经脐腹腔镜腹腔内间叶性肿瘤切除术

摘要

本文介绍了通过自然腔道经内镜腹腔手术（NOTES）利用内镜黏膜下剥离术（ESD）完整切除腹腔内肿瘤的外科方法。该手术通过胃肠道内镜进入胃部，制造可控的穿孔以切除肿瘤，随后缝合胃部切口。

摘要

胃肠道间质瘤（GISTs）通常发生于胃和近端小肠，但也可出现在消化道的其他任何部位，包括腹腔，尽管较为罕见。本例中，肿瘤通过胃前壁经内镜切除。对一名60岁女性患者的计算机断层扫描（CT）和胃镜检查显示胃体存在黏膜下病变，考虑间质瘤的可能性较大。内镜手术在经气管插管全身麻醉下进行。在胃部病灶部位注射溶液后，完整剥离胃壁以暴露肿瘤。由于病灶位于腹腔内，其基底附着于腹壁，因此使用无菌PCF结肠镜进行操作。在肿瘤基底部注射氯化钠溶液后，结合使用钩形切开刀和预切刀沿肿瘤边界将其剥离。随后，将肿瘤经胃壁切口拉入胃腔内，并通过上消化道使用ERCP螺旋网篮将其体外取出。确认切口部位无出血后，将内镜重新送回胃内，采用荷包缝合法关闭胃壁切口。患者术后恢复良好，于术后第4天出院。组织学检查显示为低风险间质瘤（梭形细胞型，<5个有丝分裂象/50个高倍视野[HPF]）。免疫组织化学检测结果显示CD34和CD117阳性，SMA阴性，DOG1阳性，S100阴性，Ki67表达率为3%。

引言

胃肠道间质瘤（GIST）起源于胃肠道壁的间叶组织。GIST含有多能间充质干细胞，具有恶性行为的潜能。GIST可发生于消化道的多个部位，最常见于胃，偶见于大网膜、肠系膜和腹膜。组织学上，GIST包含梭形细胞、上皮样细胞，偶尔可见多形性细胞，排列成束状或弥漫状，反映了其非定向分化特征。GIST的风险分层依据肿瘤大小和核分裂象计数¹。

既往，胃肠道间质瘤（GIST）的外科治疗主要采用开放手术和腹腔镜手术²。然而，随着消化内镜治疗技术的不断进步，内镜切除术已成为部分GIST的治疗选择，可单独应用或与腹腔镜联合使用³。消化内镜通过人体自然腔道进入，最大限度减少对腹腔的干扰，相较于传统手术或腹腔镜手术，患者恢复更快。此外，随着主动穿孔技术和内镜下缝合技术的发展，内镜可通过自然腔道进入腹腔，按照经自然腔道内镜手术（NOTES）的原则，对腹腔内病变进行探查并有效切除。GIST的内镜切除基于内镜黏膜下剥离术（ESD）和隧道内镜技术。通过内镜检查，可精确定位消化道腔内的肿瘤或病变。随后使用内镜器械准确切开黏膜，识别位于黏膜下层、固有肌层，甚至起源于浆膜层的病灶，并沿病灶边缘将其完整切除。由于内镜操作具有微创特性，对腹腔干扰极小。与传统手术相比，内镜技术不仅能确保病灶的完整切除，还能最大程度保留消化道的完整性与连续性。患者可早期恢复经口进食，康复迅速，住院....

方案

本方案遵循汕头市第二人民医院的伦理原则，并已获得医院伦理委员会的批准，同时获得了患者及其家属对本研究及相关视频的知情同意。

1. 胃肠间质瘤切除术的术前准备与手术入路规划

1. 采用以下纳入标准：通过CT或胃镜检查确认肿瘤生长位置；肿瘤为单发，表面边界清晰可见；增强CT成像显示周围血管分布相对稀疏；胃镜检查可见肿瘤明显向胃腔内突出，估计直径约为2 cm；预计可通过上消化道完成肿瘤切除。术前已与患者及家属充分沟通，并获得其同意接受内镜下肿瘤切除手术。
2. 采用以下排除标准：凝血功能及心肺功能异常、无法耐受麻醉者；胃镜下肿瘤突出不明显者；预计肿瘤体积过大、无法经上消化道取出者；存在多发病灶、无法通过内镜完全切除者；肿瘤周围有明显血管包绕、预计不适合内镜下处理者。
3. 在本例具体病例中，术前胃镜与CT检查均显示肿瘤位于胃体中段、胃小弯前方。增强CT成像显示肿瘤周围无明显血管分布。由于良好的胃腔扩张不影响肿瘤的准确定位，因此选择在肿瘤所在部位的胃壁做切口，进入腹腔进行探查并实施后续肿瘤切除（图1A-B）。
   注：这一完整的术前评估及相应的手术策略，体现了将先进诊断技术与精确解剖学认知相结合，以确保胃肠道间质瘤（GIST）切除手术获得最佳疗效。

结果

在充分的术前准备基础上，消化内镜治疗技术以及可控穿孔的创新方法促进了邻近胃部的腹腔内GIST切除术的可行性。值得注意的是，这种手术方法不仅具有术后恢复迅速的优点，还可充分利用NOTES技术的优势。

先进的内镜技术与创新方法的融合已重新定义了胃肠道间质瘤（GIST）切除术的临床实践格局。该方法具有微创特性，并充分结合了经自然腔道内镜手术（NOTES）的技术优势，体现了作者对推进以患者为中心的外科实践的坚定承诺。未来对内镜治疗技术的进一步优化，将有望持续改善患者预后，并推动微创外科策略的不断发展。手术过程顺利，患者术后安全返回病房。手术历时约2 h，术中出血量极少，约为1 mL。术中液体输注量约为2000 mL，未输血。为促进胃壁切口的良好愈合，术后留置胃管。患者术后恢复良好，继续使用预防性抗生素一次。密切监测腹部情况，术后第2天^nd 至 3^rd 术后第1天，患者开始经肛门排气。随后拔除胃管，拔管后患者无不适，可逐步从流质饮食过渡至正常饮食。患者于术后第5天出院。^th 术后第1天（表1病.......

讨论

尽管靶向药物（如伊马替尼）在治疗胃肠道间质瘤（GISTs）方面已显示出疗效^1,2，手术切除仍是原发性GISTs的主要治疗手段^2,9。近年来，内镜诊断与治疗技术的进步，结合自然腔道内镜手术（NOTES）理念的发展，催生了一系列腔内内镜外科技术^7,8。这些技术包括内镜下黏膜切除术、经隧道法内镜下黏膜下肿瘤挖除术，以及胃肠道全层内镜切除术。这些方法使得对食管、胃乃至结肠内的黏膜下病变（包括GISTs和平滑肌瘤等）实现完整切除成为可能。此外，这些技术在最大限度地实现微创的同时，保留了胃肠道结构的完整性。

尽管经自然腔道内镜手术（NOTES）的微创性已获得广泛认可，但必须认识到胃肠道内镜与腹腔镜在结构和器械方面存在显著差异（表2.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
一次性内镜注射针	Boston Scientific Corporation
双极电切刀	Olympus	KD-650L
内镜结扎装置（尼龙缝线）	Leao Company
IT2 刀	Olympus	KD-611L
Olympus 290 主机系统	Olympus
Olympus 内镜专用注气装置	Olympus
Olympus 内镜专用水泵	Olympus
Olympus 治疗用胃镜 GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
可旋转重复使用内镜金属夹	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd