腹腔镜全血流闭塞脾部分切除术在良性脾病变中的应用

摘要

在这项研究中，我们描述了一种用于腹腔镜脾部分切除术的术中出血控制技术，提高了脾切除术的安全性和精度。

摘要

腹腔镜脾部分切除术 （LPS） 正逐渐成为治疗良性脾病变的首选方法。然而，由于血液供应充足，组织质地柔软脆弱，特别是当病灶位于脾门附近或特别大时，在临床实践中进行部分脾切除术 （PS） 极具挑战性。因此，我们一直在不断探索和优化 PS 期间的出血控制方法，我们在这里提出一种进行完全脾血流闭塞的 LPS 的方法。

本研究描述了一种控制 LPS 期间术中出血的优化方法。首先，它涉及彻底解剖脾韧带和小心地将胰尾与脾脏分离。在完全暴露于脾门的情况下，我们使用腹腔镜斗牛犬夹暂时封闭脾脏的整个血液供应。随后，我们采用术中超声识别病灶边界，并在完全血流控制下切除脾脏的相应部分。这种方法体现了通过有效控制出血和精确切除来"保留脾脏"的精髓。特别适用于腹腔镜手术，值得进一步临床推广。

引言

凭借对脾脏生理功能的深刻理解，该研究强调了它在人体免疫反应、造血和红细胞清除中的关键作用¹。脾切除术后的并发症，例如压倒性脾切除术后感染 （OPSI）、肺动脉高压和血栓栓塞，会显著影响临床实践中手术方法的选择 ^2,3。根据文献，全脾切除术后的患者清除疟疾寄生红细胞的能力降低，感染肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和 B^型 4 型流感嗜血杆菌后患脑膜炎和败血症的风险更高。PS 在保证治疗效果的同时保留了脾功能，使其在临床实践中得到了广泛的应用。

1959 年，Cristo⁵ 报告了第一个成功的 PS。脾脏是一个脆弱的器官，由定义明确的脾节段组成，每个节段都有其独特的动脉和静脉供应，由相对无血管的区域划分⁶。这些因素共同构成了 PS 的解剖学基础。然而，传统的开放手术存在固有的缺点，包括严重的创伤、美容缺陷和术后疼痛。近年来，随着腹腔镜器械和技术的成熟，LPS 已成为良性脾病变的首选治疗方式。尽管如此，由于脾脏血液供应丰富，腹腔镜检查期间的大量术中出血可能会导致转为开放手术。Romboli 等人回顾了 457 例 LPS，显示平均手术时间约为 128 ± 43.7 分钟，并表明约 3.9% 的患者因出血需要转位，平均术后住院时间为 4.9 ± 3.8 天⁷。全面的脾解剖学知识和细致的手术技巧阻碍了 LPS 的广泛临床应用。

为了降低术中出血的风险并加快学习曲线，我们尝试在完全血流阻塞的情况下进行 LPS。在这项研究中，我们介绍了一名 72 岁的女性患者，她患有位于脾脏中上极并与脾门相邻的巨大脾血管肿瘤。这种新技术在有效控制出血方面表现出色，并确保了安全性、有效性和高水平的可重复性。

方案

本研究遵循南方医科大学顺德医院伦理委员会的指导方针。手术前获得患者对数据和视频的知情同意。

1. 患者选择

1. 在以下情况下应用这种手术方法:
   1. 包括出现腹痛或不适的患者，以及确认存在良性病变的放射学检查。
   2. 不要对肿瘤大小施加特定限制，但要保持残余脾体积超过 25%。
   3. 确保患者表现出正常水平的 AFP、CEA 和 CA-199 或确认不存在恶性肿瘤。
   4. 考虑肥胖，肥胖会导致内脏脂肪增加，可能影响术中解剖结构，但并不将其视为绝对限制。
2. 在以下情况下，将患者排除在手术之外:
   1. 如果高度怀疑患者为恶性肿瘤引起的脾转移，则排除。
   2. 排除血液系统疾病或淋巴瘤导致的脾肿大患者。
   3. 排除继发于肝硬化的脾肿大患者。
   4. 排除危及生命的创伤性脾破裂患者。
   5. 排除整体健康状况不佳且无法承受手术的患者。

2. 手术技术

1. 为作进行设置。
   1. 将全身麻醉下的患者置于反向特伦德伦伯卧位，身体左侧倾斜约 10-30°。
      注意: 在整个手术过程中根据需要调整位置。
   2. 将第一位外科医生和佩戴腹腔镜的助手放在患者的右侧，将第一助理放在患者的左侧。
   3. 建立并维持 12-14 mmHg 的气腹。
   4. 在腹腔镜观察的帮助下，在腹壁上安装四个端口，如图 1 所示。
2. 在腹腔镜下检查腹膜腔以确认没有恶性肿瘤。
3. 对脾动脉进行暂时闭塞。
   1. 使用血管密封系统沿着胃的大曲率解剖胃脾韧带，进入小囊。
   2. 抓住胃部并将其移动到右上角，以便更好地接触手术区域。
   3. 仔细解剖胰腺上缘的脾动脉主干，并用 Bulldog 夹暂时封闭。
      注意:血流阻塞后，脾脏体积减少，质地更柔软，这将提供足够的手术空间。
4. 解剖脾周围韧带，包括脾腔韧带、脾韧带和脾韧带。
   注意:将胰尾与脾分离时必须小心，尤其是在脾肿大或大面积脾病变的情况下，以防止不受控制的出血和术后胰瘘 （POPF） 的发生。
5. 对脾门进行临时闭塞。
   1. 用超声手术刀切除脾门周围的附着物，暴露脾门门，然后用斗牛犬夹暂时封闭脾门门。
      注意:在脾血管发生变化的情况下，仅阻塞脾动脉可能无法实现所需的脾缺血变化。
   2. 在此步骤之后，对脾脏的颜色、大小和质地进行彻底的重新评估。
6. 进行术中超声检查以识别病变边界。
   1. 在手术过程中使用术中超声确定病灶的边界。
   2. 应用电烙术在距离病变边界至少 1 cm 处标记分界线。
7. 进行脾实质清扫术。
   1. 沿分界线将双极射频装置插入脾实质进行凝固和消融，将射频能量设置为 80 W。
   2. 使用超声手术刀解剖坏死凝血区的脾实质。
   3. 使用 Hem-o-lok 血管夹牢固地夹住厚导管，然后小心切割，确保安全切除包含病变的上脾脏。
      注:供应脾脏切除部分的血管需要仔细结扎和横切
8. 取出标本。
   1. 松开 bulldog 夹，确保脾脏切口边缘没有出血，并确认残余脾脏有足够的血液供应。
   2. 使用双极电烙术烧灼脾切缘，并在其上涂抹可吸收止血剂。
   3. 将引流管放置在脾窝中。
   4. 将标本放入标本袋中，用椭圆形镊子切碎，然后通过扩大的端口取出。
   5. 释放气腹并缝合穿刺伤口。

3. 术后细节

1. 术后进行连续心电图 24 小时。监测基本体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压、瞳孔反应和意识水平，以便及时发现术后早期并发症。
2. 手术后常规给予抗生素（头孢呋辛钠，每 12 小时 1.5 g）和质子泵抑制剂。
3. 在术后第二天拔除胃管，让患者进行全流质饮食。
4. 当引流量小于 100 mL/24 小时时，取下腹腔引流管。
5. 安排在手术后 2 个月进行随访腹部 CT 扫描，以评估腹部状况。

结果

在这种情况下，一名 72 岁的女性患者因在当地医院的常规检查中发现大面积脾病变而入院。她既往有腹部手术史。她的病史无明显异常，BMI 正常 （20.1 kg/m²）。腹部增强 CT 显示位于脾脏中上极的巨大病变，直径约为 15 cm（图2）。术前评估显示无恶性肿瘤证据。由于病灶面积较大，经过充分讨论，尝试完全脾血流闭塞的 LPS。代表性的术中腹腔镜图像如图 3 所示。

手术时间为 102 min，术中出血量为 30 mL，切除约 65% 的脾脏。未发生术中并发症，未转为剖腹手术。不需要术中输血。术后 4 天拔除腹腔引流管，术后^第 7 天出院。无术后并发症，包括术后胰瘘、腹膜内感染、出血、门静脉血栓形成或脾梗死。具体细节见 表 1。病理诊断为血管瘤。2 个月后随访腹部 CT 显示残脾血供血良好，未见复发。

图 1:套管针的分布。 在脐部下方放置一个 10 毫米的套管针作为观察端口。插入另外两个 10 mm 套管针，一个位于脐部和剑突之间的中点，另一个位于左腋前线，平行于脐部，两者都用作主要手术端口。然后，将 5 mm 套管针沿左锁骨中线插入脐部水平作为辅助手术端口。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2:对比增强 CT 和 CT-3D 重建。 腹部对比增强 CT 和 CT-3D 重建显示位于脾脏中上极的大面积病变。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3:术中腹腔镜图像。 （A，B）外科手术的代表性术中腹腔镜图像。请单击此处查看此图的较大版本。

项目	结果
手术时间（分钟）	102
术中失血量 （mL）	30
转为剖腹手术	不
术中输血	不
术后住院时间（天）	7
术后并发症	不

表 1:LPS 的手术和术后细节。

讨论

多年来，全脾切除术是脾肿瘤、脾肿大和血液系统疾病的主要治疗方法。然而，随着病例的广泛随访，全脾切除术后的并发症，包括感染并发症和血栓栓塞并发症，逐渐引起人们的关注⁸。压倒性脾切除术后感染 （OPSI） 是脾切除术后最严重的并发症，其特征是疾病快速进展，死亡率约为 50%⁹。脾切除患者细菌感染风险的增加归因于 IgM 记忆 B 细胞在脾脏边缘区的作用，这对于清除荚膜细菌至关重要^10,11。此外，需要注意门静脉血栓形成、腔静脉系统血栓形成和肺栓塞等术后并发症。接受脾切除术的肝硬化患者门静脉血栓形成的发生率较高¹²，可能与高凝状态¹³ 有关。PS 可以在保持脾功能的同时达到治疗效果。因此，对于符合条件的患者，PS 已成为首选选择。腹腔镜手术具有创伤最小、美观效果和术后住院时间短等优点，近年来已广泛用于 PS。

LPS 于 1995 年由 Poulin 首次报道¹⁴。LPS 涉及特定脾段的选择性血管阻塞，然后沿分界线切除。通常，脾动脉的末端分支在进入不同的脾段之前分为 2-3 个分支。每个节段由相对无血管区域隔开¹⁵。然而，由于术中出血不受控制，LPS 的应用具有挑战性。Renato 回顾了 344 年至 1960 年 2017 月期间进行的 2017 例 LPS 手术，表明平均术中失血量在 0 至 1200 cc 之间。其中 6.4% （22/344） 需要转为剖腹手术，14 例因术中出血行全脾切除术¹⁶。根据我们的经验，主要原因如下:（i） 脾脏血液供应丰富，质地细腻，手术时容易受伤，对止血造成挑战。（ii） 脾周韧带夹层不充分使脾的活动复杂化，导致脾实质撕裂。（iii） 解剖脾动脉的分支非常困难，并且存在损坏邻近腹部结构的潜在风险。

许多研究报道了减少 LPS 期间术中出血的方法。主要有三种方法:阻塞脾血供应、使用射频设备和机器人辅助。Borie 报告了在 LPS¹⁷ 期间使用环夹暂时闭塞脾动脉以控制术中出血。在 Peng 的研究¹⁸ 中，46 名患者接受了脾动脉暂时闭塞的 LPS。他们用斗牛犬夹暂时阻塞了主脾动脉，然后解剖了脾动脉的相应分支。与我们不同的是，这项研究只包括位于脾上下两极的肿瘤，脾脏大小小于 20 cm。术前血管栓塞术也已尝试控制 LPS^19,20 的出血，显示出令人满意的临床结果。Catalin 等人²¹ 回顾了 10 例机器人辅助 PS，与 LPS 相比，这些 PS 的术中出血较少，术后住院时间较短。然而，其高成本限制了其广泛使用。我们的中心是第一个使用射频设备 Habibi4X 进行脾切除术²² 的中心。它通过射频创建一个凝固坏死区域，允许无血脾切除术。它已成为中心的标准化方法，具有一致的临床效果。

考虑到上述方法的局限性和我们中心的独特经验，我们尝试使用 bulldog 夹暂时闭塞脾动脉和肺门，在完全性脾缺血下进行 LPS。该研究报告称，95% 的主脾动脉干位于胰腺的上缘²³。在术中定位和隔离后使用 bulldog 夹进行临时闭塞很容易实现。然而，必须强调的是，脾门门的解剖需要相当多的腹腔镜手术经验。该程序的复杂性受高 BMI、位于脾门附近的病变、较大的病灶体积和腹部手术史等因素的影响。需要精确的手术技术来防止损伤胰尾和短胃血管。完全阻断脾血流可以确保所需的脾缺血效果，尤其是在处理变异血管的情况下。

射频设备在止血方面表现出优异的性能^24,25。我们通常使用射频装置沿预先切割的边缘插入脾实质进行凝固，形成凝固坏死区域。随后，我们使用超声手术刀解剖脾实质，实现无血脾部分切除术。在这项研究中，我们在射频辅助下进行了大的脾病灶切除术。术中出血量 30 mL，手术时间为 102 min，未转为开放手术。患者术后 7 天出院，无术后并发症，明显优于大多数其他研究^16,26。术后 2 个月上腹部 CT 随访未见血栓形成，残脾血供血良好，治疗效果满意。

Teperman 等人指出，人体脾脏的安全、温暖的缺血时间为 1 小时²⁷ 小时。基于丰富的手术经验，我们可以在安全时间内完成脾实质的解剖。此外，术后腹部 CT 扫描始终显示无血栓形成或脾梗死。这证实了 LPS 在完全脾血流阻塞下的安全性。然而，我们建议在初始学习曲线期间，应避免具有挑战性的病例，包括 BMI > 25 kg/m² 、腹部手术史以及超大或近脾门病变的病例，以防止可能损害脾功能的缺血时间延长。本研究中描述的方法不适用于位于脾门的病变。术后监测对于检测潜在的不良事件也同样重要。

与全脾切除术相比，PS 具有保留脾脏生理功能的优势，同时达到治疗效果并降低长期并发症发生率²。一般建议残脾体积超过 25%，以有效保持脾功能。为了评估残脾体积，我们采用术前 CT-3D 重建技术。在涉及大面积脾病变的病例中，识别和阻塞相应脾动脉分支的传统方法对保留足够的脾实质构成挑战。在这项研究中，通过结合术前 CT-3D 重建和术中超声评估，我们优化了 LPS 的方法，以最大限度地保留正常脾脏组织。大约 65% 的脾脏被切除，这可以同时实现治疗目标和维持脾功能。

为了确保这种方法的安全性，我们建议进行术前腹部 CT 扫描，以阐明病变、脾血管和重要腹部结构之间的关系，以及是否存在变异血管。如果可能，CT-3D 重建可以进一步加强术前评估。需要注意的是，这种方法适用于局限于一侧脾脏的创伤患者，我们不建议在危及生命的创伤性脾破裂或血液系统疾病患者使用这种方法。前者可能会造成不必要的脾保留风险，从而导致死亡。对于因血液系统疾病而接受 PS 的患者，长期随访显示复发和随后转为全脾切除术的风险很高²。这种方法的理想适应症是脾脏的良性病变。这种方法不需要解剖脾动脉分支，从而在一定程度上简化了 LPS 的学习曲线。但是，在初始学习阶段选择患者时应谨慎。

总之，全脾血流阻塞下的 LPS 是一种安全、可行且可重复的方法，可产生令人满意的结果。然而，仍需要进一步的广泛研究来全面评估其安全性和有效性。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收止血器	Ethicon， LLC	W1913T
一次性穿刺器	康吉医疗	101Y.307,101Y.311
内窥镜袋	美敦力	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	标本袋
颌骨密封剂/分隔器	Covidien Medical	LF1737
腹腔镜射频装置	AngioDynamics， Inc	Rita 700-103659
腹腔镜系统	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	美敦力	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	血管密封系统
结扎夹 （Hem-o-lok）	泰利福医疗	544240,544230,544220
超声波手术刀	ETHICON Medical	HAR36