重复经颅磁刺激联合动作观察训练在痉挛型脑性瘫痪儿童中的应用

摘要

由于大脑皮层运动区受损，痉挛型脑性瘫痪（SCP）患儿会出现肢体痉挛、运动障碍和异常姿势，导致无法正常站立和行走。因此，减轻SCP患儿的肢体痉挛并改善其粗大运动功能已成为重要的治疗目标。

摘要

本研究展示了一项采用2×2析因设计的随机对照试验结果，比较了重复经颅磁刺激（rTMS）与动作观察训练（AOT）干预方法对中国台湾痉挛型脑性瘫痪（SCP）儿童的痉挛程度、平衡功能及运动功能的影响。研究旨在探讨两种干预措施联合使用是否比单独使用任一干预或常规治疗产生更显著的改善效果。

本研究中的受试儿童根据随机数字表法，随机分为四组：常规组、重复经颅磁刺激（rTMS）组、动作观察疗法（AOT）组和联合干预组。四组儿童均接受常规康复治疗，在此基础上各组分别实施不同的康复干预方案。常规组仅接受常规康复治疗，rTMS组在常规治疗基础上加用rTMS，AOT组加用AOT，联合干预组则接受rTMS与AOT的联合干预。所有干预均每周进行5天，持续12周。在治疗开始前及完成12周治疗后，分别评估患儿在肌张力、平衡功能、步行能力及粗大运动功能等方面的评分变化。

共有64名脑瘫痉挛型双瘫（SCP）患儿完成了本研究，并对其结果进行了分析。实验组的总粗大运动功能有效率为87.50%，显著高于常规治疗组的25.00%、重复经颅磁刺激（rTMS）组的62.50%以及动作观察疗法（AOT）组的68.75%。初步结果显示，rTMS与AOT联合干预可有效改善患儿的平衡功能和运动功能，且联合干预的治疗效果优于常规治疗、单独使用rTMS或单独使用AOT。最终明确了该联合干预的临床疗效及最佳治疗参数，为治疗师开展脑瘫痉挛型双瘫患儿下肢功能康复提供了临床依据。

引言

脑性瘫痪¹（CP）是儿童中最常见的致残性疾病之一，是一组由发育中胎儿和婴儿非进行性脑损伤引起的持续性综合征，包括中枢性运动障碍、异常姿势和活动能力受限。目前，全球约有1700万儿童受脑性瘫痪²影响，其中中国超过500万例。在各种类型的脑性瘫痪中，痉挛型脑性瘫痪（SCP）约占80%³。SCP患儿因脑损伤导致肌肉痉挛、感觉功能减退、肌肉协调能力受损以及平衡能力下降，这些均妨碍其独立行走和日常活动。目前用于改善SCP患儿粗大运动功能的康复措施包括核心稳定性训练⁴、任务导向性训练⁵、强制性运动疗法⁶和镜像视觉反馈疗法⁷。这些干预措施可通过改善外周器官功能，自下而上地调节和重塑中枢神经系统，从而改善患儿的临床症状。

经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation, TMS）^8,9是一种无痛、非侵入性且安全的治疗方法。重复经颅磁刺激（rTMS）是指在单次指令后以相等时间间隔连续释放刺激，属于常规的重复刺激模式之....

方案

本研究严格遵循国家关于人体实验的规范进行，临床研究已获得湘雅博爱康复医院伦理委员会的批准（伦理审批编号：20211223）。患儿监护人同意参与本训练项目并签署了知情同意书。研究于2022年2月至2022年12月期间在湘雅博爱康复医院和中南大学湘雅医院招募脑性瘫痪患儿。

1. 实验前准备

1. 为确保研究结果的准确性，需对康复治疗师进行相关培训，并提前评估其技能，以确保他们能够指导儿童进行训练。
   注意：rTMS 技术人员应接受过培训并具备相应资质，以确保儿童的安全。
2. 在实验前与家长进行 rTMS 安全筛查，包括询问是否存在癫痫发作史及所服用的药物情况。
   注意：某些药物可能会降低癫痫发作阈值。

2. 招募

1. 招募符合《中国脑性瘫痪康复治疗指南（2022）》²¹诊断与分型标准的痉挛型脑瘫（SCP）患儿。
   1. 确保患儿年龄在3至6岁之间。
   2. 确保患儿格塞尔发育诊断量表（GDDS）适应性行为领域发育商（DQ）＞55，能够主动参与训练。
   3. 确保患儿粗大运动功能分级系统（GMFCS）为I-III级。
   4. 确保患儿能够独立或借助助行器行走超过10米。

结果

本研究纳入64名脑性瘫痪患儿（补充表 S1 和 补充文件 1），采用数字表法随机分为四组，每组接受为期12周的不同康复干预措施。在整个干预过程中，参与研究的患儿均未出现头痛、头晕、惊厥等不良反应。

四组儿童的人口统计学数据见表1。治疗前，各组在性别比例、年龄、脑性瘫痪痉挛类型、GMFCS分级、GDDS发育商（GDDS DQ）以及辅助器具使用情况（踝足矫形器或助行器）方面均无显著差异（所有P > 0.05）。

四个儿童组在12周治疗前后的CSS评分比较见表2。经过12周的训练后，所有四组的CCS评分均显著降低，其中联合干预组的变化显著大于其他三组。时间效应以及组别与时间之间的交互效应具有统计学意义（P < 0.05），而组间效应无统计学意义（P > 0.05）。

四组受试者在12周训练前后PBS、10MW.......

讨论

对于痉挛型脑性瘫痪（SCP）患儿，γ和α神经元活动增强会导致皮质脊髓束输入受到抑制，从而引起肌张力增高，即痉挛。由于肢体痉挛显著影响SCP患儿下肢运动功能的发育，因此重要的训练目标之一是减轻痉挛。目前采用阶梯式治疗策略来缓解痉挛，包括康复护理、物理治疗、矫形支具应用、肉毒杆菌毒素注射²⁷、药物治疗以及手术干预²⁸。本研究中采用了运动疗法、水疗、按摩疗法和重复经颅磁刺激（rTMS）等康复技术以缓解SCP患儿的痉挛症状。表2显示，联合干预组的临床痉挛评分（CSS）改善程度优于其他三个对照组，提示rTMS与动作观察疗法（AOT）联合干预在缓解SCP患儿痉挛方面更具优势。Rajak等¹²指出，提高rTMS治疗频率有助于减轻脑瘫患儿的肌肉痉挛，并促进运动功能的发育。Gupta等²⁹对20例脑性瘫痪患者分别采用5 Hz和10 Hz的rTMS进行为期20天的治疗，刺激大脑运动皮层，结果显示rTMS治疗组的肌张力显著低于常规治疗组.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
K6多媒体情景互动训练系统	Hunan Le Jiekang technology Co., LTD		方案实施
KLW-SLL型儿童水疗机	Nanjing Kanglongwei Technology Industrial Co., LTD		常规治疗
脉冲磁场刺激仪YRD CCY-II型	Shenzhen Yingzhi technology Co., LTD		方案实施
SPSS26软件	IBM		统计分析