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经下腹膜下入路腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术：一种用于良性病变的外科术式

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DOI：

10.3791/66251

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2024年2月9日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文介绍了经下腹膜下入路行腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术的完整技术流程。该术式适用于良性肿瘤，且术中无需荧光影像引导。

摘要

尽管技术要求较高，微创胰腺切除术正日益普及。然而，与腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）相比，保留十二指肠的腹腔镜胰头切除术（LDPPHR）尚未获得广泛接受。这可能归因于在手术中保留十二指肠和胆管血供所涉及的技术难题。

本研究描述并演示了腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（LDPPHR）的全部步骤。一位48岁女性被诊断出胰头部位存在一个3.0 cm × 2.5 cm的囊性肿块，该肿块为意外发现。手术采用3D腹腔镜技术，通过下腹膜下入路完成。手术持续约310分钟，术中出血量为100 mL。术后患者未出现并发症，术后第5天出院。病理检查结果显示为导管内乳头状黏液性肿瘤。

对于肠系膜脂肪层较薄的特定患者，由经验丰富的外科医生采用经下腹下结肠入路的腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（LDPPHR）是可行且安全的。经下腹下结肠入路行LDPPHR的所述技术应实现良好标准化，并由兼具开腹和腹腔镜胰腺外科经验的医生，在手术量较大的医疗中心开展。

引言

1972年，Berger教授首次提出保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）联合Roux-en-Y胰肠吻合术，作为治疗慢性胰腺炎的方法1。由于DPPHR术后并发症发生率和死亡率较低，能够保留胰腺的内分泌和外分泌功能，且腹痛缓解率高，现已成为胰头良性病变的主要手术治疗方式2,3,4。DPPHR仅切除病变的胰头组织，而保留了Whipple手术中需要切除的十二指肠、胃、空肠、胆总管和胆囊，因而创伤小，术后生活质量高3,5。

近十年来，保留十二指肠的腹腔镜胰头切除术（LDPPHR）取得了显著进展，正逐渐取代传统的保留十二指肠的胰头切除术（DPPHR）6,7。该手术的关键在于确保十二指肠和胆管的血液供应，以避免因缺血导致的十二指肠损伤、坏死，以及胆管狭窄或闭锁7,8。 目前仅有少数经验丰富的医学中心报道了LDPPHR的实施情况9,10,11。由于必须维持十二指肠和胆道系统的完整性，并保留复杂的血供，该手术操作难度较大。实施LDPPHR时，必须充分熟悉胰头与十二指肠之间特殊的解剖关系，这是一项技术要求高、对术者心理素质要求较高的复杂手术。

既往研究表明，保留胰十二指肠前后动脉弓的完整性，或仅保留动脉的后侧侧支循环，均不会导致十二指肠缺血性坏死11,12。部分外科医生在胆总管周围保留一层薄薄的胰腺组织，以避免胆管和十二指肠缺血，但会增加胰瘘的发生率13。本研究中，由于患者肠系膜脂肪层较薄，故选择下腹结肠下入路进行腹腔镜下胰十二指肠切除术（LDPPHR）。借助三维腹腔镜的放大优势，我们在术中未使用荧光成像引导的情况下，成功将胰腺从胆总管（CBD）侧壁及十二指肠环内侧完整游离。该入路方式有效保护了血管弓的完整性，减少了术中出血量，从而降低了胰瘘的发生风险。

方案

本方案遵循中山大学第六附属医院人类研究伦理委员会的指南。已从患者处获得书面知情同意，以开展本研究。

注：一名48岁女性患者偶然发现胰头部位存在一个3.0 cm × 2.5 cm的无症状肿块。患者临床病史显示身体状况良好。内镜超声（EUS）显示胰头存在囊性病变。

1. 术前检查

  1. 根据计算机断层扫描（CT）确定手术入路，以评估肿瘤范围及任何异常的血管结构，参见图1。
  2. 仔细检查是否存在禁忌证。
    注意：LDPPHR存在相对禁忌证，包括门静脉或肠系膜上静脉内的肿瘤需进行血管重建，以及既往有重大腹部手术史并可能伴有并发症的情况。具体取决于术前影像学诊断和术中对血管侵犯的评估。术前增强CT和MR成像具有重要价值。

2. 麻醉

  1. 术前30分钟给予抗生素（2 g 头孢曲松钠）以预防感染。在超声引导下穿刺并置入桡动脉导管（导管规格：20 G）和中心静脉导管（导管规格：8 Fr）。
    注意：麻醉药物的使用剂量在不同患者间差异较大，主要取决于年龄及其他医学因素等个体特征。

3. 手术技术

  1. 手术设置
    1. 将患者置于头高30°的反向特伦德伦堡位，并分开双腿，见图2。
    2. 按照图2所示位置站立。采用五孔技术进行手术操作。
      注：主刀医师位于患者右侧，第二助手位于左侧，第一助手位于患者两腿之间。
    3. 建立气腹后，在脐下置入一个10 mm套管针，随后沿半圆形平面置入另外四个套管针。在脐部左右两侧各置入一个10 mm套管针，并在左右侧前腋线肋缘下四指处各置入一个10 mm套管针，见图2。
  2. 探查阶段
    1. 常规使用诊断性腹腔镜排除腹膜和肝脏转移。依次探查腹前壁、腹腔脏器表面、盆腔、腹腔脏器表面、肠系膜、小肠和胃及其邻近结构，以及网膜囊。
      1. 确保探查遵循特定顺序，通常自上而下，先检查实质性器官，再检查空腔器官，先探查腹腔，再探查盆腔。
      2. 全面检查所有腹部器官，如肝脏、脾脏、胃、肠道、肠系膜、腹膜、子宫及附件。同时，对可疑病变区域进行重点检查。
      3. 使用无创抓钳逐步检查肠管，从十二指肠悬韧带到回盲部，每次检查约5 cm肠段，并反向重复该过程。确保检查范围涵盖肠管及肠系膜。
    2. 通过在剑突下区域经皮穿刺直针，将肝圆韧带牵拉至腹前壁。
  3. 分离阶段
    1. 将横结肠系膜脂肪悬吊于肝脏镰状韧带上，以暴露结肠下区（见图3A）。
    2. 使用超声刀在十二指肠横结肠系膜前方切开，暴露胰头（见图3B）。
    3. 暴露横结肠与胰头之间的结肠下区，完全游离肠系膜上静脉（SMV）与胰腺钩突之间的组织，并使用夹子离断其属支（见图3C）。
    4. 使用超声刀解剖胰腺钩突的下缘，并上提钩突边缘，暴露胰十二指肠下动脉分支进入钩突的血管，使用夹子离断这些血管（见图3D）。
    5. 恢复横结肠位置，切开胃结肠韧带以暴露胃后方的胰腺。将患者头部放低并向右侧倾斜。使用红色导尿管和夹子将胃体悬吊于肝脏镰状韧带上，使其与胰腺分离（见图3E）。
    6. 暴露肝总动脉（CHA）和胃十二指肠动脉（GDA）（见图3F）。从十二指肠环内侧及胰十二指肠前上动脉（ASPDA）处游离胰腺，并使用夹子结扎并离断进入胰腺钩突的ASPDA分支。
    7. 在胰头下缘切开腹膜，结扎并离断胃网膜右静脉。将胰腺钩突翻向胰头侧，暴露肠系膜上静脉（SMV），在SMV前方使用超声刀横断胰颈。
      注：囊性肿瘤位于胰腺钩突后方（见图3G）。
    8. 从SMV的右侧和背侧边缘游离胰头，然后向上游离以暴露远端胆总管（CBD）。
    9. 沿胆总管（CBD）的左侧和背侧边缘进行分离，暴露并保护胰十二指肠后上动脉（PSPDA）（见图3H）。该动脉起源于GDA，并向远端CBD和Vater壶腹发出分支。离断胰十二指肠前上动脉（ASPDA）以利于更深层的分离。
    10. 最后使用超声刀分离、结扎并切断主胰管至壶腹部分（见图3I）。
  4. 重建阶段
    1. 在距远端Treitz韧带20 cm处横断空肠，用于胰肠吻合和空肠吻合。
    2. 确认主胰管后，插入外引流导管。行端侧胰肠吻合（导管对黏膜）（见图3J），并行侧侧空肠吻合。
    3. 将标本放入取物袋中，经下腹部5 cm切口取出。在胰肠吻合口和胆总管附近各放置一根引流管，并分别经两个套管针穿刺点引出。
      注：胰腺残端组织较坚韧，因此我们采用端侧胰肠吻合以降低胰瘘风险。带侧孔引流管的直径为1.5 cm。

结果

患者接受了全胰头切除术，包括囊性肿瘤，手术历时3小时，术中出血100 mL。胰头自体内切除后，胰空肠（PJ）吻合及空肠吻合在60分钟内完成。术后恢复过程顺利，未出现术后胰瘘迹象。术后第3天，两根引流管中的淀粉酶水平分别为1373 U/L和804 U/L，至第5天引流管拔除时已降至正常水平。患者于术后第6天出院th 术后第几天

术后病理显示为一个2.5 × 1.5 cm的导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）（见图4A-D）。显微镜下，切除边缘为根治性（R0），且无淋巴结发现肿瘤细胞。患者术后约1个月的首次影像学检查结果见图4E、F。

横断面和矢状面视图中腹部区域高亮显示的CT扫描图像。
图1：CT图像。（A-D）显示胰腺钩突内存在多个低密度、相互连通的囊性病变。请点击此处查看该图的放大版本。

腹腔镜手术设置示意图；患者体位及手术操作的穿刺器放置。
图2：手术体位设置及穿刺器放置。 请点击此处查看此图的放大版本。

显示逐步解剖和血管结构辨认的手术过程图像。
图3：手术解剖阶段。（A）将横结肠肠系膜脂肪悬吊于肝镰状韧带上，以暴露结肠下腔隙。（B）解剖十二指肠水平部前方腹膜，暴露胰头。（C）使用夹子离断肠系膜上静脉（SMV）属支。（D）离断胰十二指肠下血管进入胰腺钩突的分支。（E）使用红色尿管和夹子将胃体悬吊于肝镰状韧带上，以将其从胰腺游离。（F）暴露肝总动脉（CHA）和胃十二指肠动脉（GDA）。（G）囊性肿瘤以黑色虚线圈出。（H）暴露并保护PSPDA。（I）主胰管通向壶腹部。（J）准备行P-J吻合术。请点击此处查看该图的放大版本。

显示肿瘤分析和组织学的显微镜与CT扫描图像，用于医学研究。
图4：肿瘤样本。（A，B）肿瘤样本图像，比例尺=1 cm。（C，D）肿瘤样本的H&E染色，比例尺=100 µm。（E，F）术后CT图像。请点击此处查看该图的放大版本。

手术时长180 min
出血量100 mL
出院时间6 天
引流管拔除时间5 天
肿瘤大小2.5 cm × 1.5 cm
病理类型导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）
淋巴结转移阴性
术后首次 CT 检查术后 1 个月

表1：患者的手术结果及术后详情。

讨论

保留十二指肠的胰头切除术（LDPPHR）仅切除病变的胰头部分，同时保留了在 Whipple 手术中需要被切除的十二指肠、胃、空肠、胆总管和胆囊。与胰十二指肠切除术（PD）及保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）相比，LDPPHR 在住院时间、生活质量、术后恢复以及外分泌功能维持等中期和长期结果方面表现出明显改善5,14。DPPHR 仅切除病变的胰头组织，从而减少了胰腺切除范围，保护了生理和解剖结构的完整性。这可能解释了为何 DPPHR 在外分泌功能的保留方面优于 PD15。然而，由于需要维持十二指肠和胆道系统的完整性，并保留复杂的血液供应，该手术仍具有挑战性。传统上，在 Beger 手术中，为保留胰十二指肠动脉弓，会在十二指肠侧及远端胆总管（CBD）处保留部分胰腺组织。这种做法可为十二指肠、远端胆总管及 Vater 壶腹提供充足的血液供应16。

借助增强型3D腹腔镜的放大优势，由于3D视野更加清晰，胰十二指肠动脉弓可更好地保留至十二指肠、远端胆总管及Vater壶腹部。此外，在更清晰的3D视野下，可实现将胰腺组织从胆总管侧壁及十二指肠环内侧分离。

与开腹手术相同，腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术（LDPPHR）的关键手术要点是确保十二指肠和胆管的血液供应。据报道，避免缺血的重要因素之一是保留胰十二指肠后上动脉17。本例中，我们沿胆总管（CBD）保留了胰腺后筋膜，以确保血供并避免损伤胆总管。可靠的胰肠吻合是降低胰瘘发生率的重要因素。

为了优化腹腔镜下胰十二指肠切除术（LDPPHR）的操作流程，可采用静脉注射吲哚菁绿荧光造影剂的方法。该技术能够实现荧光实时导航，有助于术中解剖路径的引导，并降低胆道损伤的风险9,11,18,19,20。然而，在胰头明显肿大的情况下，荧光腹腔镜对胆总管下段的保护作用仍不够理想。相比之下，使用3D腹腔镜成像系统可更有效地保护重要解剖结构，从而加快术后控便功能的恢复。目前LDPPHR尚无标准化的手术入路。该手术对术者的外科经验、解剖学知识掌握程度以及缝合技术要求较高，同时还需要依赖术前影像学检查进行精确规划。由于上述两项限制，该术式尚难以在较低级别的医疗中心常规开展。LDPPHR具体采用何种手术入路，可能主要取决于胰头病变的局部解剖特点。我们认为，对于肠系膜脂肪层较薄的患者，采用下腹膜后入路更为合适，因为该入路更便于对胰十二指肠下动脉进行解剖分离。

LDPPHR 方法在治疗胰头良性病变方面是安全且可行的。然而，仍需在手术方法、微创手术以及术前患者选择方面开展进一步研究，以改善长期预后。

披露

作者声明无利益冲突。

致谢

感谢协助手术的麻醉医师和手术室护士。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
3D腹腔镜STORZTC200,TC302
顺式阿曲库铵苯磺酸盐注射液恒瑞医药H20183042
引流导管江苏宇邦医疗器械YB-B-III
HARMONIC ACE超声外科手术装置Ethicon Endo-SurgeryHAR36
结扎夹Teleflex Medical
Nacrotrend麻醉监测系统Monitor TechnikBad Bramsted
穿刺器Ethicon Endo-Surgery10 mm

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