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腹腔镜下全血流阻断法脾部分切除术在良性脾脏病变中的应用

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DOI：

10.3791/66254

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2024年12月20日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic-Spleen Surgery, Shunde Hospital of Southern Medical University, First People's Hospital of Shunde

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本研究介绍了一种用于腹腔镜下部分脾切除术的术中出血控制技术，可提高脾脏切除手术的安全性和精确性。

摘要

腹腔镜部分脾切除术（LPS）正逐渐成为治疗良性脾脏病变的首选方法。然而，由于脾脏血供丰富且组织质地柔软脆弱，特别是当病变位于脾门附近或体积较大时，在临床实践中实施部分脾切除术（PS）极具挑战性。因此，我们一直在持续探索并优化部分脾切除术中的出血控制方法，本文提出一种通过完全阻断脾脏血流来实施腹腔镜部分脾切除术的技术。

本研究介绍了一种优化的术中出血控制方法，用于腹腔镜脾切除术（LPS）。首先，彻底游离脾脏韧带，并仔细将胰腺尾部与脾脏分离。在完全暴露脾门后，使用腹腔镜血管夹暂时阻断脾脏的全部血供。随后，采用术中超声识别病灶边界，并在完全控制血流的情况下切除相应部分的脾组织。该方法通过有效的出血控制和精确的切除，体现了“保脾”的核心理念。此技术尤其适用于腹腔镜手术，值得进一步在临床推广应用。

引言

基于对脾脏生理功能的深入理解，该研究强调了脾脏在机体免疫反应、造血功能以及红细胞清除中的关键作用1。脾切除术后可能出现的并发症，如暴发性脾切除术后感染（OPSIs）、肺动脉高压和血栓栓塞，显著影响了临床实践中手术方式的选择2,3。根据文献报道，全脾切除术后的患者清除疟原虫感染红细胞的能力下降，且在感染肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）、脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）和b型流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae type B）后，发生脑膜炎和败血症的风险更高4。部分脾切除术（PS）在确保治疗效果的同时保留了脾脏功能，因此在临床实践中得到广泛应用。

1959年，Cristo首次报道了首例成功的脾部分切除术（PS）5。脾脏是一种质地脆弱的器官，具有结构清晰的脾段，每个脾段均有独立的动脉和静脉供血，由相对无血管区域分隔6。这些因素共同构成了PS的解剖学基础。然而，传统的开放手术存在固有的缺点，包括创伤大、影响美观以及术后疼痛明显。近年来，随着腹腔镜器械和技术的成熟，腹腔镜脾部分切除术（LPS）已成为治疗良性脾脏病变的首选治疗方式。尽管如此，由于脾脏血供丰富，在腹腔镜手术过程中可能发生大量术中出血，导致中转开腹手术。Romboli等人回顾了457例LPS病例，结果显示平均手术时间为128 ± 43.7分钟，约3.9%的患者因出血而需中转开腹，平均术后住院时间为4.9 ± 3.8天7。对脾脏解剖结构的全面了解以及精细的手术技巧要求，限制了LPS在临床上的广泛应用。

为了降低术中出血风险并缩短学习曲线，我们尝试在完全阻断血流的情况下进行腹腔镜脾切除术（LPS）。本研究报道一名72岁女性患者，其脾脏上极中部靠近脾门处存在一个巨大的脾脏血管瘤。该新型技术在有效控制出血方面表现优异，并确保了手术的安全性、有效性和高度可重复性。

方案

本研究遵循南方医科大学顺德医院伦理委员会的指导方针。在手术前，已从患者处获得关于数据和视频使用的知情同意。

1. 患者选择

  1. 在以下情况下应用此手术方法：
    1. 包括出现腹痛或不适症状，并经影像学检查证实存在良性病变的患者。
    2. 对手术肿瘤大小不作具体限制，但需保留超过25%的脾脏体积。
    3. 确保患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和CA-199水平正常，或已确认无恶性肿瘤存在。
    4. 考虑肥胖因素，因肥胖可能导致内脏脂肪增加，从而影响术中解剖结构，但不将其视为绝对禁忌。
  2. 在以下情况下排除患者接受此手术：
    1. 若高度怀疑患者存在恶性肿瘤的脾脏转移，则予以排除。
    2. 因血液系统疾病或淋巴瘤导致脾肿大的患者予以排除。
    3. 继发于肝硬化的脾肿大患者予以排除。
    4. 存在危及生命的创伤性脾破裂的患者予以排除。
    5. 全身状况差、无法耐受手术的患者予以排除。

2. 手术技术

  1. 准备手术。
    1. 在全身麻醉下将患者置于反向特伦德伦堡体位，身体左侧倾斜约10-30°。
      注意：在整个手术过程中，可根据需要随时调整体位。
    2. 将主刀医生和持镜助手置于患者右侧，第一助手置于患者左侧。
    3. 建立并维持气腹压力在12-14 mmHg。
    4. 在腹腔镜直视引导下，在腹壁安装四个穿刺套管，如图1所示。
  2. 在腹腔镜下检查腹膜腔，确认无恶性病变。
  3. 实施脾动脉临时阻断。
    1. 使用血管闭合系统沿胃大弯解剖胃脾韧带，进入小网膜囊。
    2. 抓持胃部并将其移向右上方，以更好地暴露手术视野。
    3. 仔细解剖位于胰腺上缘的脾动脉主干，并使用动脉夹临时阻断。
      注意：血流阻断后，脾脏体积减小、质地变软，可提供足够的手术操作空间。
  4. 解剖脾周韧带，包括脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带。
    注意：分离胰尾与脾脏时需格外谨慎，尤其是在脾肿大或存在巨大脾脏病变的情况下，以防止术中大出血及术后胰瘘（POPF）的发生。
  5. 实施脾门临时阻断。
    1. 使用超声刀切除脾门周围附着组织以暴露脾门，随后用动脉夹对脾门进行临时阻断。
      注意：当脾脏血管存在解剖变异时，仅阻断脾动脉可能无法达到理想的脾脏缺血改变。
    2. 完成此步骤后，应全面重新评估脾脏的颜色、大小和质地。
  6. 进行术中 ultrasound 检查以确定病灶边界。
    1. 术中使用 ultrasound 确定病灶边界。
    2. 使用电凝在距离病灶边界至少1 cm处标记出切除分界线。
  7. 进行脾实质解剖。
    1. 沿标记的分界线将双极射频设备插入脾实质，进行凝固和消融，射频能量设定为80 W。
    2. 使用超声刀在凝固坏死区域解剖脾实质。
    3. 使用Hem-o-lok血管夹牢固夹闭较粗的管道，然后小心切断，确保安全切除包含病灶的上部脾组织。
      注意：供应被切除脾组织的血管需仔细结扎并切断
  8. 取出标本。
    1. 松开动脉夹，确认脾脏切缘无出血，并验证残余脾脏血供充足。
    2. 使用双极电凝对脾脏切缘进行电凝止血，并在其表面覆盖可吸收止血材料。
    3. 在脾窝放置引流管。
    4. 将标本放入标本袋，使用卵圆钳将其破碎后经扩大的穿刺口取出。
    5. 释放气腹，缝合穿刺伤口。

3. 术后细节

  1. 术后进行24小时持续心电监护。监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、瞳孔反应及意识水平，以便及时发现术后早期并发症。
  2. 术后常规给予抗生素（头孢呋辛钠，1.5 g 每12小时一次）和质子泵抑制剂。
  3. 术后第2天拔除胃管，并允许患者进食全流质饮食。
  4. 当腹腔引流液量少于100 mL/24 h时，拔除腹腔引流管。
  5. 术后2个月安排腹部CT扫描随访，以评估腹部情况。

结果

本例中，一名72岁女性患者因在当地医院常规检查时发现巨大脾脏病变而入院。患者既往有腹部手术史，其他病史无特殊，体重指数正常（20.1 kg/m2）。腹部增强CT显示脾脏上极中部存在一巨大病灶，直径约15 cm（图2）。术前评估未发现恶性肿瘤证据。由于病灶体积较大，经充分讨论后，尝试行腹腔镜脾切除术并完全阻断脾脏血流。典型的术中腹腔镜图像见图3。

手术时间为102分钟，术中出血量为30 mL，约65%的脾脏被切除。术中未发生并发症，无需中转开腹手术，且未输血。术后第4天拔除腹腔引流管，患者于术后第7天出院。th 手术后一天。未出现术后并发症，包括术后胰瘘、腹腔内感染、出血、门静脉血栓或脾梗死。具体细节见于 表1病理诊断为血管瘤。2个月后随访的腹部CT显示残余脾脏血供良好，未见复发。

腹腔镜切口示意图，用于微创腹部手术的5毫米和10毫米穿刺点位置。
图1：穿刺套管的分布。 在脐下方置入一个10 mm穿刺套管作为观察孔。另外两个10 mm穿刺套管分别插入脐与剑突之间的中点，以及左侧腋前线与脐水平平行的位置，两者均作为主要操作孔。随后，在与脐水平相当的左侧锁骨中线上插入一个5 mm穿刺套管，作为辅助操作孔。 请点击此处查看此图的放大版本。

CT扫描与三维脾脏建模；病灶分析；医学影像；体积计算。
图2：增强CT扫描与CT-3D重建。腹部增强CT扫描及CT-3D重建显示脾脏上极中部存在一个巨大的病灶。请点击此处查看该图的放大版本。

组织修复的外科技术，展示手术缝合方法及腹腔镜器械在手术中的应用。
图3：术中腹腔镜图像。（A、B）手术过程中具有代表性的腹腔镜图像。请点击此处查看该图的放大版本。

项目结果
手术时间（min）102
术中失血量（mL）30
中转开腹手术否
术中输血否
术后住院时间（天）7
术后并发症无

表1：腹腔镜手术的操作及术后细节。

讨论

多年来，全脾切除术一直是脾脏肿瘤、脾肿大及血液系统疾病的主要治疗方法。然而，随着大量病例的长期随访，全脾切除术后出现的并发症，包括感染性并发症和血栓栓塞性并发症，逐渐引起关注8。脾切除后爆发性感染（OPSIs）是脾切除术后最严重的并发症，其特点是病情进展迅速，死亡率约为50%9。脾切除患者细菌感染风险升高的原因在于脾脏边缘区的IgM记忆B细胞在清除有荚膜细菌中发挥关键作用10,11。此外，还需注意术后门静脉血栓、下腔静脉系统血栓及肺栓塞等并发症。肝硬化患者行脾切除术后门静脉血栓的发生率更高12，可能与高凝状态有关13。部分脾切除术（PS）可在保留脾脏功能的同时达到治疗效果。因此，对于符合条件的患者，部分脾切除术已成为首选替代方案。近年来，腹腔镜手术因其创伤小、美观效果好、术后住院时间短等优势，已广泛应用于部分脾切除术中。

LPS 最早由 Poulin 于 1995 年报道14。LPS 包括选择性阻断特定脾段的血管，随后沿分界线进行切除。通常，脾动脉终末分支在进入不同脾段前分为 2–3 支。每个脾段之间由相对无血管的区域分隔15。然而，由于术中出血难以控制，LPS 的应用具有挑战性。Renato 回顾了 1960 年至 2017 年 7 月期间开展的 344 例 LPS 手术，结果显示术中平均失血量为 0 至 1200 cc。其中 6.4%（22/344）的病例需中转开腹手术，另有 14 例因术中出血而施行了全脾切除术16。根据我们的经验，主要原因如下：（i）脾脏血供丰富，且组织质地脆弱，术中易受损，止血困难；（ii）脾周韧带游离不充分，导致脾脏活动受限，易引起脾实质撕裂；（iii）分离脾动脉分支操作难度大，且存在损伤邻近腹腔结构的风险。

许多研究已报道了减少腹腔镜脾切除术（LPS）期间术中出血的方法。主要方法有三种：阻断脾脏血供、使用射频设备以及机器人辅助。Borie 报道了使用环形钳夹临时阻断脾动脉以控制 LPS 期间术中出血的方法17。在 Peng 的研究18中，46 例患者在临时阻断脾动脉的情况下接受了 LPS 手术。他们在分离脾动脉相应分支前，使用血管夹临时阻断主脾动脉。与本研究不同，该研究仅纳入脾脏上下极部位的肿瘤患者，且脾脏大小小于 20 cm。术前血管栓塞也已被尝试用于控制 LPS 中的出血19,20，并显示出令人满意的临床效果。Catalin 等人21回顾了 10 例机器人辅助部分脾切除术（PS）病例，结果显示与 LPS 相比，术中出血更少、术后住院时间更短。然而，其高昂的成本限制了广泛应用。本中心首次将射频设备 Habibi4X 应用于脾切除术22。该设备通过射频产生凝固性坏死区域，从而实现无血脾切除。目前该技术已在本中心成为标准化方法，并展现出稳定的临床疗效。

鉴于上述方法的局限性以及本中心的独特经验，我们尝试使用动脉夹对脾动脉及脾门进行临时阻断，在完全脾脏缺血的条件下实施腹腔镜脾部分切除术（LPS）。研究报道，95%的主要脾动脉主干走行于胰腺上缘23。术中定位并分离后，使用动脉夹进行临时阻断是易于实现的。然而，必须强调的是，脾门区域的解剖需要丰富的腹腔镜手术经验。该手术的复杂性受多种因素影响，包括较高的体重指数（BMI）、病灶位置靠近脾门、病灶体积较大以及既往有腹部手术史。需要精细的手术技巧以避免损伤胰腺尾部及胃短血管。完全阻断脾脏血流可确保理想的脾脏缺血效果，尤其是在处理变异血管的情况时。

射频设备在止血方面表现出优异的性能24,25。我们常规使用射频设备沿预切边缘插入脾实质进行凝固，形成凝固性坏死区域。随后采用超声刀分离脾实质，实现无血的部分性脾切除术。在本研究中，我们采用射频辅助技术完成了一例较大的脾脏病灶切除。术中出血量为30 mL，手术时间为102分钟，且无需中转开腹手术。患者术后7天出院，未出现术后并发症，结果显著优于大多数其他研究报道16,26。术后2个月上腹部CT随访显示无血栓形成，残余脾脏血供良好，治疗效果满意。

Teperman 等人指出，人脾脏的安全温缺血时间约为 1 小时27。基于丰富的外科手术经验，我们能够在安全时间内完成脾实质的分离。此外，术后腹部 CT 扫描 consistently 显示无血栓形成或脾梗死。这证实了在完全阻断脾血流的情况下进行腹腔镜脾部分切除术（LPS）的安全性。然而，我们建议在初始学习阶段应避免处理具有挑战性的病例，包括体重指数（BMI）> 25 kg/m²、有腹部手术史以及病灶过大或位置靠近脾门的患者，以防止缺血时间延长而损害脾功能。本研究所述方法不适用于位于脾门的病灶。术后监测对于及时发现潜在不良事件同样至关重要。

与全脾切除术相比，部分脾切除术（PS）在实现治疗效果的同时，能够保留脾脏的生理功能，并降低长期并发症发生率2。通常建议残留脾脏体积应超过25%，以有效维持脾脏功能。为评估残留脾脏体积，我们采用术前CT三维重建技术。在存在巨大脾脏病变的情况下，传统方法通过识别并阻断相应脾动脉分支，难以保留足够的脾实质组织。本研究结合术前CT三维重建与术中超声评估，优化了腹腔镜部分脾切除术（LPS）的手术策略，以最大程度保留正常脾组织。本例切除约65%的脾脏，既达到了治疗目标，又保留了脾脏功能。

为确保该方法的安全性，我们建议术前行腹部CT扫描，以明确病灶与脾脏血管及腹部重要结构之间的关系，并评估是否存在变异血管。如有可能，CT三维重建可进一步增强术前评估效果。需要注意的是，该方法适用于脾脏单侧损伤的患者，不建议将其用于危及生命的高度创伤性脾破裂或血液系统疾病患者。前者可能因不必要的保脾而导致死亡风险。对于因血液系统疾病而接受部分脾切除术（PS）的患者，长期随访显示复发风险较高，后续可能需转为全脾切除术2。该方法的理想适应证为脾脏良性病变。此技术无需解剖脾动脉分支，因此在一定程度上简化了腹腔镜部分脾切除术（LPS）的学习曲线。但在学习初期阶段，患者选择应谨慎。

总之，在完全阻断脾脏血流的情况下进行LPS是一种安全、可行且可重复的方法，能够获得满意的效果。然而，仍需进一步开展大规模研究以全面评估其安全性和有效性。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
可吸收止血剂Ethicon, LLCW1913T
一次性穿刺器Kangji Medical101Y.307,101Y.311
内镜取物袋Medtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag标本袋
钳口闭合/切割装置Covidien MedicalLF1737
腹腔镜射频设备AngioDynamics, IncRita 700-103659
腹腔镜系统OlympusWM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure Medtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html血管闭合系统
结扎夹（Hem-o-lok）Teleflex Medical544240,544230,544220
超声刀ETHICON MedicalHAR36

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