本方案介绍了精囊镜联合钬激光在治疗由射精管囊肿引起的射精管梗阻中的临床应用。
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本文内容
摘要
摘要
经尿道射精管切除术（TURED）是治疗由射精管囊肿引起的射精管梗阻（EDO）的主要手术方法。术中通常需要切除精阜结构以暴露射精管。然而，保留精阜结构更有利于模拟正常的生理解剖状态。但保留精阜可能增加术后远端射精管瘢痕形成的风险，导致梗阻复发或精液量减少。因此，我们尝试了一种新型的保留精阜的手术技术，相较于TURED，该技术相对更简便且更安全。具体操作步骤如下：1. 将6F输精管镜经尿道外口插入至精阜附近，定位患侧射精管开口，并将导丝置入囊肿内。此关键步骤成功保留了精阜结构，最大程度地维持了远端射精管的抗反流机制。2. 使用钬激光将患侧射精管开口扩大至5 mm，降低了术后射精管开口闭合的可能性，同时简化了手术操作。3. 在囊肿内创建一个通路以进入对侧精囊，随后使用钬激光烧灼并扩张开口至5 mm，使对侧射精管重新引流入囊肿腔内。该改良方式保留了健侧射精管的自然开口，并为精液提供了新的流出通道，从而降低了术后精液量减少的风险。患者术后未出现并发症，住院时间较短，且精液量有所改善。因此，该手术方法简便且有效。
引言
射精管梗阻是一种罕见的男性生殖系统疾病，报道的发病率为1%-5%1,2。射精管囊肿是导致射精管梗阻的主要原因。典型的射精管梗阻（EDO）患者精液检查可呈现四个显著特征：1. 精液量少于2 mL，且梗阻程度与精液量减少呈直接相关；2. 少精子症，双侧完全性梗阻可导致无精子症；3. 精液pH值降低；4. 精浆果糖水平下降，有时甚至降至0 mM/L3。由EDO引起的男性不育可通过手术治疗，而保守治疗效果较差4。过去，主要治疗方法为经尿道射精管切开术。尽管该方法具有创伤小、术中并发症少等优点，但手术切除精阜会破坏射精管远端的正常生理结构，从而增加术后尿液反流、附睾炎、逆行射精和尿失禁等并发症的风险5。同时，术中产生的热量可能导致射精管、精囊甚至直肠的损伤，电切的热效应还可能引起新的梗阻6。
射精管结节是男性生殖系统中的一个重要解剖结构，可在射精过程中确保精液的精确和受控排出，同时有助于防止逆流。保留精阜是否能够改善TURED的缺点尚不明确。已有若干研究尝试采用激光辅助内镜治疗EDO，同时保留射精管结节2,
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方案
本文所述手术方法已获得昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准，且已获得患者手术视频使用的授权。已获取患者的知情同意，患者数据仅用于展示。
1. 手术器械
- 确保显示摄像系统和钬激光设备正常工作。
2. 手术准备
- 使用以下纳入标准选择本研究的参与者。
- 所有被诊断为无精子症或少精子症并已同意接受手术的患者。
- 精液体积小于1.5 mL，pH<7.2；精浆果糖 ≤13 µM/次射精。
- 磁共振成像（MRI）显示射精管区域存在囊肿，且双侧精囊腺扩张（图1）。
注：通过影像学准确区分前列腺囊肿与射精管囊肿较为困难。通常在手术中确认诊断，当精囊扩张宽度超过17 mm时可支持诊断10。 - 性激素水平处于正常范围内，睾丸体积大于15 mL（单侧睾丸体积）。
注：设定睾丸体积 >15 mL 的目的是排除由某些睾丸因素引起的无精子症。睾丸体积通过超声报告数据及兰伯特（Lambert）公式计算：长 × 宽 × 高 × 0.71。 - 无影响手术安全性的疾病，如控制....
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结果
本研究共纳入5例患者，年龄范围为27至34岁（中位年龄31岁），病程6至15个月（平均9个月），随访时间为12至48个月（平均24.8个月）。所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为26分钟，平均住院时间为2天。5例患者均表现为单侧射精管梗阻（EDO）及对侧精囊扩张。患者的基线资料，包括术前与术后数据，详见表1。术后1个月经精囊镜手术后的射精管代表性图像见补充图1。
在本研究中，我们观察到5例患者因单侧射精管囊肿导致射精管梗阻，术中在囊肿液内检测到精子。所有患者均在术后接受随访，并于术后第3个月进行精液分析rd 手术后一个月。将精液分析结果（包括射精量、精液pH值、精子计数和精浆果糖）与术前数据进行比较。如所示 表2，术后精液相关指标显著改善，且差异具有统计学意义（P<0.05，通过配对 t 检验确定。
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讨论
TURED 是治疗由射精管囊肿引起的射精管梗阻的主要手术方法，其主要操作方式是通过电切切除囊肿后暴露射精管开口，以减轻压力并疏通精道11。研究对象在就诊时被询问病史，所有患者性生活频率正常（每周1-2次），无性功能障碍或血精症。术前精液检查显示均含有精子，但精子数量低于正常水平，精液体积减少。结合患者的睾丸体积、精囊果糖水平及影像学检查结果，足以支持远端精道不完全梗阻的诊断。手术过程中通常需行精囊切除术，以充分暴露射精管。文献报道，该手术对精液参数的改善率为44.5%-90.5%，术后配偶妊娠率为13%-31%12,13,14。文献报道的并发症发生率约为13%-26%15，主要并发症包括尿液反流、附睾炎、逆行射精、膀胱痉挛、尿失禁、尿道直肠瘘及术后出血。该手术完全破坏了精道远端抗尿液反流机制，使精道与尿道完全相通，增加了尿液流入精囊腔的风险。作者认为，上述并.......
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披露
作者声明不存在任何竞争利益。
致谢
作者谨此感谢昆明医科大学第二附属医院为本研究提供相关病例及医疗记录。本研究未获得任何资金支持。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 摄像系统 | Karl Storz, Germany | TC200EN | 内窥镜摄像系统 |
| Fr18 导管 | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | 尿液引流 |
| Fr6/7.5 输精管镜 | Richard Wolf, germany | 8702.534 | 手术操作 |
| 碘伏 | 上海利康消毒高科技股份有限公司 | 31005102 | 皮肤消毒 |
| Nitinol 导丝 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | 引导作用 |
| 丙泊酚 | 四川科伦药物研究院有限公司 | H20203571 | 麻醉诱导与维持 |
| 瑞芬太尼 | 宜昌人福药业有限责任公司 | H20030200 | 麻醉维持 |
| 罗库溴铵溴化物 | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | 麻醉诱导与维持 |
| 七氟烷 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | H20070172 | 麻醉维持 |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, USA | 0642-393-01 | 分离囊壁 |
| 氯化钠生理溶液 | 华仁医疗器械有限公司 | H20034093 | 冲洗液 |
| 舒芬太尼 | 宜昌人福药业有限责任公司 | H20054171 | 麻醉诱导与维持 |
| 50 mL 注射器 | 双鸽集团有限公司 | 20163141179 | 向输精管镜内注入0.9%氯化钠溶液 |
| VersaPulse PowerSuite 100W 激光系统 | LUMENIS, Germany | PS.INT.100W | 提供能量 |
参考文献
- Avellino, G. J., Lipshultz, L. I., Sigman, M., Hwang, K. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril. 111 (3), 427-443 (2019).
- Modgil, V., Rai, S., Ralph, D. J., Muneer, A.
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重印与许可
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