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内镜下听骨链重建术

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DOI：

10.3791/66155

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2024年1月26日

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, 2Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 3Department of Medical and Surgical Sciences, Alma Mater Studiorum University of Bologna

本文内容

摘要

内镜下听骨链成形术（EEO）是一种具有前景的微创手术方法，用于治疗因听骨链中断及相关中耳病变引起的传导性听力损失。本文详细介绍了各种内镜下听骨链成形术技术的分步操作步骤，并进行了讨论。

摘要

内窥镜在现代耳科学中的应用已从诊断用途发展为完全内窥镜下耳科手术。该技术可提供中耳的全景视野，并对卵圆窗区域、镫骨上结构及底板实现理想的放大效果，从而在听骨链重建术（OPL）中实现假体精确置入。文献中已描述了多种听骨链重建技术，可采用自体材料或合成材料进行重建。使用患者自身组织可最大程度降低假体排斥或假体经鼓膜 extrusion 的风险；而钛等合成材料则具有轻质且刚性强的优点，且无需耗时的假体修形。本文主要目的是提供一份全面的分步操作指南，作为完全内窥镜下OPL手术的操作手册。本指南将阐述使用合成材料与自体材料进行OPL的各种术式，旨在帮助读者全面理解各类手术技术，并促进其在临床实践中的应用。

引言

内窥镜在现代耳科学中已得到广泛应用。最初仅用于诊断目的，但随着时间推移，内窥镜技术日益普及，进而发展出完全依赖内窥镜的耳科手术方法。该技术经由外耳道进行操作，要求动作精准而轻柔，因为手术过程中必须单手操作。内窥镜可提供中耳的全景视野，并能够到达难以触及的区域，从而借助斜角内窥镜更有效地清除病变1,2。在听骨链重建手术中，现代高清（HD）或4K内窥镜技术结合对特定结构（如镫骨或其底板）的定向照明，显著提高了对解剖变异和病理改变的识别能力3,4,5。

听骨链破坏通常由慢性中耳炎（COM）引起，但创伤和肿瘤也可能改变正常的中耳结构，从而降低其声音传导能力6,7。恢复正常的鼓膜（TM）和听骨链功能的手术可追溯至20世纪50年代8。用于治疗中耳各种病理状况的外科技术，不仅旨在消除潜在的疾病过程，还力求恢复正常的听觉功能9。在过去的七十年中，已有多种听骨成形术（OPL）技术及假体在文献中被研究和报道7,10,11。 生物惰性材料如钛因其重量轻、刚性强以及术中远端部分成像清晰而广受欢迎。然而，这些假体价格昂贵，且报道的排出率（1%–5%）不容忽视12。自体材料已显示出与合成假体相当的有效性。但其也存在某些缺点，例如重塑过程需要更长的手术时间、可能残留胆脂瘤，以及受限于听骨链状况而导致的材料获取限制13,14。

根据 Tsetsos 等人的研究，与传统的显微镜手术方法相比，完全内镜下听骨链重建术（EEO）在术后听力恢复效果方面具有相似的结果15。内镜手术方法在降低并发症发生率和缩短手术时间方面呈现出一定优势。因此，EEO 可被视为一种有效的手术选择，适用于儿童和成人，以重建功能性的听骨链并实现可接受的听力恢复16。

本研究旨在全面深入地介绍电泳内眼手术（EEO）的各种技术改进和最新进展，展示了不同的OPL技术及其代表性结果数据。

方案

本研究方案符合伯尔尼大学医院人体研究伦理委员会的指南，并获得了当地审查委员会（KEK-BE 2019-00555）的批准。所有参与研究的人类受试者均签署了知情书面同意书。所有外科手术均在全身麻醉下进行（遵循机构批准的方案），并采用控制性降压，使用标准耳科器械和适当的止血措施17,18。手术部位准备、完全经耳道入路、中耳检查以及鼓膜缺损的闭合方法已在Beckmann等和Anschuetz等先前发表的文章中描述19,20。通常还需要额外的重建措施，其中最常见的是鼓室成形术19。通常，听骨链重建术（OPL）是在完成鼓室成形术或鼓窦结构重建的移植物放置后最后进行的步骤。然而，这些技术不在本方案的涵盖范围内。此外，文献中还描述了多种其他OPL技术21,22。本文仅介绍我们具有丰富且积极经验的方法。图1展示了部分听骨链重建的技术，图2展示了全听骨链重建的技术。所需手术工具和设备列于材料表中。

1. 镫骨植入术

  1. 使用针状分离器分离并松解鼓索神经与砧骨长突的连接，并用骨刮匙轻微切除鼓上砧骨。
    注意：切除鼓上砧骨可充分暴露中鼓室后部，有助于识别砧骨长突与镫骨头之间的砧镫关节20。
  2. 确认砧镫关节位置，使用微型钩或小型圆刀小心地将砧骨豆状突从镫骨头处脱位。随后轻柔地向上推动砧骨，使其与锤骨头分离。通过向下再向外牵拉砧骨长突将其取出。保留已分离的砧骨，以备后续植入术中使用。
  3. 仔细检查砧骨是否存在任何侵蚀迹象，确保其适用于后续重建手术。
  4. 按照以下步骤修整移植物23：
    1. 使用持取钳夹持砧骨。
    2. 使用金刚砂钻头小心磨除砧骨长突和短突，直至达到砧骨体水平。
    3. 在原长突对侧钻出一个约1 mm宽的杯状凹陷，以容纳镫骨头。
    4. 根据患者解剖结构，确认植入物长度在2–2.5 mm范围内。
  5. 使用显微吸引管和/或针头将重塑后的砧骨置于鼓室内，精确地将杯状凹陷对准镫骨头，并在适当时使前表面与锤骨柄接触。

2. 锤骨头置入术

  1. 去除砧骨（步骤1）后，辨认锤骨，并将鼓索神经从其颈部剥离。
  2. 使用锤骨钳切断锤骨颈部，并取下锤骨头，以备后续植入手术使用。
  3. 仔细检查锤骨头是否存在任何侵蚀迹象，确保其适用于接下来的重建手术。
  4. 按以下步骤研磨移植物24：
    1. 使用持取钳夹持锤骨头。
    2. 若使用完整锤骨，用金刚砂钻头小心磨除锤骨柄、外侧部及前突，直至达到锤骨颈部水平。
    3. 在锤骨头表面钻出一个约1 mm宽的凹窝，以容纳镫骨头。
    4. 根据患者解剖结构，确认移植物长度约为2–2.5 mm。
  5. 将移植物送入鼓室腔后，使用显微吸引头和/或显微钩/针，精确地将锤骨头植入物置于镫骨头之上。
    注意：针对中耳基础病变的适当处理通常需要切除砧骨和锤骨。只要砧骨体保持完整，即可作为植入移植物使用。当砧骨缺失或已侵蚀，而锤骨头仍完整时，应采用锤骨头植入术。

3. 部分听骨置换假体（PORP）

  1. 确认镫骨上结构的完整性，并确保锤骨头和砧骨均缺失或不适合用于插入性听骨成形术。
  2. 评估缺损的大小并确定植入物的尺寸。市面上有多种不同产品；此处以使用钛合金植入物为例进行说明。选择合适尺寸的植入物，或根据需要修剪钛轴至适当长度。操作时不得对镫骨上结构施加压力，以免拉伸环状韧带。
  3. 将假体送入鼓室后，使用显微吸引头和/或显微钩/针，将部分听骨置换假体（PORP）的足部精确放置在镫骨头之上。
  4. 将PORP的头部抵住锤骨柄（若存在）。用软骨覆盖假体头部，并确保植入物使鼓膜轻微隆起。

4. 双软骨块（DCB）部分听骨链重建术（PORP）

  1. 确认镫骨上结构的完整性，并确保锤骨头和砧骨均缺失或不适合用于植入听骨假体。
  2. 采用以下步骤制备双层软骨块（DCB）移植物25：
    1. 取一块矩形的耳屏或耳甲腔软骨，并仅在一侧去除软骨膜。
    2. 使用手术刀将软骨切成两半，注意避免切断对侧的软骨膜。
      1. 在无软骨膜的一侧软骨面上制作一个约1 mm宽的浅凹槽，用于容纳镫骨头。
      2. 沿完整的软骨膜侧将软骨块对折。
  3. 使用微型吸引头和/或微型钩/针将DCB精确放置于镫骨头之上。如适用，建立与锤骨柄的接触。

手术解剖；标记的组织结构；手术步骤和组织识别示意图。
图1：听骨链部分重建技术。（A）砧骨间置术（ii）。（B）锤骨头间置术（mai）。（C）部分听骨链假体（PORP）（*）。（D）双端杯状部分听骨链假体（DCB PORP）（car）。缩写：锤骨（ma），鼓岬（p），镫骨（s），鼓膜（tm）。 请点击此处查看该图的放大版本。

5. 全听骨置换假体（TORP）

  1. 确认镫骨底板的完整性，并清除其上的病变、粘连或瘢痕组织。
  2. 评估鼓膜与底板之间缺损的大小，据此决定植入物的尺寸。市面上有多种不同产品可供选择；此处以使用钛合金植入物为例进行说明。选择合适尺寸的植入物，或根据需要修剪钛合金杆至适当长度。确保植入物对鼓膜产生轻微抬举作用，但不会对镫骨底板施加过大压力。
  3. 使用显微吸引头和/或针头将TORP（部分听骨链重建假体）置于鼓室腔内，并精确定位TORP足部至镫骨底板上。
  4. 将TORP头部抵住锤骨柄（若存在），并用软骨覆盖其头部。

6. 半合成全听骨置换假体（ssyTORP）

  1. 确认镫骨底板的完整性，并清除其上的病变、粘连或瘢痕组织。
  2. 制备半合成假体26：
    1. 根据预期的重建尺寸，选择铂金/聚四氟乙烯（PTFE）镫骨开窗术假体。
    2. 在钩部基底处剪断铂金丝。
    3. 从耳屏或耳甲腔软骨获取软骨块。根据鼓膜（TM）与底板之间的距离，制作一个5 mm长的ssyTORP。
    4. 制备一块两侧均保留软骨膜的方形耳屏软骨块。
    5. 使用胰岛素针头在软骨块中央的软骨膜上穿一个小孔。
    6. 将假体杆的钝端插入软骨膜小孔中，并轻柔推进使其穿过软骨。
    7. 为制作6 mm或7 mm的ssyTORP，分别取双层或三层软骨块（矩形，2–5 mm），优先选用两侧保留软骨膜的耳屏软骨。
    8. 将软骨块从中间切开，避免切断对侧的软骨膜。
    9. 在软骨块中央的软骨膜上制作一个小孔。
    10. 将假体杆的钝端插入软骨块中，并将软骨向后折叠，使完整的软骨膜层夹在两层或三层软骨块之间。
      ​注：在上述所有技术中，如认为必要，可在移植间置物周围使用可吸收明胶海绵以确保重建结构的稳定性。

展示解剖结构并标注各部分的手术示意图，重点介绍医疗技术。
图2：全听骨链置换技术。（A）TORP（t）。（B）ssyTORP（*）。缩写：软骨（car），足板（f），鼓岬（p），鼓膜（tm）。 请点击此处查看该图的放大版本。

7. 术后护理

  1. 确保术后充分镇痛。除非临床指征明确，否则不使用预防性抗生素。
  2. 嘱患者术后两周内禁止擤鼻，并强调严格避免术区接触水，以防手术部位可能受损。
  3. 根据患者的术后恢复情况及临床评估，决定在手术当日或次日出院。
  4. 安排术后两周复诊，进行全部敷料拆除及手术部位评估。
    注意：此为标准术后护理方案。根据患者个体需求及具体临床情况，可能需作调整。

结果

本研究对60例耳内镜手术（EEO）病例进行了全面分析。对于本文介绍的每种技术，均纳入最近连续的10例随访（FU）时间至少为三个月的病例。所有手术均由伯尔尼大学医院和博洛尼亚大学医院耳鼻喉科经验丰富的外科医生于2019年4月至2023年6月期间完成。手术时的平均年龄（±标准差（SD））为39.28岁（±19.04）。在全部病例中，30例（50.0%）为翻修手术。左右侧手术分布基本相等，其中左侧31例（51.7%），右侧29例（48.3%）。在55例（91.7%）病例中，基础疾病为慢性中耳炎（COM），38例患者（63.3%）伴有胆脂瘤。

手术结果
末次随访时，移植片存活率（GIR）达到98.3%，仅1例出现鼓膜再穿孔。平均随访时间为11.15个月（标准差 ± 9.38个月）。1例（2.1%）在术后19个月发生假体脱出。此外，另有7例（11.7%）因持续性传导性听力损失（3例）或复发性胆脂瘤（4例）需行翻修手术。

听力学结果
每位患者均接受了术前和术后纯音测听，结果以纯音平均听阈（PTA）表示，即在0.5 kHz、1 kHz、2 kHz和4 kHz频率下的听力阈值（dB HL）。术前平均气骨导差（ABG）为30.46 dB ± 13.23 dB。术后ABG显著降低，平均降至21.41 dB ± 10.64 dB，提示听力明显改善。配对t检验显示该改善具有统计学意义（p < 0.01）。手术结果的详细汇总见表1。

表1：患者疾病特征及手术结果。 缩写：气骨导差（ABG）、均值（M）、范围（R）、标准差（SD）。请点击此处下载该表格。

讨论

本文提供了耳内镜下听骨链重建术（EEO）的分步操作指南。目前存在多种技术、移植物类型及假体材料可用于重建听骨链10,11。根据镫骨上结构是否存在，可选择使用部分听骨链假体（PORP）或全听骨链假体（TORP）。使用内镜能够实现对听骨链及其功能状态的精细观察与评估。即使在解剖结构复杂的条件下，内镜仍可清晰显示卵圆窗、镫骨上结构或镫骨底板，从而实现移植物的精确定位。此外，通常可避免采用耳后切口及乳突切除术27。同时，内镜也是培训经验不足的外科医生在解剖和手术操作方面技能的优秀工具28。

近期发表的文献表明，耳内镜与显微镜下听骨链重建术（OPL）的听力学结果具有可比性27,29。Das 等人报道，采用耳内镜下部分听骨链假体（PORP）重建术的患者在术后一个月气骨导差（ABG）显著缩小，但长期听力学结果与显微镜技术相比无统计学显著差异4。Tsetsos 等人发表的一项系统综述同样显示，显微镜与耳内镜技术在听力学结果方面相当15。他们还观察到，耳内镜技术在手术时间更短以及术后疼痛、伤口感染等并发症发生率更低方面呈现趋势。对术前与术后听力学评估数据的分析显示，ABG 的平均值分别为 30.46 dB 和 21.41 dB。术前与术后 ABG 之间的改善平均为 9.05 dB ± 14.72 dB，具有统计学显著性（p < 0.01）。Soloperto 等人的研究报道了类似结果，在接受自体移植物重建的患者中，ABG 平均闭合值为 7.85 dB HL（p < 0.01）16。

多位作者比较了合成假体（尤其是钛合金假体）与自体移植物在听力效果和并发症方面的差异。Aminth 等人开展了一项前瞻性研究，比较了砧骨自体移植物与钛合金部分听骨链假体（PORP），发现砧骨组的听力恢复效果和移植物存活率显著更优30。此外，钛合金PORP组术后并发症（如假体脱出和鼓膜残余穿孔）的发生频率更高。

采用DCB移植物进行OPL手术在降低假体移位或固定失败风险方面，相较于使用砧骨自体移植物具有更显著的优势31。在自体移植物领域，DCB移植物和锤骨异体移植物等不同选择已显示出相似的听力学效果。这两种方法均能使81%患者的气骨导差（ABG）恢复至20 dB以下25,32。使用患者自身组织可最大程度降低假体排斥或经鼓膜（TM） extrusion 的风险，从而提高生物相容性并减少术后并发症15。然而，自体材料也存在某些缺点，包括重塑过程所需手术时间较长、可能残留胆脂瘤微小组织，以及根据听骨链状况而受限的可用性13,14。在20例合成假体的队列中记录到一例假体外排（5%）；而使用自体材料时未发生任何外排病例。

中耳炎（COM），无论是否伴有胆脂瘤，是听骨链中断的最常见原因。在总共60例病例中，COM占55例（91.7%），其中38例患者（63.3%）经组织学证实存在胆脂瘤。关于听骨链重建的最佳时机，目前仍存在争议。在一期听骨链重建术（OPL）中，内镜下听骨链重建与COM手术同时进行。如果存在残留病变的风险，则可将听骨链重建推迟至后续手术，通常安排在初次手术后12至18个月进行，称为二期OPL。本研究中，为实现早期听力恢复，所有病例均采用统一的一期手术方案。然而，当病变累及镫骨底板时，可考虑采用二期OPL。一期与二期OPL在听力改善效果方面似乎相当16。

砧骨长突是继发于创伤和感染导致坏死的最易受损部位33。对于仅累及砧骨长突侵蚀的病例，使用骨水泥重建听骨链缺损为本文所述OPL手术提供了一种有效的替代方案。已有多个研究者报道，该技术可获得与上述方法相当的长期听力学效果34,35。

本研究的样本量有限且随访时间相对较短，这限制了获得可靠的统计结果以及对各种开放式乳突切除术技术长期效果的全面评估。此外，对小样本亚组进行参数统计分析可能导致结果高估或得出误导性结论。研究主要集中在慢性中耳炎病例上，这限制了研究结果向其他中耳疾病的推广性。纳入多个翻修手术病例带来了特殊挑战，可能无法完全代表初次手术的治疗效果。

总之，开放式鼓室成形术（EEO）是一种使用自体或合成材料进行听骨链重建的有效手术选择。该手术安全、微创，且听力恢复效果可接受。

披露

LA 担任 Stryker ENT 的顾问。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
防雾溶液Karl Storz15006H
直径3 mm、长度15 cm的内窥镜，角度分别为0°、30°、45°和 70°Karl Storz7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA
肾上腺素 1 mg/mLDr. Bichsel AG2824248 
明胶海绵（Gelfoam）PfizerGTIN 00300090315085 
Image 1S 4K成像系统Karl StorzTH120
ME 102电动手术手柄KLS Martin80-010-02-04 
微型吸引管 Spiggle&Theis301004 - 301014
32" 4K/3D显示器Monitor 32" 4K/3DTM350
NIM-Neuro 3.0神经监测系统Medtronic8253402
OsseoDuo骨钻系统Bien Air1700524-001
Otosporin（多粘菌素、新霉素、氢化可的松）GlaxoSmithKline2262911000001100.00
超声骨刀设备MectronN/A
PM2 Line Drill线性钻系统Bien Air1600765-001
PORP mCLIP ARC部分假体 MED-EL58502 - 58520
聚维酮碘（Betadine）Mundi-Pharma7680342821377   
林格氏液B. Braun3570000
标准耳科器械（耳科解剖器、针状解剖器、圆刃刀、钩、刮匙、微型剪刀（Bellucci）和微型镊子（Hartmann））Karl StorzN/A
镫骨假体 铂金/聚四氟乙烯（PTFE）Spiggle&Theis1054040600/10560600
钢制和钻石钻头Bien Air1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001
10 mL一次性注射器（Syringe Injekt Solo 10 mL）Syringe Injekt Solo 10 mL4606108N
用于缩短术的TORP植入物Spiggle&Theis11830 - 11870

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内镜下听骨链重建术
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