经脐腹腔镜腹腔内间叶性肿瘤切除术

摘要

本文介绍了通过自然腔道经内镜腹腔手术（NOTES）利用内镜黏膜下剥离术（ESD）完整切除腹腔内肿瘤的外科方法。该手术通过胃肠道内镜进入胃部，制造可控的穿孔以切除肿瘤，随后缝合胃部切口。

摘要

胃肠道间质瘤（GISTs）通常发生于胃和近端小肠，但也可出现在消化道的其他任何部位，包括腹腔，尽管较为罕见。本例中，肿瘤通过胃前壁经内镜切除。对一名60岁女性患者的计算机断层扫描（CT）和胃镜检查显示胃体存在黏膜下病变，考虑间质瘤的可能性较大。内镜手术在经气管插管全身麻醉下进行。在胃部病灶部位注射溶液后，完整剥离胃壁以暴露肿瘤。由于病灶位于腹腔内，其基底附着于腹壁，因此使用无菌PCF结肠镜进行操作。在肿瘤基底部注射氯化钠溶液后，结合使用钩形切开刀和预切刀沿肿瘤边界将其剥离。随后，将肿瘤经胃壁切口拉入胃腔内，并通过上消化道使用ERCP螺旋网篮将其体外取出。确认切口部位无出血后，将内镜重新送回胃内，采用荷包缝合法关闭胃壁切口。患者术后恢复良好，于术后第4天出院。组织学检查显示为低风险间质瘤（梭形细胞型，<5个有丝分裂象/50个高倍视野[HPF]）。免疫组织化学检测结果显示CD34和CD117阳性，SMA阴性，DOG1阳性，S100阴性，Ki67表达率为3%。

引言

胃肠道间质瘤（GIST）起源于胃肠道壁的间叶组织。GIST含有多能间充质干细胞，具有恶性行为的潜能。GIST可发生于消化道的多个部位，最常见于胃，偶见于大网膜、肠系膜和腹膜。组织学上，GIST包含梭形细胞、上皮样细胞，偶尔可见多形性细胞，排列成束状或弥漫状，反映了其非定向分化特征。GIST的风险分层依据肿瘤大小和核分裂象计数¹。

既往，胃肠道间质瘤（GIST）的外科治疗主要采用开放手术和腹腔镜手术²。然而，随着消化内镜治疗技术的不断进步，内镜切除术已成为部分GIST的治疗选择，可单独应用或与腹腔镜联合使用³。消化内镜通过人体自然腔道进入，最大限度减少对腹腔的干扰，相较于传统手术或腹腔镜手术，患者恢复更快。此外，随着主动穿孔技术和内镜下缝合技术的发展，内镜可通过自然腔道进入腹腔，按照经自然腔道内镜手术（NOTES）的原则，对腹腔内病变进行探查并有效切除。GIST的内镜切除基于内镜黏膜下剥离术（ESD）和隧道内镜技术。通过内镜检查，可精确定位消化道腔内的肿瘤或病变。随后使用内镜器械准确切开黏膜，识别位于黏膜下层、固有肌层，甚至起源于浆膜层的病灶，并沿病灶边缘将其完整切除。由于内镜操作具有微创特性，对腹腔干扰极小。与传统手术相比，内镜技术不仅能确保病灶的完整切除，还能最大程度保留消化道的完整性与连续性。患者可早期恢复经口进食，康复迅速，住院时间显著缩短^4,5,6。随着内镜主动穿孔及内镜缝合技术的发展，内镜可通过自然腔道进入腹腔，实现对腹腔内病变的探查与切除，达到NOTES的效果^7,8。

随着内镜治疗技术的不断发展，以及相关器械的改进和对筛查的日益重视，内镜下黏膜下切除术有望成为处理此类病变的主流方法。本文报道了一例罕见的位于腹腔内、邻近胃部的胃肠道间质瘤病例。通过消化道内镜治疗技术成功实施了肿瘤切除，展示了内镜技术在该领域的应用潜力。

方案

本方案遵循汕头市第二人民医院的伦理原则，并已获得医院伦理委员会的批准，同时获得了患者及其家属对本研究及相关视频的知情同意。

1. 胃肠间质瘤切除术的术前准备与手术入路规划

1. 采用以下纳入标准：通过CT或胃镜检查确认肿瘤生长位置；肿瘤为单发，表面边界清晰可见；增强CT成像显示周围血管分布相对稀疏；胃镜检查可见肿瘤明显向胃腔内突出，估计直径约为2 cm；预计可通过上消化道完成肿瘤切除。术前已与患者及家属充分沟通，并获得其同意接受内镜下肿瘤切除手术。
2. 采用以下排除标准：凝血功能及心肺功能异常、无法耐受麻醉者；胃镜下肿瘤突出不明显者；预计肿瘤体积过大、无法经上消化道取出者；存在多发病灶、无法通过内镜完全切除者；肿瘤周围有明显血管包绕、预计不适合内镜下处理者。
3. 在本例具体病例中，术前胃镜与CT检查均显示肿瘤位于胃体中段、胃小弯前方。增强CT成像显示肿瘤周围无明显血管分布。由于良好的胃腔扩张不影响肿瘤的准确定位，因此选择在肿瘤所在部位的胃壁做切口，进入腹腔进行探查并实施后续肿瘤切除（图1A-B）。
   注：这一完整的术前评估及相应的手术策略，体现了将先进诊断技术与精确解剖学认知相结合，以确保胃肠道间质瘤（GIST）切除手术获得最佳疗效。

2. 胃肠间质瘤切除术的无菌准备

注意：由于上消化道内存在细菌，而腹腔处于无菌状态，因此在进行此类手术时，必须严格遵守无菌原则。这种情况要求采取严格的措施以维持无菌环境。

1. 无菌手术环境：在无菌手术室环境中进行手术操作。
2. 屏障技术与器械操作：参照常规外科操作规范，对手术区域使用无菌铺巾。对暴露的手术区域进行充分消毒。打开手术器械包装，并将其放置于无菌手术台上，严格遵守无菌操作要求。
3. 外科医生着装与卫生：确保所有手术人员严格遵守手术着装规范。该规范包括彻底洗手、穿戴无菌手术衣以及佩戴无菌手套。
4. 内窥镜灭菌：对用于治疗的内窥镜实施严格灭菌。通过使用过氧乙酸对内窥镜进行消毒，并采用环氧乙烷气体对内窥镜组件进行灭菌，以确保达到必要的无菌水平。
5. 器械操作与更换：在整个手术过程中，确保器械更换遵循无菌原则。进入和离开手术区域的器械必须遵守无菌操作规程，并在更换后放置于指定的无菌表面，以防污染。
   注意：这些严格措施共同有效防止胃肠道间质瘤切除手术过程中发生微生物污染的风险，提高患者安全性并优化手术效果。

3. 术前预防性抗生素给药

1. 术前为患者提供预防性抗生素。根据上消化道潜在病原体的类型选择抗生素。

4. 仪器与设备的考虑事项

1. 使用治疗性胃镜（详见材料表）进行操作，确保器械和设备的稳定性与可靠性。使用二氧化碳注气装置输送医用级二氧化碳进行注气。冲洗液使用0.9%氯化钠溶液。
2. 并行使用电外科工作站，以及预切刀、钩形切开刀和切除刀进行手术操作。黏膜下注射液使用0.9%氯化钠溶液。
3. 在氯化钠溶液中加入0.5 mL亚甲蓝用于染色内镜检查。使用内镜下黏膜下注射针，注射由0.9%氯化钠溶液加0.5 mL亚甲蓝溶液组成的混合液。添加亚甲蓝旨在注射后使黏膜下层着色。首次注射量约为3 mL，以确保黏膜充分抬举。
   注：上述精细的设备选择与技术操作体现了作者在GIST切除术中对精确性与安全性的高度重视，有助于提升手术效果及患者福祉。

5. 操作步骤

1. 按照标准操作规程，采用以下步骤进行手术，总时长为2小时。将患者安全转运至手术室，并实施气管插管以进行全身麻醉。
2. 麻醉完成后，放置口腔咬口器并插入内镜，对可能接触手术器械的区域（包括口腔黏膜和皮肤）进行手术消毒。铺设无菌巾，仅暴露口腔。手术器械和内镜在手术台上开封后，严格遵守无菌原则。
3. 胃腔初步准备：经口插入胃镜，常规进行上消化道检查，顺利进入胃腔。使用0.9%氯化钠溶液冲洗胃腔，直至冲洗液澄清。彻底抽吸胃腔内容物。
4. 二氧化碳注气：轻柔地将二氧化碳气体注入胃腔，以利于观察肿瘤在胃内的投影。使用医用级二氧化碳气体（纯度≥99.999%），通过二氧化碳泵连接至内镜的送气/送水接口，经内镜将二氧化碳气体缓慢注入胃腔，从而更清晰地显示肿瘤在胃内的投影。
5. 黏膜下注射与肿瘤定位：在胃壁上肿瘤投影区域标记合适的黏膜下注射路径。使用预切刀切开黏膜层，随后逐层进行分离。在分离边缘保持止血，尤其注意胃壁全层切开时的止血。随着二氧化碳经切口进入腹腔，逐步压迫胃腔（图2A-B）。
6. 内镜进入与肿瘤剥离：通过胃壁切口将胃镜插入腹腔，暴露肿瘤位置。在肿瘤基底部进行黏膜下注射，沿肿瘤边缘使用预切刀联合钩形剥离刀进行剥离，确保完整切除而不损伤病灶。仔细检查黏膜下层是否存在分支血管。如发现血管，应予以暴露，并使用电凝钳进行凝固止血，防止出血（图2C-E）。
7. 肿瘤取出：当肿瘤剥离接近完成时，确认仅有少量黏膜下组织将肿瘤与基底相连，且该连接处无血管结构。用螺旋网篮抓取肿瘤，并引导其进入胃腔，经口取出肿瘤（图2F）。
8. 止血与关闭切口：对腹腔内创面进行彻底止血，确保无活动性出血。将胃镜回撤至胃腔，通过内镜使用尼龙缝线或金属夹进行荷包缝合，牢固关闭胃壁切口（图2G-I）。
9. 关闭切口与术后处理：再次注入二氧化碳后抽吸胃腔，确认胃腔膨胀充分且关闭紧密，随后撤出胃镜。置入胃肠减压管，结束手术操作。
   注：该系统化的手术流程体现了对细节的高度关注以及对先进内镜技术的严格遵循，突显了成功完成胃肠道间质瘤切除术所需的精准与全面性。

6. 术后护理与随访

1. 术后再次为患者提供预防性抗生素。持续监测患者的腹部状况。在术后第2至3天出现肛门排气后，拔除胃管。根据拔管后无不适情况，逐步从流质饮食过渡到正常饮食。
2. 持续康复与随访评估：患者术后恢复良好。持续的门诊监测显示患者健康状况已恢复正常。值得注意的是，至今未发现肿瘤复发的迹象，提示患者长期健康前景乐观。
   注：这种全面的术后护理与持续随访策略体现了我们致力于优化患者预后，并确保胃肠道间质瘤切除术后长期康复效果的承诺。

结果

在充分的术前准备基础上，消化内镜治疗技术以及可控穿孔的创新方法促进了邻近胃部的腹腔内GIST切除术的可行性。值得注意的是，这种手术方法不仅具有术后恢复迅速的优点，还可充分利用NOTES技术的优势。

先进的内镜技术与创新方法的融合已重新定义了胃肠道间质瘤（GIST）切除术的临床实践格局。该方法具有微创特性，并充分结合了经自然腔道内镜手术（NOTES）的技术优势，体现了作者对推进以患者为中心的外科实践的坚定承诺。未来对内镜治疗技术的进一步优化，将有望持续改善患者预后，并推动微创外科策略的不断发展。手术过程顺利，患者术后安全返回病房。手术历时约2 h，术中出血量极少，约为1 mL。术中液体输注量约为2000 mL，未输血。为促进胃壁切口的良好愈合，术后留置胃管。患者术后恢复良好，继续使用预防性抗生素一次。密切监测腹部情况，术后第2天^nd 至 3^rd 术后第1天，患者开始经肛门排气。随后拔除胃管，拔管后患者无不适，可逐步从流质饮食过渡至正常饮食。患者于术后第5天出院。^th 术后第1天（表1病理结果显示为胃肠道间质瘤（大小：3.5 cm × 3.0 cm × 2.5 cm），呈梭形细胞型，每高倍视野有丝分裂象少于5个，属低风险。免疫组织化学检测显示CD34和CD117阳性，SMA阴性，DOG1阳性，S100阴性。此外，ki67表达率为3%。

图1：术前影像学检查。（A）术前CT检查。（B）术前胃镜检查。请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：手术过程。（A）进行适当的黏膜下注射。（B）逐步切开胃壁。（C）探查肿瘤的腹腔内位置，以了解病灶情况。（D）在肿瘤基底部注射，使肿瘤与其基底分离，确保顺利进入正确的剥离层面。（E）使用内镜切割器械沿肿瘤边缘轻柔剥离。（F）使用取物篮抓取肿瘤，并经由胃部切口经口取出。（G）确认肿瘤完全切除，手术部位无活动性出血。（H）采用内镜缝合技术缝合胃部切口。（I）经口腔完整切除并取出的肿瘤。请点击此处查看该图的放大版本。

项目	结果
手术时间（min）	120
术中失血量（mL）	1
术中输液量（mL）	2000
放置何种引流管	胃管
术后并发症	无
出院时间	术后第6天

表1：与本手术病例相关的各个方面数据。

	腹腔镜		消化道内窥镜
刚性/柔性	刚性		柔性
视野范围	相对较宽，具有远距离、中距离和近距离的视野		视野狭窄，无法进行远距离操作
移动方式	主动移动		被动移动
目标定位	目标定位不易丢失		易受干扰而容易迷失定位
器械插入与取出方式	可根据需要在多个穿刺点进行穿刺		仅有一或两个通道/钳道
手术器械	器械丰富，操作范围大		器械相对有限，操作范围小
吸引装置	独立的吸引装置		与器械共用同一吸引通道，易产生干扰
手术技术	可由助手协助，通过多个穿刺点实现各种器械的进出以辅助手术		无助手支持，依赖重力或其他特殊手段暴露盲区

表2： 腹腔镜与胃肠道内镜在外科手术中的区别。

讨论

尽管靶向药物（如伊马替尼）在治疗胃肠道间质瘤（GISTs）方面已显示出疗效^1,2，手术切除仍是原发性GISTs的主要治疗手段^2,9。近年来，内镜诊断与治疗技术的进步，结合自然腔道内镜手术（NOTES）理念的发展，催生了一系列腔内内镜外科技术^7,8。这些技术包括内镜下黏膜切除术、经隧道法内镜下黏膜下肿瘤挖除术，以及胃肠道全层内镜切除术。这些方法使得对食管、胃乃至结肠内的黏膜下病变（包括GISTs和平滑肌瘤等）实现完整切除成为可能。此外，这些技术在最大限度地实现微创的同时，保留了胃肠道结构的完整性。

尽管经自然腔道内镜手术（NOTES）的微创性已获得广泛认可，但必须认识到胃肠道内镜与腹腔镜在结构和器械方面存在显著差异（表2）。与腹腔镜手术相比，采用内镜进行外科干预的操作复杂性相对更高，尤其是在腹腔等空间容积远大于胃肠道管腔的区域。因此，细致的术前准备对于内镜手术的成功至关重要。本病例展示了具体的手术技术。首先，肿瘤位于胃前壁，该位置既是肿瘤在胃腔内的投影位置，也是胃镜更易穿破胃壁的部位，从而可最大限度降低偏离目标的风险。因此，作者选择该位置作为人为穿孔点，通过穿透胃壁来定位肿瘤。随后，采用内镜下黏膜下剥离术（ESD）技术对肿瘤边界进行精细剥离。

当肿瘤几乎完全剥离后仅残留极少量黏膜下层附着时，作者确保与肿瘤相连的区域无血管分布，以避免肿瘤完全切除后难以定位以及可能发生腔内脱落。随后，使用螺旋网篮将肿瘤捕获，经胃切口拉入胃腔内，并从上消化道取出。完成上述步骤后，对切口部位进行止血处理。采用内镜下荷包缝合法关闭胃切口。留置胃减压管，以促进切口的最佳且快速愈合。该措施旨在预防胃扩张，同时通过抽吸胃液以减少其对切口部位的腐蚀性影响。这一系列措施共同促进了患者的恢复。回顾本例手术的全过程，手术成功可归因于多个关键因素。首先，通过胃镜精确定位，准确识别肿瘤在胃内的位置，并将其确定为活动性穿孔部位，从而防止在腹腔内操作时发生方向迷失。其次，熟练使用多种内镜外科器械起到了关键作用。鉴于单通道内镜的局限性，充分了解各类器械的特性（如钩形切开刀和预切开刀）对于成功进行肿瘤剥离至关重要。通过有策略地组合使用不同器械，实现了肿瘤的完整切除。此外，术前及术中评估重点关注肿瘤大小是否允许经自然腔道完整取出，这与本手术强调肿瘤完整性的原则密切相关。最后，掌握特殊的内镜缝合技术对于在内镜下顺利关闭胃切口十分必要。

然而，本例中的挑战包括确保肿瘤包膜的完整性。尽管在腹腔镜或开放手术中保留包膜相对容易，但在内镜手术中由于缺乏触觉反馈、视野受限，且缺少辅助操作的手，维持包膜完整性的难度显著增加。这要求术者必须熟练掌握内镜外科技术，并具备丰富的内镜操作经验。另一项挑战是由于内镜视野有限，难以准确定位肿瘤。为应对这一问题，采取了一种策略性方法，即仔细确认肿瘤附着部位，并使用螺旋网篮经胃切口将肿瘤取出，再经上消化道将其完整取出。

胃肠内镜用于肿瘤切除已被证实是一种安全有效的治疗直径<2 cm的胃肠道间质瘤（GISTs）的方法²。直径>5 cm的GISTs具有中至高复发风险，因此手术切除（开放或腹腔镜方法）仍是首选治疗策略。目前尚缺乏针对2–5 cm范围内GISTs最佳治疗方案的强有力循证支持^10,11,12。中国中南大学湘雅医院开展的一项为期12年的单中心研究显示，内镜手术可能是此类GISTs的合适选择¹¹。研究结果表明，由经验丰富的内镜医师实施的内镜切除术在安全性和有效性方面似乎与传统外科切除相当¹³。有趣的是，内镜切除组的手术时间更短，术后住院时间也更少^10,14。

总之，应用内镜进行腹腔内胃肠道间质瘤（GIST）切除是一种安全有效的经自然腔道内镜手术（NOTES）方法。然而，该手术也存在一定的局限性，要求操作者具备处理复杂内镜手术的高级技能。在肿瘤大小方面存在限制，对于较大的肿瘤，若无法通过消化道完整取出，则被视为该手术的禁忌证。在手术过程中，必须确保肿瘤包膜的完整性，防止包膜破损导致肿瘤播散和转移。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性内镜注射针	Boston Scientific Corporation
双极电切刀	Olympus	KD-650L
内镜结扎装置（尼龙缝线）	Leao Company
IT2 刀	Olympus	KD-611L
Olympus 290 主机系统	Olympus
Olympus 内镜专用注气装置	Olympus
Olympus 内镜专用水泵	Olympus
Olympus 治疗用胃镜 GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
可旋转重复使用内镜金属夹	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd