一种采用体外冲击波疗法治疗跟腱病的治疗方案

摘要

跟腱病是一种常见的肌肉骨骼疾病，目前标准治疗方法为负荷训练方案。然而，治疗方案存在差异。因此，我们提出了一项采用体外冲击波疗法治疗跟腱病的治疗方案。

摘要

跟腱病是一种常见的肌肉骨骼疾病，其特征是疼痛、肌肉力量下降、步态异常以及生活质量降低。跟腱病分为两种类型：插入性跟腱病和中段跟腱病。目前，机械负荷训练方案被认为是跟腱病患者的标准治疗方法。

体外冲击波疗法（ESWT）被认为是一种有效且安全的肌腱病二线保守治疗方法。该疗法既可作为单一疗法使用，也可作为多模式治疗方案的一部分。在骨科领域，ESWT 已得到广泛研究，被证实可促进骨折愈合，并有效治疗肌腱和筋膜的过度使用性疾病。目前认为，冲击波具有机械和细胞层面的双重作用，最终可促进受损肌腱组织的修复，并改善跟腱功能。然而，现有文献中关于其疗效（尤其是治疗方案）的一致性尚不足。因此，我们纳入了36名诊断为跟腱病的患者，采用径向 ESWT 治疗（能量密度 0.48 mJ/mm²，冲击波次数 2,000 次，频率 10 Hz，压力 1.6 bar，每周1次，共2次治疗）。其中16.7%的患者达到无痛状态，所有患者的疼痛均显著减轻。

引言

跟腱是人体最坚固的肌腱之一，却极易受到损伤。肌腱通过将肌肉产生的张力传递至骨骼，在实现关节运动和稳定性方面发挥着关键作用¹。肌腱病 是一个描述慢性肌腱退变和功能减退的概念，也称为肌腱炎²。然而，跟腱肌腱病的确切病因仍不明确²。目前认为其由多种因素共同导致，包括过度使用产生的应力、血流受损以及柔韧性不足²。导致跟腱损伤发生的主要因素之一是在剧烈活动（如跑步）过程中施加了过大的负荷，且未给予肌腱足够的修复时间¹。这种持续施加于肌腱的应力可导致微创伤逐渐累积，最终促使损伤进展³。这凸显了合理管理、充分休息以及足够康复期在预防此类损伤和维持跟腱健康方面的重要性。跟腱肌腱病的诊断主要依赖于全面的患者病史和临床检查⁴。典型症状包括长时间不活动后出现晨僵或活动范围受限，并伴随体力活动时疼痛逐渐加重²。运动员常在训练开始和结束时感到疼痛，而在训练过程中有一段不适减轻的时期。然而，随着病情加重，即使轻微活动也可能引发疼痛，严重影响日常活动。在严重情况下，个体甚至在静息状态下也会感到疼痛⁵。

跟腱病的治疗主要采用保守疗法，尽管约有25%–29%的患者最终可能需要手术治疗⁵。Cardoso 等人⁶总结了目前跟腱病的治疗概况，包括药物、运动疗法、皮质类固醇注射、富血小板血浆注射、手法治疗及其他物理治疗方式。在这些治疗方法中，最广泛推荐的是针对受损肌腱的运动疗法，尤其是机械负荷训练；其中离心运动被认为是一种更有效的干预手段。尽管已有证据表明该方法在短期内可有效减轻疼痛并改善功能，但在长期研究中仍有相当一部分患者对此疗法无明显反应⁷，部分患者因此寻求其他治疗方式。

近年来，体外冲击波疗法（ESWT）在肌肉骨骼系统疾病方面已显示出有益效果，并已成为治疗肌腱病的有效手段^8,9。目前已有越来越多的证据支持ESWT在下肢肌腱病¹⁰和上肢肌腱病¹¹治疗中的有效性。ESWT最初应用于泌尿科以治疗肾结石，现已广泛应用于多种医学及肌肉骨骼系统疾病的治疗，成为再生医学领域的一项重要创新¹²。ESWT分为两种类型：聚焦式冲击波和径向压力波^13,14，两者主要区别在于其物理特性。因此，它们可在肌肉骨骼组织中激发不同的再生性生物学反应，激活参与软骨保护¹⁵、血管再生^16,17、减轻炎症¹⁸、抗凋亡¹⁹、免疫调节²⁰、神经生理机制以及缓解疼痛¹¹的蛋白质。ESWT还可启动组织修复过程，促进多种细胞类型的增殖、分化和迁移，如间充质干细胞、内皮细胞、成纤维细胞和肌腱细胞。此外，它还能促进胶原蛋白的合成²¹。进一步研究表明，ESWT可诱导多种肌腱特异性反应，从而促进肌腱修复进程²²。

尽管径向式体外冲击波疗法（radial-ESWT）被认为在治疗跟腱病方面有效，但关于径向ESWT的技术已有多种报道，且在治疗参数上尚未达成共识。本文提出了一种使用体外冲击波疗法（ESWT）治疗跟腱病的详细治疗方案。

方案

本方案已获得本机构人体研究伦理委员会批准，并取得了受试者的知情同意。纳入对象为年龄超过18岁、男女不限、经明确诊断为跟腱病的个体。近期接受过踝关节手术或被诊断存在任何治疗禁忌症的个体被排除在外。

1. 患者评估

1. 临床检查
   1. 在实施本方案前，应对患者进行临床评估，以排除可能引起症状的其他部位。需详细采集病史，包括既往治疗史，并排除任何禁忌证（如妊娠、治疗区域覆盖主要血管或神经、体内有起搏器或其他植入装置、开放性伤口、关节置换术史、骨骺未闭、凝血功能障碍、活动性感染、存在癌组织、患者意识状态受损和/或不配合治疗等）。
2. 物理治疗检查
   1. 通过视诊和触诊进行体格检查，评估待治疗部位的状况，并检查踝关节的活动范围（包括主动和被动活动范围）。
   2. 采用维多利亚运动科学研究所-跟腱评分（VISA-A）和/或美国骨科足踝协会（AOFAS）后足评分作为结局指标^5,9,12，获取患者的基线信息，如疼痛程度和活动范围。

2. 应用技术

注意：在开始实验操作前，请检查材料表中所列出的所有设备是否均已备齐。

1. 将患者置于舒适的俯卧位，暴露目标区域。若体格检查发现患者小腿肌肉有明显压痛，则暴露下肢。
2. 体格检查后确定需要治疗的部位，并使用记号笔标记这些点。
3. 根据治疗点所需的穿透深度选择发射器（图1）。使用导体 R 15 治疗肌腱病，D20（本研究中能量为 0.48 mJ/mm）²用于肌腱病和深层肌肉触发点的治疗。告知患者在治疗过程中可能会听到换能器发出的规律声响。
4. 彻底擦干皮肤，并在目标区域涂抹适量凝胶作为耦合剂。
   注意：将凝胶充分涂抹于治疗区域，并确保在整个治疗过程中，冲击波传导器与皮肤表面保持接触。
5. 作为操作者，应以符合人体工学的姿势进行操作（图2) 以优化舒适度和治疗效率。为获得最佳治疗效果，在治疗过程中应确保冲击波换能器与患者皮肤之间接触良好。
   注意：请勿将治疗输出手柄紧压在患处，这样做无助于治疗。
6. 设备设置
   1. 按压 电源开关 按钮或触控液晶显示屏（LCD）。
   2. 检查 参数选项 在显示屏上直接按下液晶屏上的按钮进行选择。使用按钮调整参数 向上 和 向下 按钮。
   3. 按压 暂停 或 停止 位于的按钮 操作界面 以停止输出。
      注意：治疗过程中脉冲强度和脉冲次数的信息可通过液晶显示屏（LCD）获取。
7. 编辑治疗界面和参数修改
   1. 按压 编辑 按钮并等待 编辑处理方案 屏幕以显示。增加和减少参数上的数值 编辑处理方案 按屏幕以继续 向上 和 向下 根据患者的耐受性和反应，在治疗过程中酌情调整按钮设置。
   2. 选择 强度 用于（1.6 柱 在本研究中）。从较低的治疗强度开始，然后逐渐增加强度，直至患者能够耐受的最高程度。推荐的强度范围在 1.4 巴 和 3.0 Bar²³.
   3. 设定 频率 治疗的10 Hz 此处）。选择一个介于 8 Hz 和 15 Hz 用于治疗²⁴.
   4. 设定所需施加的电击次数（2,000 在本研究中）；每次治疗的电击次数为 800-3,000^23,24.
8. 开始治疗时，按压 开始 按钮 用户界面 并按下按钮激活手柄 触发 手柄上的按钮。设备开始发射径向压力波能量。治疗过程中，保持导头与皮肤组织的接触，并通过画小圈的方式移动手柄。
9. 停止与暂停治疗
   1. 通过按下停止治疗 停止按钮 在 用户界面.
   2. 按压 暂停 按钮 用户界面 或 触发按钮 随时按下治疗手柄上的按钮以暂停治疗。
10. 计划三次实验，每次间隔一周²⁵.

3. 治疗后处理方案

1. 清除治疗区域残留的耦合凝胶。
2. 治疗后，若患者感到不适，可建议其冰敷，但时间不超过10分钟。在某些情况下，患者可能会因冲击波引起的急性吸收过程而出现剧烈疼痛。
3. 为巩固治疗效果，必要时可将体外冲击波治疗（ESWT）与其他物理治疗手段联合使用，如物理因子疗法和运动疗法。建议患者在治疗后进行肌肉锻炼，尤其是离心运动^23,24。
4. 要求患者报告并留意既往体外冲击波治疗后是否出现发红、肿胀、疼痛、血肿、瘀点、红斑或皮肤损伤等不良反应；这些反应通常在冲击波治疗后数天内出现。确保所有症状完全消失后，方可开始下一次治疗。
5. 若疗效评估指标无改善，建议患者寻求新的治疗方案或转为侵入性治疗措施。

结果

对年龄超过18岁且明确诊断为跟腱病的患者进行了一项回顾性研究。排除标准包括近期接受过踝关节手术，或存在任何体外冲击波治疗（ESWT）禁忌证的状况。

本研究共纳入36名参与者，均被诊断为跟腱病，其中女性18人，男性18人。患者的平均年龄为43.7岁，年龄范围在18至64岁之间。所有患者均主诉存在疼痛；36名患者中有11名出现活动范围减小（表1）。

所有参与者均接受了治疗方案。在本研究中，最少治疗次数为1次，最多为8次。这些参与者在治疗后疼痛显著减轻，其中4人在治疗后甚至完全无痛，尽管他们在治疗开始时均有疼痛主诉。仅有4人在治疗结束时仍存在踝关节活动范围受限的情况。他们在VISA-A量表上的得分显著改善，从50.3分提高至90.5分。

图 1：六种不同发射器及其技术参数的示意图。 请点击此处查看本图的高清版本。

图 2：治疗头定位。 请点击此处查看此图的放大版本。

图3：低能量体外冲击波治疗（ESWT）前后Roles和Maudsley评分的变化。 Roles和Maudsley评分量表允许患者主观描述其疼痛程度，评分范围从0到4分，由优至差。缩写：ESWT = 体外冲击波治疗。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4：随访4个月前后主要结局指标的变化。（A）维多利亚体育学院阿基里斯肌腱评估量表（Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles Scale，VISA-A），用于评估慢性阿基里斯肌腱病患者的临床严重程度，最高得分为100分。（B）Likert量表，用于一般性评估，由患者在6点量表上评分（1 = 完全康复，2 = 明显改善，3 = 有所改善，4 = 略有改善，5 = 无改善，6 = 恶化）。（C）数字评分量表（Numeric Rating Scale，NRS），用于评估阿基里斯肌腱病患者在负荷时的疼痛严重程度，采用0-10分制。对照组接受为期12周的离心运动训练，治疗组则在相同运动方案基础上联合接受三次径向体外冲击波治疗（radial-ESWT）。缩写：ESWT = 体外冲击波治疗（extracorporeal shockwave therapy）；VISA-A = 维多利亚体育学院阿基里斯肌腱评估量表（Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles）；NRS = 数字评分量表（Numeric Rating Scale）。请点击此处查看该图的放大版本。

人口统计学特征
年龄	43.7(18-64)
性别	男性	18(50%)
	女性	18(50%)
治疗次数	2.58(1-8)
视觉模拟评分（VAS）	治疗前	4.06(3-5)
	治疗后	1.28(0-3)
僵硬感	治疗前	11(30.5%)
	治疗后	4(11.1%)
并发症	10(27.8)

表1：人口统计学特征。 视觉模拟评分法采用0-10分的数字评分量表；分数越高表示疼痛强度越大。缩写：VAS = Visual Analogue Scale。

作者	N. 参与者	随访（月）	治疗		参数			结局指标（疼痛）		功能改善
Rompe 等人 24	68	4	离心负荷 vs 离心负荷 + 低能量体外冲击波治疗		径向ESWT，2000次冲击，3 Bar			视觉模拟评分法 –13.5（–22.5 至 5.5）（P = .0016）		李克特量表 0.8（0.08 至 1.5），P = .035
Pavone 等人26	40	12	体外冲击波治疗 + 离心运动		低能量径向体外冲击波治疗，4 次治疗，每次 800 次冲击，4 Hz			视觉模拟评分法 −5.8 ± 1.2 SD（P < 0.001)		AOFAS +19.8 ±5.0 SD（P < 0.001)
Saxena 等27	60	12	ESWT		低强度 2500 次冲击，压力范围 2.4 Bar，频率 11 至 13 Hz			/		Roles-Maudsley 1.44 ± 0.87 SD（P < 0.001)
Vahdatpour 等28	43	4	ESWT 与假性SWT		1500 次冲击，聚焦冲击波（0.25–0.4 mJ/mm²）2，2.3 Hz）；3000次冲击，径向冲击波（1.8–2.6 mJ/mm）2，2.21 Hz。			VAS：−3.70±2.27（p<0.001)		美国足踝外科协会 20.90±13.51，p<0.001
Wheeler 等人29	39	6	ESWT		10 Hz 和 2000 次电刺激			疼痛DETECT问卷 −4.8（NAT）和−3.9（IAT）（P < 0.01)		VISA-A 23%（0%至43%）（IAT）和11%（7%至22%）（NAT）
Taylor 等人30	54	24	ESWT		低能量径向体外冲击波治疗，2000次脉冲，10 Hz，1.5–2.5 bar			视觉模拟评分法 −4.8（NAT）和−3.9（IAT）（P < 0.01)		VISA-A +66 分P < 0.001)

表2：治疗后的病例系列及主要结局指标。 缩写：SWT = 冲击波治疗；ESWT = 体外冲击波治疗；VAS = 视觉模拟评分；NAT = 非止点性跟腱病；IAT = 止点性跟腱病；VISA-A = 维多利亚体育科学研究所-跟腱评分；NRS = 数字评分量表；AOFAS = 美国骨科足踝外科学会评分。

讨论

本方案概述了一种利用径向体外冲击波疗法（radial-ESWT）治疗跟腱病的标准化治疗方案，旨在减轻疼痛并改善下肢功能与活动能力。在治疗过程中，密切监测患者的反应至关重要，以避免任何潜在的不良反应。在我们的研究中，采用低能量ESWT联合离心训练时观察到了积极的效果。表2列出了关于ESWT治疗跟腱病有效性的各项研究中的干预方法及主要结论^{24,26,27,28,29,30}。

我们的研究显示，在接受体外冲击波治疗（ESWT）后，疼痛和功能活动均显著改善，这与许多研究的结果一致^{21,22,23,24,25}。Vahdatpour 等人开展的研究²⁸也表明，在接受为期4周、共4次的 ESWT 治疗后，除疼痛缓解外，功能问卷评分（如美国骨科足踝协会（AOFAS）问卷）的结局测量指标也有所改善。本研究中平均治疗次数为2.58次，患者最少接受1次，最多接受8次治疗。冲击波治疗次数与疼痛改善程度之间存在显著相关性（p < 0.05）。

既往研究通过测量体外冲击波治疗（ESWT）后的白细胞介素和基质金属蛋白酶浓度，证实了ESWT通过激发抗炎反应在肌腱病患者中促进肌腱再生的作用^21,22。ESWT的疗效在很大程度上取决于能量水平、冲击次数和频率，这些因素需要仔细考虑²³。Pavone²⁶和Saxena²⁷建议，使用低能量径向冲击波更为有利，因为其可显著降低Roles和Maudsley评分（图3）。因此，在本方案中，我们采用了低能量水平（0.48 mJ/mm²）。此外，除了ESWT治疗外，我们还结合了偏心训练，这一点已被许多研究人员证实具有益处^{24,26,30,31,32}。正如Rompe等人开展的一项随机对照试验（RCT）²⁴所示，68名患者被分为两组：一组接受为期12周的偏心训练方案，另一组则接受相同的训练方案并联合三次径向ESWT治疗（每次2,000次冲击，3 bar，8 Hz，共三次）。在仅进行训练的组中，56%（34名患者中的19名）报告完全康复或显著改善，而在联合治疗组中，这一比例为82%（34名患者中的28名）（图4）。

在本方案中，ESWT 治疗后我们最后加入了离心训练，因为冲击波治疗联合离心锻炼对止点性跟腱病具有积极作用^27,28。Rompe 等人开展的一项试验²⁴表明，对于中段跟腱病患者，重复性 ESWT 联合离心负荷训练在缓解疼痛和改善身体功能方面比单独进行离心负荷训练更为有效。在另一项研究中²⁶，40 名在接受为期 3 个月的离心训练方案后仍未康复的患者接受了聚焦式 ESWT 治疗，共进行 4 次，每次间隔 2 周，并同时结合离心训练。经过 12 个月的随访，65% 的患者报告无疼痛，28% 的患者尽管仍存在部分残留疼痛，但已能够恢复日常活动。对于仅进行离心训练后未见明显改善的患者，ESWT 联合离心训练的综合治疗方案被证明是有效的。

体外冲击波治疗（ESWT）的治疗效果受多种因素影响，例如能量水平^30,33；在本研究中，我们采用了低剂量冲击波。由于低能量ESWT通常耐受性良好，在脉冲施加过程中仅引起轻微不适，因此不建议使用麻醉。Taylor等人的研究³⁰报告了高剂量ESWT相关的风险，并建议避免在难治性跟腱病变患者中使用，因为高能量ESWT会对肌腱修复产生不利影响，并可能导致组织损伤。此外，Chao等人的研究³⁴表明，低能量水平结合较少的冲击次数具有积极的刺激作用，而高能量水平和高冲击次数则具有明显的抑制作用。

在本研究中，患者接受了至少1次、最多8次的治疗；治疗次数与疼痛改善程度之间存在显著相关性。然而，我们缺乏关于体外冲击波治疗（ESWT）长期疗效的数据，这是本研究的局限性。Vahdatpour等人²⁸开展的一项研究观察到，在1个月的随访中，ESWT组在视觉模拟评分（VAS）或美国骨科足踝协会（AOFAS）评分等结局指标上未显示出显著改善。但在4个月的随访时，接受ESWT治疗的组别在各项结局指标上表现出明显改善。这表明ESWT的完整疗效需要数周时间才能显现。类似地，Rasmussen等人³⁵发现，在3个月的随访时，AOFAS评分有显著改善，但VAS评分除外。然而，在整个3个月的观察期间，与对照组相比，ESWT组的VAS评分始终较低。更长的随访时间可能得出更为准确的结果。

该技术存在一些局限性。首先，部分患者可能最初对体外冲击波治疗（ESWT）的概念感到不适。因此，逐步增加强度有助于使患者适应输出压力。另一局限性是高剂量带来的风险。许多研究人员已证实，高能量ESWT对肌腱修复具有不良影响，并可能导致组织损伤^30,33,34。

总之，体外冲击波疗法（ESWT）是治疗跟腱病患者的有前景的治疗选择，但其能量水平和应用方式应谨慎考虑，以避免产生不良影响。将 ESWT 与其他疗法联合使用，特别是与离心训练相结合，可能进一步提高其在改善患者预后和缓解疼痛方面的疗效。治疗前进行细致的体格评估，并在治疗过程中密切监测患者的反应，对于确保治疗的安全性和有效性至关重要。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
体外冲击波治疗设备	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	采用触摸屏技术，确保操作高度简便。易于使用的菜单驱动型用户界面，可可靠地选择治疗设置及患者治疗过程中的所有必要参数。
耦合凝胶	KeppLer	KL-250 type II	为了获得最佳治疗效果，必须确保治疗过程中冲击波换能器与患者皮肤之间保持良好接触。
治疗手柄	Chattanooga	D-ACTOR Apllicator	治疗装置的手柄可配合多种换能器使用，每种换能器均经过专门设计，以实现最佳疗效。
标记笔	通用
组织	通用
换能器	Chattanooga	R15, D20	每种类型的换能器均有其独特的治疗效果和适用范围。在本研究中，我们使用 R15 和 D20。