经精囊镜辅助流速改良治疗射精管梗阻

摘要

本方案介绍了精囊镜联合钬激光在治疗由射精管囊肿引起的射精管梗阻中的临床应用。

摘要

经尿道射精管切除术（TURED）是治疗由射精管囊肿引起的射精管梗阻（EDO）的主要手术方法。术中通常需要切除精阜结构以暴露射精管。然而，保留精阜结构更有利于模拟正常的生理解剖状态。但保留精阜可能增加术后远端射精管瘢痕形成的风险，导致梗阻复发或精液量减少。因此，我们尝试了一种新型的保留精阜的手术技术，相较于TURED，该技术相对更简便且更安全。具体操作步骤如下：1. 将6F输精管镜经尿道外口插入至精阜附近，定位患侧射精管开口，并将导丝置入囊肿内。此关键步骤成功保留了精阜结构，最大程度地维持了远端射精管的抗反流机制。2. 使用钬激光将患侧射精管开口扩大至5 mm，降低了术后射精管开口闭合的可能性，同时简化了手术操作。3. 在囊肿内创建一个通路以进入对侧精囊，随后使用钬激光烧灼并扩张开口至5 mm，使对侧射精管重新引流入囊肿腔内。该改良方式保留了健侧射精管的自然开口，并为精液提供了新的流出通道，从而降低了术后精液量减少的风险。患者术后未出现并发症，住院时间较短，且精液量有所改善。因此，该手术方法简便且有效。

引言

射精管梗阻是一种罕见的男性生殖系统疾病，报道的发病率为1%-5%^1,2。射精管囊肿是导致射精管梗阻的主要原因。典型的射精管梗阻（EDO）患者精液检查可呈现四个显著特征：1. 精液量少于2 mL，且梗阻程度与精液量减少呈直接相关；2. 少精子症，双侧完全性梗阻可导致无精子症；3. 精液pH值降低；4. 精浆果糖水平下降，有时甚至降至0 mM/L³。由EDO引起的男性不育可通过手术治疗，而保守治疗效果较差⁴。过去，主要治疗方法为经尿道射精管切开术。尽管该方法具有创伤小、术中并发症少等优点，但手术切除精阜会破坏射精管远端的正常生理结构，从而增加术后尿液反流、附睾炎、逆行射精和尿失禁等并发症的风险⁵。同时，术中产生的热量可能导致射精管、精囊甚至直肠的损伤，电切的热效应还可能引起新的梗阻⁶。

射精管结节是男性生殖系统中的一个重要解剖结构，可在射精过程中确保精液的精确和受控排出，同时有助于防止逆流。保留精阜是否能够改善TURED的缺点尚不明确。已有若干研究尝试采用激光辅助内镜治疗EDO，同时保留射精管结节^2,7,8,9。尽管手术方法有所不同，但术后精液恢复效果显著，并发症极少。这表明保留附睾头可能具有益处。然而，这些方法相对复杂，且未对健康的射精管进行干预，可能增加复发风险。因此，我们提出一种简便且有效的手术方法。

本研究中，通过导丝引导将精囊镜导入患侧射精管囊肿内，随后使用钬激光扩大患侧射精管开口，以确保其具有足够大的流出通道。

方案

本文所述手术方法已获得昆明医科大学第二附属医院伦理委员会批准，且已获得患者手术视频使用的授权。已获取患者的知情同意，患者数据仅用于展示。

1. 手术器械

1. 确保显示摄像系统和钬激光设备正常工作。

2. 手术准备

1. 使用以下纳入标准选择本研究的参与者。
   1. 所有被诊断为无精子症或少精子症并已同意接受手术的患者。
   2. 精液体积小于1.5 mL，pH<7.2；精浆果糖 ≤13 µM/次射精。
   3. 磁共振成像（MRI）显示射精管区域存在囊肿，且双侧精囊腺扩张（图1）。
      注：通过影像学准确区分前列腺囊肿与射精管囊肿较为困难。通常在手术中确认诊断，当精囊扩张宽度超过17 mm时可支持诊断¹⁰。
   4. 性激素水平处于正常范围内，睾丸体积大于15 mL（单侧睾丸体积）。
      注：设定睾丸体积 >15 mL 的目的是排除由某些睾丸因素引起的无精子症。睾丸体积通过超声报告数据及兰伯特（Lambert）公式计算：长 × 宽 × 高 × 0.71。
   5. 无影响手术安全性的疾病，如控制不佳的高血压、高血糖、呼吸系统疾病等。
2. 使用以下排除标准将参与者排除在本研究之外。
   1. 患有尿道狭窄、急性泌尿系统感染、严重凝血功能障碍或其他麻醉禁忌证的患者。
   2. 睾丸体积小于12 mL。
3. 术前30分钟静脉注射抗生素以预防感染。通常使用1.5 g头孢呋辛钠溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中。

3. 操作步骤

1. 采用舒芬太尼（0.3 µg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）和罗库溴铵（0.8 mg/kg）进行麻醉诱导，将患者置于截石位。待药物起效后行气管插管，并连接麻醉机进行机械通气。
2. 以丙泊酚（2 mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.15 µg/kg/min）和2%七氟烷维持麻醉，使BIS值维持在40–60。间断给予罗库溴铵以维持肌肉松弛。使用碘伏对下腹部及会阴区域消毒3次。
3. 将精囊镜连接至显示系统。经尿道外口插入内镜，小心推进至后尿道。尿道黏膜呈光滑红色，确认尿道结构准确位于视野内，并向后尿道延伸。
4. 若操作成功，应观察到尿道内隆起的结构——精阜，并在其两侧辨认射精管的两个小开口（图2A）。
5. 通过患侧射精管开口置入导丝（Bard），进入射精管囊肿。术中可见较大范围充满浑浊液体的腔隙（图2B）。
6. 以生理盐水冲洗囊肿，直至视野清晰，检查精道是否存在异常开口。经患侧异常的射精管囊肿开口进入同侧精囊，可见多个蜂窝状导管腔（图2C）。
7. 使用40 W钬激光将射精管开口直径扩大至约5 mm，以促进冲洗液循环通畅，并获得更清晰的视野（图2D）。
8. 沿尿液流动方向切开射精管开口，可能有助于保留抗尿液反流机制。
9. 识别并探查患侧异常射精管开口的对称位置。
10. 进入健侧精囊进行进一步探查。轻柔地将内镜插入囊肿左下和右下的精囊。需注意具体位置可能存在个体差异（图2E）。
11. 使用钬激光精确切开并扩大对侧人工开口，使内镜可通过顺畅。此为手术的关键终点，双侧输精管内的精子可经患侧射精管开口有效排出（图2F）。
12. 留置Fr18导尿管，并持续用生理氯化钠溶液冲洗，防止血凝块堵塞导管。

4. 术后护理

1. 第1天^st 术后第1天，持续膀胱冲洗6小时，并根据需要补充葡萄糖和电解质。
2. 在第2天移除导管^nd 术后第1天。确保患者术后无明显疼痛，仅可能因导管引起主要不适，但该不适无需药物即可耐受。对于术前无感染的患者，术后不要给予抗生素。住院时间保持为2天。
3. 指导患者增加饮水量，频繁排尿，并在出院后尽快开始每周射精1-2次。此外，密切观察精液量的变化。

5. 随访

1. 进行精液分析在3^rd 术后一个月内进行随访以确保达到 gag 时间要求，并在术后3个月主要通过电话访谈进行随访。
2. 使用自动精子活动力检测仪和自动精浆生化分析仪进行精液样本检测。将手术前获得的精液分析结果与术后3个月的結果进行比较^rd 术后一个月

6. 统计学分析

1. 使用 GraphPad 软件分析结果，并以均值 ± 标准差表示。采用 Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验。如果术前与术后的差异呈正态分布，则使用配对 t 检验进行分析；否则，采用非参数检验（Mann-Whitney 检验）。通过配对 t 检验分析术前与术后数据之间的差异。当 P <0.05 时，认为统计学差异具有显著性。

结果

本研究共纳入5例患者，年龄范围为27至34岁（中位年龄31岁），病程6至15个月（平均9个月），随访时间为12至48个月（平均24.8个月）。所有患者均顺利完成手术，平均手术时间为26分钟，平均住院时间为2天。5例患者均表现为单侧射精管梗阻（EDO）及对侧精囊扩张。患者的基线资料，包括术前与术后数据，详见表1。术后1个月经精囊镜手术后的射精管代表性图像见补充图1。

在本研究中，我们观察到5例患者因单侧射精管囊肿导致射精管梗阻，术中在囊肿液内检测到精子。所有患者均在术后接受随访，并于术后第3个月进行精液分析^rd 手术后一个月。将精液分析结果（包括射精量、精液pH值、精子计数和精浆果糖）与术前数据进行比较。如所示 表2，术后精液相关指标显著改善，且差异具有统计学意义（P<0.05，通过配对 t 检验确定。

讨论

TURED 是治疗由射精管囊肿引起的射精管梗阻的主要手术方法，其主要操作方式是通过电切切除囊肿后暴露射精管开口，以减轻压力并疏通精道¹¹。研究对象在就诊时被询问病史，所有患者性生活频率正常（每周1-2次），无性功能障碍或血精症。术前精液检查显示均含有精子，但精子数量低于正常水平，精液体积减少。结合患者的睾丸体积、精囊果糖水平及影像学检查结果，足以支持远端精道不完全梗阻的诊断。手术过程中通常需行精囊切除术，以充分暴露射精管。文献报道，该手术对精液参数的改善率为44.5%-90.5%，术后配偶妊娠率为13%-31%^12,13,14。文献报道的并发症发生率约为13%-26%¹⁵，主要并发症包括尿液反流、附睾炎、逆行射精、膀胱痉挛、尿失禁、尿道直肠瘘及术后出血。该手术完全破坏了精道远端抗尿液反流机制，使精道与尿道完全相通，增加了尿液流入精囊腔的风险。作者认为，上述并...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
摄像系统	Karl Storz, Germany	TC200EN	内窥镜摄像系统
Fr18 导管	Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd.	2660476	尿液引流
Fr6/7.5 输精管镜	Richard Wolf, germany	8702.534	手术操作
碘伏	上海利康消毒高科技股份有限公司	31005102	皮肤消毒
Nitinol 导丝 0.035"	C. R Bard, Inc. Covington, GA	150NFS35	引导作用
丙泊酚	四川科伦药物研究院有限公司	H20203571	麻醉诱导与维持
瑞芬太尼	宜昌人福药业有限责任公司	H20030200	麻醉维持
罗库溴铵溴化物	Zhejiang Huahai  Pharmaceuticals CO,Ltd.	H20183264	麻醉诱导与维持
七氟烷	江苏恒瑞医药股份有限公司	H20070172	麻醉维持
Slimline EZ 200	LUMENIS, USA	0642-393-01	分离囊壁
氯化钠生理溶液	华仁医疗器械有限公司	H20034093	冲洗液
舒芬太尼	宜昌人福药业有限责任公司	H20054171	麻醉诱导与维持
50 mL 注射器	双鸽集团有限公司	20163141179	向输精管镜内注入0.9%氯化钠溶液
VersaPulse PowerSuite 100W 激光系统	LUMENIS, Germany	PS.INT.100W	提供能量