枕神经微创外科减压术

摘要

该论文提出了一种微创的、保留神经和肌肉的手术方案，旨在减压枕神经，以改善枕神经痛。

摘要

枕神经痛（ON）是最令人痛苦的头痛疾病之一，其特征是枕部持续性疼痛、反复发作的枕部头痛以及头皮感觉异常或触诱发痛。ON 以难以缓解的剧烈疼痛著称，严重影响患者的生活质量。这种持续性疼痛常从颅底向上放射至头皮，可造成严重的功能障碍。患者常常遭受剧烈的枕部头痛，使日常基本活动都变得极为困难。加之存在头皮感觉异常或触诱发痛，即原本无害的刺激即可引发剧烈疼痛，进一步加重了患者的痛苦。该神经痛主要源于枕神经在项线上受到的机械性压迫。本文介绍一种微创、保留神经和肌肉的手术技术，旨在缓解枕神经在项线处所受的压迫。准确的诊断和有效的治疗对于缓解该疾病患者的痛苦至关重要。局部麻醉下的神经阻滞已成为诊断的关键手段，既可用于确认枕神经痛的诊断，也可作为潜在的治疗干预措施。此类操作不仅能帮助明确疼痛来源，还可提供暂时性缓解。然而，真正的突破在于我们所提出的创新技术——该手术方法针对导致枕神经痛的重要病因，即项线处的机械性压迫。通过在完整保留受累枕神经及其周围肌肉组织的前提下进行精确的减压，这种微创方法为患者提供了实现长期缓解的可能途径。值得注意的是，该手术可在局部麻醉下完成，相较于传统手术侵入性更小，显著减少了患者的恢复时间。

引言

枕神经痛（ON）是一种慢性头痛疾病，可导致头部后侧持续性钝痛¹。这种疼痛不同于典型的偏头痛，由于枕神经受到机械性压迫，尤其是其在项线走行区域的压迫，通常对标准的偏头痛治疗无效²，特别是在通过项线路径时尤为明显³。另一方面，外科手术可能有效，但涉及侵入性操作且恢复时间较长^4,5。本文介绍一种针对枕神经的新型治疗方式，可实现微创减压，术后恢复时间极短，并能有效保护肌肉组织及感觉神经分支⁶。

枕神经痛的诊断依赖于靶向神经阻滞，该方法可暂时减轻疼痛，并有助于精确定位神经受压的具体部位⁷，从而指导手术减压^8,9。与典型的偏头痛治疗不同，我们的方法针对枕神经痛的根本机械性病因，提供了药物治疗之外的有效治疗选择。

大量临床和解剖学研究已促成了枕神经减压技术的发展，如文献^{2,3,10,11,12,13}所述。尽管该技术已被证实安全有效，但本文所介绍的微创技术具有以下优势：降低患者并发症发生率、缩短术后恢复时间，以及减少因可能形成神经瘤而导致的医源性疼痛风险。尤其值得注意的是，保留神经和肌肉结构有助于实现迅速且良好的治疗效果。通过所述入路可暴露并减压枕大神经和枕小神经。本文仅描述枕大神经减压术，以改善由枕小神经病变引起的枕神经痛。在本中心的临床实践中，第三枕神经仅导致极少数枕神经痛病例，因其位置偏内侧，需采用不同的手术入路进行处理。该技术包括系统性探查枕大神经穿过头半棘肌的走行路径，该处可能构成一个压迫点。尚需进一步研究和临床验证，以明确该技术在疗效与安全性方面的完整适用范围。

方案

数据收集作为一项回顾性质量评估研究进行，结果分析已获得帕多瓦大学内部审查委员会的批准。所有操作均遵循国家研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订案的规定。所有患者均已签署知情同意书，允许作者匿名使用其回顾性数据。本研究共纳入87例患者。

1. 候选人的筛选

1. 根据符合枕神经痛的一组症状选择患者，症状需至少包含以下特征中的三项：疼痛性质为钝痛、烧灼样痛或搏动性疼痛，起始于斜方肌与胸锁乳突肌附着点之间的凹陷处（此处定义为枕三角区）；疼痛沿枕神经走行区域从头部后侧向一侧或双侧的颞部及前额部头皮放射；疼痛可表现为电击样感觉；特定头位（如颈部过伸、头部旋转等）可诱发或加重疼痛，包括睡眠期间；疼痛常放射至眼部后方；头皮可出现异常性疼痛（触诱发痛）；患者除枕神经痛外，可能同时伴有偏头痛或丛集性头痛。
2. 纳入标准：患者在接受枕神经选择性阻滞治疗后，疼痛程度减轻至少50%。
3. 排除标准如下：疼痛始于外伤（如挥鞭样损伤）之后；疼痛始于手术或放疗后，且存在直接或间接神经损伤；患者对选择性神经阻滞治疗无反应。

2. 神经阻滞操作步骤

1. 准备浸润混合液：在带有30G针头的5 cc注射器中，加入1.5 mL含肾上腺素的1%利多卡因（1% Rapidocain，10 mg/mL）和1 cc 40 mg曲安奈德（40 mg/mL）。
2. 将混合液转移至带有30G针头（0.3 mm × 13 mm）的5 mL鲁尔锁注射器中。
3. 通过触诊确定注射部位：在枕线下方，触诊确定斜方肌近端止点的外侧缘和胸锁乳突肌（SCM）近端止点的内侧缘。这两个结构之间的凹陷处即为目标注射点。
4. 在枕线上方触诊枕动脉的走行路径。使用多普勒超声（10 MHz）确认枕线下方枕部神经血管束（枕大神经、枕小神经及枕动脉）的位置。将多普勒探头向尾侧移动至枕三角区域，并通过动脉信号确认该处动脉的走行。
5. 注射前轻柔回抽注射器（若抽吸出血液，则将针头回撤数毫米），以防止血管内注射。若患者感到沿枕神经路径出现电击样感觉，应立即将针头回撤数毫米，以避免神经内注射及神经损伤。
6. 为确认神经阻滞操作是否正确，触诊患者头皮后部，让患者确认感觉是否减退。

3. 仪器台的准备

1. 使用无菌布将带有层流装置的器械台铺好。准备以下器械：15号刀片的手术刀、外科赫德森镊、持针器、解剖剪、双极电凝镊、带光源牵开器、5/0尼龙缝线、无菌手套、氯己定消毒液、无菌纸胶带。

4. 患者准备

1. 患者取坐位，通过触诊确定神经阻滞区域内的最痛点。
2. 在痛点区域做一条2至3厘米长的斜切口标记线，并使用手术剃刀剃除切口线及其周围1厘米范围内的毛发。

5. 外科医生准备

1. 手术医生佩戴 2.5x - 3.5x 放大镜、手术帽和口罩。用肥皂洗手，并使用抗菌溶液消毒双手。

6. 手术技术

1. 患者体位：将患者置于手术台上，单侧枕大神经卡压时取侧卧位，双侧枕大神经卡压时取俯卧位。
2. 局部麻醉：使用30G针头沿切口线注射5 mL含肾上腺素的利多卡因，实施局部麻醉。
3. 切口：使用15号手术刀片，在枕三角区域中央做一个2.5至3.5 cm长的斜行斜切口；该区域的颅侧界为项上线，内侧界为斜方肌外缘，外侧界为胸锁乳突肌内缘。
4. 暴露项上线：用手术刀切开项上线的浅层组织，并用解剖剪进行分离，以暴露枕大神经（GON）、枕动脉及淋巴结。
5. 神经探查：使用解剖剪沿所有可能受压部位仔细追踪枕大神经，逐步分离建立操作空间；使用解剖剪对斜方肌下筋膜、半棘肌筋膜以及项上线远端纤维进行近端松解。
6. 血管和淋巴结构处理：当枕动脉或淋巴结与神经接触时，使用哈德逊手术镊轻柔地移位或切除这些结构；在所有情况下，均应使用哈德逊手术镊小心分离富含传入和传出自主神经纤维的外膜及动脉周围组织（动脉松解术）。
7. 处理神经血管接触点：当发现无法通过其他方式解除的冲突（如动脉分支穿过神经纤维）时，切断该段动脉（动脉切开术）。
8. 神经阻滞：关闭切口前，使用30G针头将含肾上腺素的1%利多卡因直接喷洒于神经分支上进行神经阻滞；询问患者活动头部并说话，以确认完全减压。
9. 缝合：用5-0尼龙单线缝合皮肤；使用透气喷雾敷料和无菌纱布覆盖切口，并以纸质胶带固定。

7. 术后方案

1. 术后头部活动：手术后，指导患者每天至少3次轻柔地向各个方向活动头部，持续2至3周，以防止神经纤维与瘢痕之间形成粘连。
2. 拆线：术后10天拆除缝线。
3. 若出现头痛，嘱患者继续服用原有药物。告知患者术后在枕大神经支配区域可能出现感觉减退或麻木，持续时间因人而异，通常为数小时至数天不等。
4. 指导患者术后每日3次服用布洛芬400–600 mg，连续服用3天。

结果

术后减压手术1年后，慢性疼痛天数显著减少，从最初的平均25天降至4.3天（p <0.01），减少了80.5%（即下降5.8倍），表明慢性疼痛频率明显降低（图1）⁶。此外，每月疼痛危象天数也显著下降，从19天骤降至3.7天（p <0.01），减少了82.8%（即下降5.1倍），表明疼痛危象频率大幅降低（图1和 图2）⁶。

患者在手术前的平均基础疼痛强度为10分制下的3.7分，术后显著改善至0.7分（p <0.01），相当于基础疼痛强度降低了76.1%（减少了5.2倍）⁶。此外，患者在疼痛危象期间经历的峰值疼痛强度在手术后也显著下降，从术前的8.8/10降至2.1/10（p <0.01），反映出峰值疼痛强度大幅减少了81.1%（减少了4.2倍）（图1 和 图2）⁶。

值得注意的是，手术干预后，所有类型的药物使用均显著减少，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、曲普坦类药物以及疾病修饰类药物⁶（未显示）。

图1：微创手术减压治疗后的临床结果。 手术减压后，慢性疼痛天数减少了5.8倍。每月疼痛危象天数减少了5.1倍。背景疼痛强度在术后降低了5.2倍，危象期间的疼痛强度峰值降低了4.2倍。（*p <0.01，双尾配对t检验，n=87）。该图已根据文献⁶修改。 请点击此处查看此图的放大版本。

图2：枕部区域减压前后解剖示意图。 在减压前图像中，项筋膜外层覆盖着枕神经和血管。减压后，枕大神经和枕动脉清晰可见。 请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

枕神经痛是最致残性的头痛类型之一，主要由于持续的慢性疼痛所致。2009年一项关于面部疼痛患病率的研究常被用作枕神经痛的参考依据，该研究发现枕神经痛的患病率为每10万人中有3.2例¹⁴。这些统计数据在很大程度上低估了问题的严重性，因为已知枕神经痛仅占面部疼痛病例的8.3%，而急诊就诊病例中高达25%的头痛是由枕神经痛引起的¹⁵。

我们在临床实践中发现，枕神经痛单独发生或与其他类型的偏头痛合并发生，是慢性头痛中最常见的形式之一，其可能原因包括每天数小时在电脑和智能手机前保持颈部屈曲的不良姿势、久坐不动的生活方式以及户外活动时间有限。

本手术方案提供了一种在局部麻醉下高效显露枕神经的方法。由于枕大神经与枕小神经之间存在交通支且其支配区域相互重叠，因此枕大神经痛可能与枕小神经痛同时存在。通过采用相同的手术入路，在需要时可对这两条神经进行探查和减压⁶。患者对该手术的接受度良好，每侧手术平均耗时约45至60分钟即可完成。

精细识别并保护神经纤维是该方法的显著特点。由于该手术具有微创性，可在局部麻醉下进行，操作者在手术结束时通过指导患者进行头部活动和交谈，以评估减压效果，从而确保不存在残余的压迫点。

该操作的关键环节在于强调早期且频繁地进行头部活动，每天需进行多次。这一实践有助于防止神经纤维与手术瘢痕之间形成粘连，否则可能阻碍恢复进程。

必须认识到，并非所有患者都适合采用这种技术。特别是，体质脆弱或焦虑程度较高的个体可能无法在单纯局部麻醉下耐受该操作。在某些情况下，患者可能会突然感到不适，因为即使对发炎的枕神经进行最轻微的操作，也可能引发神经放电。此时，可将局部麻醉药直接喷洒在神经纤维上，从而立即缓解症状。

与先前提出的减压技术相比，这种手术方法是一种侵入性更小的替代方案。其保留神经和肌肉纤维的能力显著降低了并发症发生率。我们认为，这种微创且高效的方法将扩大枕神经痛患者接受手术减压作为确定性治疗的可及性，为更广泛的患者群体带来希望。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
30G 针头	0.3x13 mm，BD Microlance 3，西班牙
双极电凝镊	McPerson 双极电凝镊，Erbe，瑞士	20195
氯己定	Hibidil，氯己定葡糖酸盐 0.5 mg/mL，瑞士	120099
解剖剪	Jarit supercut，Integra Lifescience，美国	323720
多普勒超声仪	Dopplex DMX 数字多普勒，高灵敏度 10MHz 探头，Huntleigh Healthcare，威尔士，英国
Ethilon 5/0 缝线	Ethicon，美国	698 G
1% 利多卡因肾上腺素	Rapidocain 1% 10 mg/mL，Sintetica，瑞士
带光源拉钩	Electro Surgical Instrument Company，纽约罗切斯特	08-0195
放大镜	Design for vision，美国
Opsity 喷雾	Smith & Nephew，美国
无菌手套	Sempermed sintegra IR，爱尔兰
Sterillium 消毒剂	Sterillium 消毒剂，瑞士
15 号手术刀片	碳钢手术刀片，Swann-Morton，英国	205
手术铺巾和纱布	Halyard 通用包，美国	88761
手术器械	Bontempi medical，意大利
手术刨削器	Carefusion，美国
5 mL 注射器	BBraun，Omnifix Luer Lock Solo，瑞士
曲安奈德 10 mg	Triamcort depot 40 mg/mL，Zentiva 捷克共和国