在家测量银屑病严重程度

摘要

本文详细介绍了银屑病厚度参考卡的制作方法，使银屑病患者能够在无需医生协助的情况下自行评估其银屑病斑块的厚度。此外，还评估了患者通过使用展示不同肤色的参考图像来自行评估银屑病红斑程度和鳞屑程度的准确性。

摘要

银屑病斑块严重程度指标，如浸润（厚度）、红斑（发红）和脱屑（鳞屑程度），与仅累及皮肤的银屑病患者（即仅有皮肤或指甲银屑病但无银屑病关节炎的患者）后续发生银屑病关节炎（PsA）相关。这些指标可用于PsA的筛查。然而，PsA筛查中的一个关键挑战是在降低医疗系统负担的同时，优化患者的可及性并最小化成本。因此，理想的筛查工具应包含患者无需医生协助即可回答的问题。尽管可使用参考图像帮助患者自我评估红斑和脱屑的严重程度，但患者仍需一种触觉化的浸润参考卡片来自我评估浸润的严重程度。本实验方案描述了如何制作一种浸润参考卡片——银屑病厚度参考卡片，以及如何使用该卡片评估皮损浸润的严重程度。在27名银屑病患者中应用红斑和脱屑的参考图像以及用于浸润评估的银屑病厚度参考卡片的结果显示，患者对这三项指标严重程度的自我评估具有中等程度的准确性。这些发现支持未来开发一种患者可独立完成、无需医生参与的PsA筛查检测方法的可行性。

引言

银屑病关节炎（PsA）是一种炎性关节炎，每年约有2.9%的银屑病患者会发展为该病^1,2。早期预测哪些患者将发展为PsA对其生活质量至关重要，因为即使仅六个月的诊断延迟，也可能导致关节发生不可逆的损伤³。既往一项研究已确定了与早期PsA相关的特征。研究者整体评估（IGA）的三个组成部分——浸润（厚度）、红斑（发红）和脱屑（鳞屑）——彼此之间高度相关，并在名义上与后续PsA的发生相关。多变量分析显示，指（趾）甲银屑病病史和未经治疗的银屑病皮损浸润是独立的PsA预测因子⁴。其他研究也发现银屑病严重程度与银屑病关节炎相关^2,5,6。未来在PsA筛查中，收集这些临床因素可能具有重要意义。

目前已存在多种PsA筛查方法^7,8,9,10，但这些方法均需由医生操作。一种由患者自行完成、无需医生协助的问卷式筛查方法是理想的形式，因其不会增加皮肤科和初级保健门诊的工作负担。此前，作者曾描述过一种包含图像的问卷，图像展示了不同肤色下红斑和脱屑的多种严重程度¹¹。然而，对浸润（induration）程度的评估则需要使用与不同斑块严重程度相对应的参照卡，例如美国国家银屑病基金会开发的参照卡¹²。该参照卡具有多个高度不同的凸起区域，每个区域对应一个代表浸润严重程度的数值。为评估患者银屑病在浸润方面的严重程度，使用者需将患者身体上最厚的银屑病皮损与参照卡上的凸起区域进行比较。

然而，向银屑病患者分发参考卡可能并非覆盖广泛受众的最有效方法，特别是对于居住在美国以外的患者以及参与在线调查研究的患者而言。对于需要从大量患者收集皮肤硬化自评结果的研究人员和临床医生来说，另一种选择可能是使用廉价的办公用品自制皮肤硬化参考卡。对患者而言，使用廉价办公用品自制设备可能比购买市售产品更具成本效益。本方案描述了如何制作银屑病厚度参考卡，这是一种供银屑病患者触摸以评估其皮肤硬化严重程度的参考工具。该卡片可使用常规办公用品制作，成本低廉。

方案

本研究获得了犹他大学机构审查委员会（IRB_00137694）的批准。在犹他大学皮肤病学诊所招募了27名银屑病患者，在问卷发放时完成关于银屑病严重程度的问卷调查。所有患者均签署了知情同意书，并在未接受研究人员或医务人员任何指导的情况下，于皮肤科医生评估前或评估后立即独立完成问卷。

1. 银屑病厚度参考卡的制备步骤

1. 将银屑病厚度参考卡模板（补充图 S1）打印在一张标准打印纸上。如果无法使用打印机，可在任意纸张上手动抄写模板中的数字，并继续执行后续步骤。
2. 放置便利贴。
   1. 购买一包便利贴。最小尺寸的便利贴（5.08 cm 高 × 5.08 cm 宽，或 5.08 cm 高 × 3.81 cm 宽）均可使用。每张便利贴的厚度应在 0.09 至 0.1 mm 之间。
      注意：作者已测试市场上多个品牌的便利贴（见材料表），发现均符合此要求。如有疑问，可通过将一叠便利贴的总厚度除以页数，计算出单页厚度。
   2. 在标有 "3." 的方框上放置三张叠在一起的便利贴
   3. 在标有 "5." 的方框上放置五张叠在一起的便利贴
   4. 在标有 "8." 的方框上放置八张叠在一起的便利贴
   5. 在标有 "10." 的方框上放置十张叠在一起的便利贴
   6. 在标有 "13." 的方框上放置十三张叠在一起的便利贴
3. 将便利贴的粘性面朝左，对齐每个对应方框的左侧，并按压使其牢固地粘附在纸面上。
4. 在每叠便利贴的右侧沿边贴上一条胶带（图1）。确保胶带平整粘贴，在纸面与便利贴顶端之间形成平缓的斜坡。
   注意：若每叠便利贴的左侧未能通过其自带粘胶牢固粘附于纸面，应以与右侧相同的方式用胶带固定左侧。

2. 银屑病厚度参照卡的使用方法

1. 用手指滑过每叠便利贴粘贴的一侧，感受其相对于所粘附纸张的厚度或隆起程度。
2. 以类似方式，用手指滑过患者最厚的银屑病皮损边缘，感受其相对于周围未受累皮肤的隆起程度。
3. 找出与患者最厚银屑病皮损隆起程度最接近的一叠便利贴，并记录对应的0至13分评分。

结果

为了验证患者对脱屑、红斑和浸润的评估是否与皮肤科医生的评估结果相当，在犹他大学皮肤科诊所招募了27名银屑病患者，在问卷发放时完成关于银屑病严重程度的问卷调查。每位参与者均获得一张银屑病厚度参考卡以及问卷。皮肤科医生使用相同的测量量表对每位患者的当前状况进行独立评估。

银屑病严重程度被分为两组：轻度与中至重度。将中度和重度银屑病归为一组符合银屑病患者的临床管理实践。对于浸润程度，中度对应5-8张便利贴厚度，重度对应10-13张便利贴厚度。以医生的评估作为金标准，通过敏感性（检测方法正确识别患者患病的能力）和特异性（检测方法正确识别个体未患病的能力）来评价患者对脱屑、红斑和浸润程度评估的准确性。采用Wilcoxon符号秩检验分析患者对银屑病严重程度的评估结果与接诊皮肤科医生的评估是否存在显著差异。采用Cohen's kappa系数评估两种评估结果的一致性。

结果表明，患者与医生对银屑病严重程度相关部分问题的回答具有中等至高度的一致性（图2 和 表1）。在脱屑、红斑和浸润三个方面，医生与患者严重程度评估结果一致的例数分别为23例（85.2%）、25例（92.6%）和22例（84.6%）（其中浸润项由27名参与者中的26名作答）。通过Wilcoxon符号秩检验，患者与医生在脱屑（p = 0.42）、红斑（p > 0.99）和浸润（p > 0.99）方面的报告差异均无统计学意义。敏感性范围为0.83至0.93，特异性范围为0.77至0.92。Cohen's kappa值显示，医生与患者在全部三个变量的评估中均至少存在一定水平的一致性（kappa值 > 0.69，p值 < 0.000002）。根据McHugh¹³提出的Cohen's kappa解释标准，医生与患者在脱屑和浸润测量中表现出中等程度的一致性；而在红斑测量中则表现出高度一致性。

图 1：已完成的银屑病厚度参考卡。 卡片中每个方格下方的数字表示该堆叠中便利贴的数量。便利贴堆叠通过其左侧的粘性面和右侧的一小段胶带固定在纸张上。 请点击此处查看此图的放大版本。

图2：患者评估与医生评估结果一致或不一致的比例。 每位患者根据银屑病的三个特征对其当前皮损的严重程度进行评分；主治皮肤科医生也使用相同的评分标准对每位患者的银屑病严重程度进行评分。每根柱状图代表医生的评分结果；柱状图的宽度表示医生给予该评分的患者比例。在每根柱内，不同颜色表示获得特定医生评分的患者中，同时获得特定患者自我评分的比例。例如，约50%被医生评定为重度红斑的患者，自我评定为中度红斑。(A) 脱屑，(B) 红斑，以及(C) 浸润。缩写：NA = 不适用（患者未提供评估）。 请点击此处查看此图的放大版本。

	脱屑	红斑	硬结
真阳性*	13	14	10
假阳性*	3	1	2
假阴性*	1	1	2
真阴性*	10	11	12
敏感性	0.93	0.93	0.83
特异性	0.77	0.92	0.86
准确率	0.85	0.93	0.85
Wilcoxon 符号秩检验 p 值	0.42	>0.99	>0.99
Cohen’s kappa 值 [95% CI]	0.70 [0.43,0.97]	0.85 [0.65,1.00]	0.69 [0.41,0.97]
Cohen’s kappa 分类	中等	强	中等

表1：患者对银屑病严重程度评分的预测值、敏感性和特异性。 以医生评分为基准真实值，与患者评分进行比较。*阳性定义为中至重度银屑病；阴性定义为轻度至无银屑病。缩写：CI = 置信区间。

补充图 S1：银屑病皮损厚度参考卡模板。 该模板可直接打印后用于粘贴便签，若无打印机，也可作为在纸上编号和放置便签的参考指南。请点击此处下载该文件。

讨论

步骤1.4是正确制作银屑病厚度参考卡的关键环节。为了准确呈现斑块的厚度，必须避免将胶带垂直粘贴或紧贴在便利贴堆叠的垂直边缘。如果以这种方式放置胶带，每一叠便利贴的锐利边缘将无法模拟银屑病斑块的触感。胶带应以形成从堆叠物到纸面平滑斜坡的方式进行粘贴。

由于该方法相对简单，因此需要进行修改或故障排除的情况较少。如果打印纸过于单薄，可使用卡纸作为替代。此外，若便利贴堆叠的左侧失去粘性，可按照方案步骤1.4中所述的相同方法，用胶带将每堆便利贴的左侧粘贴到纸上。

评估硬结程度的主要替代方法是医生对患者的硬结严重程度进行判断。尽管这种方法得益于受过专业训练的医务人员的经验，但在就诊期间需要额外的时间，对于居住在偏远地区的患者而言可能并不现实。为应对这些挑战，银屑病厚度参考卡提供了一种解决方案，使患者能够在就诊前甚至在家中自行完成硬结程度的评估。这种以患者为主导的方法为监测硬结严重程度提供了便捷且高效的途径。此外，研究表明，银屑病硬结最严重时的状况相较于临床就诊时的严重程度，对银屑病关节炎（PsA）具有更高的预测价值⁴。因此，患者频繁监测银屑病皮损厚度更有可能获得与PsA预测相关的数据，从而提高评估的准确性，并有助于实现早期发现和干预。

患者可利用该卡片评估其银屑病皮损硬结的严重程度，但其与医生评估结果的一致性仅为中等水平。患者与医生评估结果之间存在差异的原因尚不完全明确。

一项2022年的研究发现，以患者为中心的银屑病面积和严重程度指数具有良好的评分者间一致性，并且与医生计算的银屑病面积和严重程度指数（PASI）呈正相关。本研究未包含体表受累百分比（BSA）和PASI。尽管已有研究表明BSA与银屑病关节炎（PsA）相关^5,14，但先前的研究表明，浸润程度是更强的预测因子⁴。此外，BSA和PASI的测量难度较高，因此不太适合患者自我评估。因此，本研究未纳入BSA和PASI。

综上所述，银屑病厚度参考卡的使用使银屑病患者能够独立测量自身皮损的厚度。该方法可用于筛查试验，以预测仅患有皮肤型银屑病个体的银屑病关节炎（PsA）发生风险。其优势包括操作简便、成本效益高以及患者可自主完成，即使身处偏远地区的患者也能方便地进行检测。该方法有望扩大PsA风险评估的可及性，并降低与银屑病及PsA相关的研究成本。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
便利贴，1 3/8 英寸 × 1 7/8 英寸，亮黄色，每包 6 垫	3M	00021200569029	使用打印模板时，最小尺寸的便利贴（高度 5.08 cm × 宽度 5.08 cm 或高度 5.08 cm × 宽度 3.81 cm）效果最佳。每张便利贴的厚度应在 0.09 至 0.1 mm 之间；Post-it、Pen+Gear 和 Office Works 品牌的便利贴符合这些要求。
Printworks 打印复印纸，500 张装，白色	Paris Corporation	0009014600006	任何品牌的打印纸均可使用；若手动复制模板而非打印，任何品牌的纸张均可接受。
R	http://www.r-project.org		本研究使用 R 编程语言 4.3.1 版本进行数据分析。
Scotch Magic 透明胶带配分配器卷装	3M	00021200000041	任何品牌的平滑粘性胶带均可使用；请勿使用表面粗糙的胶带。