为3+。MRI和CT影像显示T11/12椎间盘巨大钙化性突出，导致脊髓受压并出现脊髓软化（图2）。鉴于患者存在进行性脊髓病症状以及影像学上明显的脊髓受压程度，建议采取手术治疗。

患者接受了经椎间孔入路的完全内镜下胸椎间盘切除术。via 手术时间为 2 小时 56 分钟，估计失血量极少。术后患者神经系统状况稳定，当日即出院回家。在随后的数周内，其下肢近端肌力显著改善。术后 MRI 显示 T11/12 椎间盘突出几乎完全切除，该节段脊髓内可见残余脊髓软化灶（图 3）。

目前，关于完全内镜下经椎间孔入路胸椎间盘切除术的疗效数据主要来自回顾性病例系列和病例报告，但这些研究的结果表明，术后疗效总体良好。Bae 等人¹²发表了一项研究，报道了92例在局部麻醉下接受经椎间孔完全内镜下胸椎间盘切除术患者的治疗结果。所有患者术后疼痛（视觉模拟评分，VAS）和功能障碍（Oswestry 功能障碍指数，ODI）均显著减轻。并发症包括1例（1.1%）患者出现神经功能恶化，3例（3.3%）患者出现短暂性下肢感觉异常，以及2例（2.2%）患者出现椎间盘再突出。Nie 和 Liu¹³的一项病例系列报道了13例接受经椎间孔内镜下椎间盘切除术治疗胸椎间盘突出症患者的疗效。所有患者术后 VAS 和 ODI 评分均有明显改善。1例患者术后出现体位性头痛，经硬膜外血贴治疗后缓解；另1例患者在术后8个月出现椎间盘再突出。Houra 等人¹⁴的一项研究报道了16例接受经椎间孔内镜下椎间盘切除术治疗胸椎间盘突出症患者的长期随访结果。绝大多数患者术后疼痛和功能障碍评分显著改善，且未报告任何并发症。

图1：接受经椎间孔内镜胸椎间盘切除术患者的术中透视图像。（A）正位像和（B）侧位像，显示内镜经椎间孔入路的初始路径。（C,D）正位像，显示使用球头分离探针帮助术者定位；（C）显示探针向上延伸至同侧上位侧隐窝，（D）显示探针延伸至中线。 请点击此处查看该图的放大版本。

图2：术前MRI与CT检查。 一名74岁男性患者因背痛及胸段脊髓病体征/症状就诊，其术前影像如下。胸椎MRI T2加权像（A，矢状面；B，轴状面）显示T11/12节段存在较大的中央型椎间盘突出，导致脊髓受压。术前CT图像（C，矢状面；D，轴状面）显示椎间盘突出内有钙化。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：术后MRI。 一名74岁男性患者因巨大钙化性椎间盘突出接受T11/12节段内镜下椎间盘切除术，本图为术后矢状位T2加权MRI图像。可见椎间盘突出组织已接近完全切除，脊髓内仍残留T2信号异常（箭头所示）。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

胸椎间盘突出症虽然相对罕见，但可导致难以控制的疼痛和神经功能缺损，显著影响患者的生活质量²。传统手术治疗胸椎间盘突出症具有相对较高的侵入性，且术后并发症发生率较高^4,8,9。完全内镜下经椎间孔胸椎间盘切除术为胸椎间盘突出症的外科治疗提供了一种超微创的方法，可通过仅1 cm的切口完成胸椎间盘的彻底切除，同时最大程度减少肌肉剥离和骨组织切除，从而减轻术后疼痛并减少长期住院需求。由于完全内镜脊柱手术仅需极少量的骨组织切除，接受完全内镜下胸椎间盘切除术的患者通常无需进行融合或植入内固定器械，而某些传统前路或后外侧手术入路则可能需要。

对于中央型、旁中央型、椎间孔内或椎间孔外部位存在软性胸椎间盘突出的患者，无论是否伴有向头侧或尾侧的移位，均可考虑行完全内镜下经椎间孔入路胸椎间盘切除术。术前CT检查显示为部分钙化或周围性钙化的突出物，只要其主体仍以软性成分为主，也适用于该术式。严重钙化的椎间盘突出对完全内镜技术构成挑战，可能导致减压不完全或不充分，但并非绝对禁忌证。

手术节段的定位是脊柱外科手术成功的关键，而在胸椎进行定位可能比在颈椎或腰椎更具挑战性。成功定位的关键因素包括：（1）充分的术前影像学检查，以明确病变节段相对于颈椎和/或腰椎的位置，并评估是否存在解剖变异或移行性脊柱结构；（2）在术前影像中识别具有特征性的解剖标志（如邻近的骨赘、骨折等），以便术中辅助定位；（3）对于误切节段风险相对较高的病例，可考虑由放射科医师在目标节段术前植入椎弓根标记物。此外，所有经椎间孔内镜脊柱手术均需充分掌握神经孔的解剖结构，因为与传统的开放手术相比，内镜视角下的视野相对有限，容易发生空间定向障碍，从而导致神经根或脊髓的意外受压。在初始穿刺定位时，应选择一种既能进入腹侧硬膜外间隙，又能避免意外穿破胸膜腔的入路轨迹。术前获取病变节段的轴位MRI图像，有助于计算初始入路的轨迹角度。最后，尽管有学者曾报道在完全内镜下经椎间孔胸椎间盘切除术中使用局部麻醉¹²，但我们更倾向于采用全身麻醉，并配备完善的神经电生理监测和动脉置管，因为在此类手术中患者意外移动可能导致脊髓受压的风险。

全内镜经椎间孔胸椎间盘切除术的主要局限性在于：（1）该技术依赖内镜设备，而并非每位脊柱外科医生都能配备此类设备；（2）全内镜脊柱手术本身存在学习曲线。对于刚开展全内镜脊柱手术的外科医生而言，在内镜技术学习初期，最好避免进行胸椎间盘突出的全内镜切除术。钙化的胸椎间盘突出可被视为另一相对禁忌证，因其常与腹侧硬脊膜粘连，但在许多情况下仍可安全切除，如上述代表性病例所述。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
#10 刀片手术刀
3-0 Monocryl 缝合线	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi 可脱离弹簧圈	Boston Scientific/Target	M0013612040
C 形臂/荧光透视机	GE Healthcare
Dermabond 外用皮肤粘合剂	Ethicon	DNX6
内窥镜	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
内窥镜套管	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
内窥镜钻头/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
内窥镜灌注管路	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
内窥镜塔架	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
导丝/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
Jamshidi 针	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany		活检针
铅制防护围裙
生理盐水
透射线手术台	Mizuho OSI Jackson 模块化外科手术台
手术铺巾	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany
手术区域准备
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germany	TEFP32020