方法文章

一种甲状腺切除术的手术方法：气管旁被膜分离及其在保护甲状旁腺中的优势

DOI：

10.3791/66165

⸱

2025年7月11日

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1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

与传统方法相比，甲状腺切除术中的气管旁被膜剥离法能更好地保护甲状旁腺功能，术后甲状旁腺激素（PTH）水平更高，低甲状旁腺功能的发生率更低，且不影响钙水平，提示该方法在维护甲状旁腺健康方面具有优越性。本文中，我们提供了一步一步的实验方案，描述气管旁被膜剥离技术。

摘要

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

紧邻气管进行的气管旁被膜解剖被认为可降低甲状旁腺损伤的风险。本研究比较了甲状腺切除术中采用气管旁被膜解剖与传统被膜解剖方式术后甲状旁腺功能的差异。对142例接受双侧甲状腺切除并行被膜解剖的患者病历资料进行了回顾性分析。在该随机对照试验中，76例患者接受气管旁被膜解剖，66例患者接受传统手术方式。所有患者术中均给予碳纳米颗粒作为淋巴示踪剂，并于术后检测血清甲状旁腺激素（PTH）和钙离子（Ca2+）水平。对于术后第1天血清PTH和/或Ca2+水平低于正常范围的患者，给予相应处理及随访。术后第1天，气管旁组的血清PTH水平显著高于传统组（分别为2.26 pmol/L，四分位距[IQR] 1.46–3.53 pmol/L 与 2.00 pmol/L，IQR 0.93–2.95 pmol/L，P = 0.04）。此外，气管旁组PTH水平下降幅度较小（较术前水平下降47% vs. 58%，P = 0.06）。术后第1天低PTH水平患者的比例在气管旁组显著低于传统组（21/76，27.6% vs. 29/66，43.9%；P < 0.05）。两组间术后第1天血清Ca2+水平无显著差异，提示钙补充预防措施可有效防止低钙血症的发生。随访结果显示，气管旁组的暂时性甲状旁腺功能减退发生率显著低于传统组（0/76 vs. 4/66，P = 0.04，Fisher确切概率法）。永久性甲状旁腺功能减退的发生率在气管旁组也低于传统组（0/76 vs. 2/66，P = 0.21，Fisher确切概率法）。气管旁被膜解剖相较于传统解剖方式似乎更能有效保护甲状旁腺，可能降低术后暂时性和永久性甲状旁腺功能减退的风险。

引言

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，其发病率持续上升，近年来已成为发病率增长最快的恶性肿瘤。美国国家癌症数据库的统计数据显示，甲状腺癌目前在女性患者中的发病率已位居所有癌症的前三名1。鉴于分化型甲状腺癌（DTC）的预后较好，当前的临床指南推荐全甲状腺切除术作为DTC的最佳外科治疗方式2。然而，由于术中未能识别并保护甲状旁腺，可能导致术后低钙血症和永久性甲状旁腺功能减退等并发症。暂时性甲状旁腺功能减退的发生率可高达30%，而永久性甲状旁腺功能减退的发生率为0.9%至6.6%3。

研究发现，因恶性结节接受全甲状腺切除术及中央区颈部淋巴结清扫术的患者，术中甲状旁腺激素水平较低，提示其发生甲状旁腺功能减退的风险升高4。鉴于这些挑战，学界正致力于发展和优化经气管旁甲状腺切除技术，旨在通过减少甲状旁腺损伤来改善患者预后。该手术方法从甲状腺峡部开始解剖，逐步向侧叶推进，相较于传统的侧方入路进行被膜切除，更有利于保护甲状旁腺的完整性。这一策略转变基于如下认识：在靠近气管区域进行更贴近的精细解剖，结合精确的解剖操作，可显著降低意外损伤甲状旁腺的风险5,6。

甲状旁腺具有复杂的血管系统，主要由甲状腺下动脉供血，并可能接受甲状腺上动脉的吻合支，这一特点在手术过程中是导致甲状旁腺损伤的关键因素。该血管分布模式同时也是术中定位甲状旁腺的重要解剖标志，凸显了精细手术规划的重要性7使用放大装置，例如放大镜（2.5×)，已证明可显著降低意外甲状旁腺切除的发生率（3.8% vs. 7.8%），以及术后生化低钙血症（20.6% vs. 33.9%；p = 0.028）和临床低钙血症的发生率（12.7% vs. 33%；p < 0.001）。此外，轻柔的被膜解剖可仔细将甲状腺周围脂肪组织与甲状腺表面分离，从而保护甲状旁腺的血液供应，因此解剖操作需紧贴甲状旁腺，在甲状腺腺体的内侧或前侧表面进行8该手术方案基于上述原则，着重保留甲状腺上动脉和甲状腺下动脉的主要分支，以减轻甲状旁腺损伤，降低甲状旁腺功能减退的发生率。

方案

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

本研究遵循赫尔辛基宣言的原则，并获得了上海瑞金康复医院伦理委员会的伦理批准。

1. 传统被膜解剖甲状腺切除术

  1. 术前准备时，让患者禁食并禁水。
  2. 为患者实施全身麻醉。通过静脉注射镇静剂、镇痛剂和肌松剂诱导麻醉。待患者进入镇静、镇痛及肌肉松弛状态后，使用口腔喉镜进行气管插管，并连接麻醉机进行通气，完成麻醉诱导。
  3. 协助患者摆好体位：抬高颈部，头部稍后仰，充分暴露颈部皮肤。
  4. 在锁骨上窝上方约两个横指处做一手术切口，长度约为 5–8 cm。逐层游离皮下组织至颈阔肌深层，并位于颈前静脉前方。
  5. 沿颈白线切开，使用止血钳钝性分离，显露甲状腺软骨切迹和胸骨柄，从而暴露甲状腺峡部。
  6. 首先游离颈前肌群。然后抬起甲状腺腺体，暴露其后方结构，辨认甲状旁腺及喉返神经。在此过程中，由于对甲状腺进行侧方游离，可能导致甲状旁腺的血管损伤及其血供受到影响。
  7. 切断甲状腺悬韧带及甲状腺腺体本身。

2. 甲状腺旁气管囊膜解剖切除术

  1. 术前准备时，让患者禁食并禁水。
  2. 对患者实施全身麻醉。通过静脉注射镇静剂、镇痛剂和肌松剂诱导麻醉。待患者达到镇静、镇痛和肌肉松弛状态后，使用口腔喉镜进行气管插管，并对患者进行通气，连接麻醉机以完成麻醉诱导。
  3. 协助患者做好体位准备：抬高颈部，头部稍后仰，并充分暴露颈部皮肤。
  4. 在锁骨上窝上方约两横指处做一长约5-8 cm的横向手术切口。在皮下分离至颈阔肌深层，并位于颈前静脉前方。
  5. 沿颈部白线切开，使用止血钳钝性分离，暴露甲状腺峡部，显露甲状软骨切迹和胸骨柄。
  6. 解剖过程中请遵循以下步骤。
    1. 从甲状腺峡部开始做中央切口，暴露一段甲状腺组织。
    2. 使用超声刀识别并离断峡部，随后解剖紧邻气管的甲状腺组织。
    3. 使用气管钩和甲状腺钩暴露甲状腺下极，并将解剖范围延伸至锁骨上平面。
    4. 定位喉返神经，并切除其走行平面内的结缔组织和淋巴结。
    5. 沿喉返神经解剖至其进入喉部处，切断悬韧带。
    6. 松解气管侧的甲状腺被膜，抬起甲状腺腺体，并在被膜外注入填充液（透明质酸钠）。
    7. 向后牵拉甲状腺被膜的前部，仔细分离下位甲状旁腺，同时保留其血液供应。
    8. 将甲状腺从包膜分离，向头侧极推进，确保其 原位 放置时应避免损伤背侧甲状旁腺的血管。
  7. 术后第1天和第2天，每12小时口服钙剂1 g，每日总剂量为2 g，并每日一次静脉注射葡萄糖酸钙1 g。
    1. 若术后第1天甲状旁腺激素（PTH）水平低于正常参考范围（1.6–6.9 pmol/L），则从术后第2至第3天开始，将口服钙剂量增加至2.5 g，每12小时一次（每日总量5 g），同时将静脉注射葡萄糖酸钙剂量增加至2 g，每12小时一次（每日总量4 g）。
  8. 若甲状旁腺在手术中被意外切除或受到癌组织侵犯，应立即进行自体移植，将保留的甲状旁腺移植至胸锁乳突肌内。
    注意：碳纳米颗粒悬浮液注射（CNSI； 材料表可将碳纳米颗粒混悬液作为淋巴示踪剂加入注射材料中。在牵开胸骨甲状肌以暴露甲状腺腹侧后，使用1 mL胰岛素注射器在甲状腺的上、中、下极多个位点分别注射约0.1 mL碳纳米颗粒混悬液。

3. 结局测量

  1. 使用PTH免疫测定试剂盒检测血清PTH水平，采用甲基百里香酚蓝法测定血清钙（Ca2+） 水平。
  2. 将血清PTH < 1.6 pmol/L定义为甲状旁腺功能减退，血清Ca2+ < 2.00 mmol/L定义为低钙血症。计算PTH或Ca2+水平相对于术前水平的下降程度，若术后数值高于术前，则定义为0%。

4. 随访护理

  1. 术后初期（术后2周至6个月），对术后第1天血清PTH和/或Ca2+水平低于标准阈值的患者进行监测。
  2. 对于初期阶段血清PTH和/或Ca2+水平仍不达标的患者，继续在术后6个月至24个月期间进行观察，并允许患者根据需要自行安排随访。
  3. 目标是使PTH和/或Ca2+水平恢复正常；若已恢复正常，可安排一次随访即可；若水平仍异常，则持续监测直至恢复正常。

5. 统计分析

  1. 正态分布的数据以均值 ± 标准差表示，并采用学生t检验评估组间差异。
  2. 非正态分布的数据使用中位数和四分位距（IQR）表示，并采用Mann-Whitney U检验评估差异。
  3. 分类数据以百分比表示，并采用Fisher精确检验进行分析；P值 <0.05被认为具有统计学显著性。
  4. 所有统计分析均使用适当的数据分析软件进行。

结果

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

患者特征
本研究遵循赫尔辛基宣言进行，并获得了上海瑞金康复医院伦理委员会的伦理批准。我们纳入了2016年7月1日至2019年12月31日期间接受双侧甲状腺全切除术的患者，进行随机对照试验，排除接受扩大根治术或术前血清PTH或Ca2+水平异常的患者。所有患者均被诊断为甲状腺乳头状癌。

在筛选的238例患者中，最终纳入66例接受传统包膜分离术的患者和76例接受气管旁包膜分离术的患者进行分析（图1）。两组在年龄、性别分布以及术前血清PTH和Ca2+水平方面具有可比性（表1）。气管旁组的中位手术时间为36分钟（IQR 29–47分钟），略短于传统组（43分钟，IQR 36–56分钟），但差异无统计学意义。两组均无患者需要输血治疗。

所有患者的结局
术后第1天，传统组的血清甲状旁腺激素（PTH）水平（2.00 pmol/L，IQR 0.93–2.95 pmol/L）显著低于气管旁组（2.26 pmol/L，IQR 1.46–3.53 pmol/L；P = 0.04）。从基线至术后第1天，血清PTH的相对降幅在气管旁组显著更小（47% vs. 58%，P = 0.02），对应甲状旁腺功能减退的发生率更低（27.6% vs. 43.9%；P = 0.04；表2）。术后第1天两组间的血清Ca2+水平相似（2.28 ± 0.17 mmol/L vs. 2.32 ± 0.15 mmol/L，P = 0.24），血清Ca2+从基线的相对降幅（10% vs. 8%，P = 0.06）以及低钙血症发生率（3.0% vs. 1.3%；P = 0.48；表2）亦无显著差异。

接受甲状旁腺自体移植患者的结局
两组中接受自体甲状旁腺移植的患者数量相似：传统组4例，气管旁组7例（P = 0.54，Fisher精确检验）。与未接受移植的患者相比，接受移植的患者术后第1天血清PTH水平显著更低（中位数1.14 pmol/L，IQR 0.68–1.61 pmol/L vs. 2.30 pmol/L，IQR 1.23–3.29 pmol/L；P = 0.01）。然而，接受移植患者的血清Ca2+水平（2.28 ± 0.19 mmol/L）与未接受移植者（2.31 mmol/L，IQR 2.21–2.43 mmol/L）相比差异无统计学意义（P = 0.51；表3）。

长期随访
术后第1天，常规组66例患者中有31例，以及旁气管组76例患者中有22例，由于血清甲状旁腺激素（PTH）和/或钙离子（Ca2+）水平降至正常范围下限以下，被纳入第一阶段随访。在第一阶段随访结束时，常规组中有4例患者仍存在低PTH水平，而旁气管组的12例患者均无此情况。常规组中2例低Ca2+水平的患者恢复至正常范围，而旁气管组中有1例患者未完成随访。在6个月随访时，旁气管组的暂时性甲状旁腺功能减退发生率显著低于常规组（0/76 vs. 4/66，P = 0.04，Fisher精确检验）。在第二阶段随访中，常规组中第一阶段结束时PTH水平仍低的4例患者继续接受随访。所有患者均未失访，其中2例在24个月随访时仍存在低PTH水平。因此，旁气管组的永久性甲状旁腺功能减退发生率也低于常规组（0/76 vs. 2/66，P = 0.21，Fisher精确检验）。

甲状腺切除术患者结局与甲状旁腺激素水平的流程图，显示治疗路径及甲状旁腺功能减退症情况。
图1：研究设计。 共筛查了238例患者，最终分析纳入66例接受常规被膜解剖的患者和76例接受气管旁被膜解剖的患者。请点击此处查看该图的放大版本。

特征经气管组 (n =76)常规组 (n = 66)P
年龄，年47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
男性18 (24)10 (15)0.21
甲状旁腺激素，pmol/L4.72 ± 1.194.93 ± 1.010.29
Ca2+，mmol/L2.52 ± 0.102.54 ± 0.100.32
有效性
手术切缘阴性肿瘤76 (100)66 (100)1
彻底淋巴结清扫76 (100)66 (100)1
淋巴结阳性率28 (36.8)27 (40.9)0.62
安全性
    致命性出血001
    喉返神经损伤1 (1.3)0 (0.0)1
    永久性甲状旁腺功能减退0 (0.0)2 (3.0)0.214

表1：患者基线时的临床人口统计学特征。 除非另有说明，数值以 n（%）、均值 ± 标准差或中位数（四分位距）表示。

参数经气管组 (n = 76)常规组 (n = 66)P
PTH, pmol/L 2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
PTH 下降幅度低于基线水平47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
血清 PTH 水平低于正常范围的患者21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, mmol/L2.32 ± 0.152.28 ± 0.170.24
Ca2+ 下降幅度低于基线水平8% ± 5%10% ± 6%0.06
血清 Ca2+ 水平低于正常范围的患者1 (1.3)2 (3.0)0.48

表2：术后第1天各组血清甲状旁腺激素（PTH）与Ca2+的比较。 除非另有说明，数值以n（%）、均值±标准差或中位数（四分位距）表示。

特征移植组 (n = 11)非移植组 (n = 131)P
术前 PTH, pmol/L4.20 ± 1.344.87 ± 1.080.06
术后 PTH, pmol/L 1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
PTH 较基线下降 (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
术前 Ca2+, mmol/L 2.53 ± 0.142.53 ± 0.100.97
术后 Ca2+, mmol/L 2.28 ± 0.192.31 (2.21–2.43)0.51
Ca2+ 较基线下降10 ± 7%8% (5–13%)0.64

表3：接受甲状旁腺自体移植与未接受移植患者的术前和术后血清甲状旁腺激素（PTH）及Ca2+比较。除非另有说明，数值以n（%）、均值±标准差或中位数（四分位距）表示。

讨论

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤9，主要为分化型甲状腺癌，如乳头状和滤泡状甲状腺癌10。手术治疗，特别是全甲状腺切除术，是分化型甲状腺癌的主要治疗手段，与甲状腺叶切除术相比，可能提供更优的无复发生存率11。然而，全甲状腺切除术存在较高的暂时性或永久性甲状旁腺功能减退风险。因此，随着甲状腺癌发病率的上升，迫切需要优化甲状腺切除术操作，以最大限度减少甲状旁腺损伤。本研究结果表明，与传统解剖方法相比，气管旁被膜解剖可能对甲状旁腺提供更佳的保护作用，从而降低术后甲状旁腺功能减退的风险。

在甲状腺切除术中，为保护甲状旁腺已采用多种策略，包括注射碳纳米颗粒作为淋巴示踪剂12,13、吲哚菁绿13,14、原位保留甲状旁腺15以及自体移植16。气管旁被膜解剖17,18是一种新兴技术，其通过沿气管进行解剖，优先全程显露喉返神经。该方法避免了传统由外侧向内侧的甲状腺组织解剖，从而保护了甲状旁腺背侧的血液供应。

本研究发现，术中采用甲状腺旁气管周围被膜下分离技术与术后第1天血清甲状旁腺激素（PTH）和钙离子（Ca2+）水平下降幅度显著较小相关。该结果与另外两项针对接受被膜下或传统分离术的中国患者的研究所报道的结果一致18。然而，本研究中观察到的血清PTH和Ca2+水平下降幅度较先前一项研究更小，这可能归因于本研究两组患者均使用了淋巴示踪剂，而既往研究未使用。术后第1天两组间的血清Ca2+水平差异无统计学意义，可能原因是根据本院常规做法，所有患者术后均接受了钙剂补充以预防低钙血症。

住院期间，所有患者均未出现并发症，随访的患者在24个月内也未报告任何并发症。因此，结果表明，甲状腺切除术中进行包膜解剖可保护甲状旁腺，降低术后并发症（如甲状旁腺功能减退）的发生率。

本文所述的手术入路可有效保护甲状腺血管。对于甲状腺癌患者，需在患侧进行中央区淋巴结清扫。我们首先进行中央区淋巴结清扫，随后行甲状腺切除术。手术起始步骤为暴露喉返神经的下段，在向上分离的过程中，避免对喉返神经施加任何牵拉，操作紧贴甲状腺真包膜进行。该入路有助于更好地保护三级血管，并最大程度保留下位甲状旁腺。切断悬韧带后，上位甲状旁腺可在直视下显露，从而在确保上位甲状旁腺原位保留的同时，更好地保护其血供。我们认为，若采用侧方入路进行解剖，可能将上位甲状旁腺抬高，进而损伤其血供，并在术野中形成盲区，增加上位甲状旁腺意外损伤的风险。

本研究的另一优势在于，我们未排除有颈部手术史的患者或接受过甲状旁腺自体移植的患者。事实上，我们发现常规组66例患者中有4例，气管旁组76例患者中有7例接受了甲状旁腺自体移植（P = 0.54，Fisher精确检验）。遗憾的是，由于样本量较小，我们无法对有颈部手术史的患者亚组进行分析，这可能限制了研究结果的普适性。对于这些患者而言，被膜解剖可能尤为有益，因为他们的甲状旁腺相比初次手术患者需要更多的保护。

然而，由于存在若干局限性，本研究的结论应谨慎解读。首先，我们无法对有颈部手术史的患者亚组进行分析。其次，我们未就喉返神经功能或术后症状对不同分离技术进行比较。最后，由于部分患者居住地远离医院，并选择在当地医生处接受术后治疗，导致随访患者中失访比例较高。未来需要进一步研究，通过评估气管旁被膜分离术的长期预后，以支持本研究的结果。

尽管存在这些局限性，本研究提示，在甲状腺手术中采用气管旁被膜解剖联合CNSI注射，与传统解剖方法相比，可获得较高的术后血清PTH水平。因此，该方法可能与较低的暂时性或永久性术后甲状旁腺功能减退风险相关。

披露

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

作者声明不存在任何竞争利益。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
钙 E-HA和光纯药工业株式会社https://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
碳纳米颗粒混悬注射液 (CNSI)重庆莱美药业股份有限公司https://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH 免疫测定法罗氏诊断公司https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
静脉用葡萄糖酸钙一洋制药株式会社https://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 神经监测仪美敦力美国公司https://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.html具有喉返神经监测功能的神经气管插管
口服钙剂辉瑞公司https://www.pfizer.com/
SPSS IBM 公司Version 20.0
标准甲状腺手术器械包上海市普南医院N/A

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