经皮神经肌肉电刺激治疗精索静脉曲张相关阴囊疼痛

摘要

本方案概述了经皮神经肌肉电刺激治疗精索静脉曲张引起的阴囊疼痛的应用。通过比较治疗前后视觉模拟评分（VAS）及影像学变化，评估其治疗效果。结果表明，患者在接受治疗后阴囊疼痛症状得到改善。

摘要

精索静脉曲张是一种影响男性生殖系统的常见血管性疾病，可导致阴囊疼痛和睾丸功能障碍。流行病学研究表明，精索静脉曲张在成年男性中的发病率为10%至15%，而阴囊疼痛影响约2%至10%的人群。目前，针对精索静脉曲张引起的阴囊疼痛的临床治疗方案包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。其中，手术干预被认为是最有效的治疗方法，成功率可达80%。然而，手术存在术后出血、感染和复发等风险，因此部分患者对此有所顾虑。近年来，经皮神经肌肉电刺激已广泛应用于多种男科疾病的治疗，包括勃起功能障碍和早泄，并取得了积极疗效。这种非侵入性技术为管理精索静脉曲张所致的阴囊疼痛提供了有前景的替代方案，可能减少对手术干预及其相关风险的需求。该疗法日益增长的受欢迎程度凸显了进一步开展研究和临床试验的必要性，以验证其在治疗该疾病方面的有效性和安全性。

引言

精索静脉曲张是一种常见的男性生殖系统血管异常，其特征是精索静脉丛的扩张、延长和扭曲。该病症常导致阴囊疼痛、不适以及进行性睾丸性腺功能减退，是男性不育的主要因素之一。流行病学研究表明，精索静脉曲张在成年男性中的发病率约为10%至15%。在不育男性中，其患病率可高达40%，而出现阴囊疼痛的情况占2%至10%¹。

精索静脉曲张通常发生在精索左侧，这主要归因于两个因素。首先，左侧精索静脉在解剖结构上比右侧更长。其次，右侧精索静脉汇入下腔静脉，所受压力较低，而左侧精索静脉以直角汇入左肾静脉，导致压力较高²。左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，其静脉压力升高，进而引起相应精索静脉内压力增高³。

精索静脉曲张引起阴囊疼痛的确切机制尚不明确。可能的致病因素包括睾丸温度升高、氧化应激、睾丸缺氧性损伤、内分泌失调以及肾上腺/肾源性代谢毒素的影响。这些因素刺激感受器，引发动作电位的产生，并通过脊髓内的神经通路传导，最终经位于脊髓内侧和后侧的丘脑束将电信号传递至大脑，从而产生痛觉⁴。

精索静脉曲张相关阴囊疼痛的临床治疗包括一般措施、药物治疗和外科干预。一般治疗涉及生活方式和饮食调整，可在一定程度上减轻症状。药物治疗通常包括使用肝皂苷类药物，如Aescuven Forte，该类药物具有抗炎和抗渗出特性，并有助于维持静脉壁的结构完整性，特别是胶原纤维的完整性⁵。使用肝皂苷类药物（如Aescuven Forte）可逐步恢复静脉壁的弹性和收缩功能，从而提高静脉血回流速度，降低静脉压力，缓解阴囊不适等症状。黄酮类化合物和非甾体抗炎药也是常用的治疗药物，在改善阴囊疼痛症状方面具有一定疗效。尽管物理降温与阴囊休息曾被用于治疗精索静脉曲张相关的阴囊疼痛，但由于患者接受度较低，其应用受到限制⁶。

对于出现明显阴囊疼痛症状或不育的精索静脉曲张患者，常选择手术治疗，如开放手术、腹腔镜手术、显微手术和介入手术。目前认为，手术治疗是缓解疼痛症状最有效的方法，成功率可达80%。然而，需注意术后可能出现的并发症，包括出血、切口感染、睾丸鞘膜积液和睾丸萎缩。无论采用何种手术方式，精索静脉曲张的复发率均在1.9%至17.2%之间⁷。

经皮神经电刺激（TENS）是一种广泛应用的非侵入性物理疗法，通过在皮肤表面施加电刺激，实现镇痛并改善神经功能。TENS 将电流经电极传递至神经组织，从而影响神经活动，其主要应用包括：（1）镇痛：TENS 可有效缓解多种类型的疼痛，如肌肉疼痛、神经痛和关节疼痛。通过刺激神经末梢，TENS 促进内啡肽等天然镇痛物质的分泌，从而减轻疼痛；（2）康复训练：TENS 是康复训练中的重要工具，有助于恢复受损的肌肉和神经功能。例如，在运动损伤后，TENS 可用于缓解疼痛并促进恢复进程；（3）神经调节：TENS 还可用于神经调节，如管理尿失禁和便秘相关的症状⁸。

经皮神经电刺激（TENS）在疼痛管理、康复治疗和神经调节方面具有广泛的治疗潜力，凸显了其有效性和适用性。通过刺激神经末梢，TENS可诱导理想的神经肌肉反应，有效缓解相关症状。值得注意的是，TENS在治疗男性疾病（如勃起功能障碍和早泄）方面已显示出良好的疗效。由于具有安全性高、可靠性好和费用低廉等优势，患者普遍易于接受TENS治疗。此外，TENS在静脉血管疾病治疗中也取得有益效果，包括缓解疼痛、改善血流以及促进伤口愈合⁹。

本研究采用与电生理治疗相关的技术，评估经皮神经肌肉电刺激在缓解精索静脉曲张相关阴囊疼痛方面的有效性。该研究结果有望为患有精索静脉曲张相关阴囊疼痛的患者提供一种有价值的替代治疗方案。

方案

在实施前，苏北人民医院机构审查委员会对本方案中所述的所有操作程序进行了全面评估并批准。本研究中，将向患者详细解释相关操作流程，并在使用电生理技术进行诊断和治疗前，正式获取其知情同意。所用试剂和设备的详细信息列于材料表中。

1. 患者选择

1. 设定以下纳入标准
   1. 根据既往建立的彩色多普勒血流成像（CFDI）诊断精索静脉曲张的参考标准⁷，在静息状态下观察到精索静脉丛内至少存在三条精索静脉，以此识别临床精索静脉曲张。确认其中至少一条静脉的内径超过2.2 mm，或在增加腹压时其直径显著增大。
      1. 将Valsalva试验后出现明显的静脉血液反流作为精索静脉曲张的另一提示性指标¹⁰，并观察是否存在与阴囊疼痛相关的症状。
   2. 确保受试者年龄在18至50岁之间。
   3. 确认受试者在过去一个月内未接受任何用于治疗精索静脉曲张的药物治疗。
2. 设定以下排除标准
   1. 排除继发性精索静脉曲张。
   2. 排除患有睾丸炎、附睾炎或脊髓空洞症¹¹的个体。
   3. 排除体内植入有金属医疗刺激装置（如起搏器）的个体。
   4. 排除对皮肤电极材料过敏者。
   5. 排除治疗部位皮肤有破损者。

2. 诊断与治疗流程

注意：本操作无需麻醉。

1. 检查前准备
   1. 让患者静坐或平躺休息15分钟。
   2. 请患者进入检查室，脱去全部衣物，并面向扫描仪（图1）。
   3. 指导患者根据系统语音提示完成相应动作。操作者点击操作界面的冻结按钮（图2）以保存图像（由医生操作）。
      注意：系统采用红外热成像结合记录装置。语音提示包括抬臂以采集腋下区域，或转身向后以采集背部区域。过程中不向患者提问。
2. 识别异常温度区域
   1. 将鼠标移至患者动作画面中的睾丸区域，观察是否存在异常体温区域。正常温度区域显示为黄色，高温区域显示为红色，低温区域显示为绿色（图3）。
      注意：精索静脉曲张患者的异常体温区域常出现在腹股沟区域及患侧睾丸。
   2. 用患侧睾丸温度减去健侧睾丸温度，计算双侧阴囊温度差。

3. 结束治疗

1. 将电极片贴在患者的腹部及双侧腹股沟区域。
2. 在电极片上调节电流强度和脉冲宽度（4 Hz，400 µs），使其达到患者可耐受的水平。
3. 记录扫描仪上温度异常区域恢复至正常时的电流强度和脉冲宽度。
4. 在系统中查找与所记录的电流强度和脉冲宽度相对应的治疗方案。
5. 将该治疗方案输入可移动的低频神经肌肉治疗仪中。指导患者进行治疗，选择频率范围为1-400 Hz、脉冲宽度为50-1000 µs内的适当参数。

4. 患者随访步骤

1. 安排患者返院复诊，以监测病情进展并评估治疗效果。
2. 指导患者在随访就诊期间报告任何症状变化，包括症状改善或出现新的不适。
3. 进行随访影像学检查，评估精索静脉曲张的状态，确保治疗达到预期效果。
4. 根据随访影像结果和症状报告，必要时调整治疗方案以优化治疗效果。
5. 回顾患者的治疗进展，并将其所有检查结果和治疗变更详细记录于病历中。
6. 提供关于症状管理、生活方式调整以及可能需要的其他治疗或疗法的指导。
7. 评估患者是否存在治疗相关的不良反应或并发症，并及时予以处理。

结果

本方案概述了经皮神经肌肉电刺激治疗精索静脉曲张所致阴囊疼痛的应用。患者所使用的治疗设备如图4所示。最终共有38例患者完成了治疗，在对数据进行正态性检验后获得以下结果（表1）。治疗前患者的视觉模拟评分（VAS）¹²中位数为3.00（3.00，4.00），治疗3周后降至2.00（1.00，2.00）（P < 0.01），差异具有统计学意义。治疗前睾丸萎缩指数为0.15 ± 0.01，治疗后为0.16 ± 0.01（P = 0.278），表明无显著统计学变化。该结果无显著差异可能与治疗周期较短以及成人睾丸的生长发育已达到一定水平有关。治疗前双侧阴囊温度差为1.58 ± 0.34，治疗后为1.29 ± 0.23（P < 0.01），差异具有统计学显著性。治疗前精索静脉内径为2.50（2.30，2.50）mm，治疗后为2.20（2.00，2.20）mm，提示治疗后静脉内径减小。治疗前精索静脉血液反流时间为3.00 s（2.00 s，4.50 s），治疗后减少至2.00 s（1.00 s，3.00 s），差异具有统计学意义（P < 0.01）。

从这些结果可以看出，精索静脉曲张患者在接受电生理治疗后，视觉模拟评分（VAS）、双侧阴囊温度差、精索静脉内径以及反流时间均有所改善。这表明电生理治疗在缓解精索静脉曲张相关的阴囊疼痛方面已显示出一定疗效。

图1：患者检查设置。 患者面向屏幕就位，以便清晰记录检查过程。请点击此处查看此图的放大版本。

图 2：图像采集过程。按下 Freeze 按钮以捕获图像。请点击此处查看此图的放大版本。

图 3：识别异常温度区域。 不同颜色代表不同的温度，突出显示患者体温偏离正常范围的区域。 请点击此处查看该图的放大版本。

图4：治疗设备。 图中显示患者所使用的治疗设备。请点击此处查看该图的放大版本。

	治疗前	治疗后	P
VAS 评分	3.00 (3.00, 4.00)	2.00 (1.00, 2.00)	<0.01
睾丸萎缩指数	0.15 ± 0.01	0.16 ± 0.01	0.278
双侧阴囊温度差 (°C)	1.58 ± 0.34	1.29 ± 0.23	<0.01
精索静脉内径 (mm)	2.50 (2.30,2.50)	2.20 (2.00,2.20)	<0.01
反流时间 (s)	3.00 (2.00,4.50)	2.00 (1.00,3.00)	<0.01

表1：治疗前后数据比较。 本表展示了治疗前后记录数据的对比分析。

讨论

精索静脉曲张所致睾丸疼痛的病因尚不明确，可能机制包括睾丸温度升高、氧化应激、睾丸缺氧性损伤、内分泌因素以及肾上腺/肾源性代谢毒性的影响。当排除其他阴囊疼痛病因且保守治疗无效时，手术干预成为疼痛性精索静脉曲张患者的重要治疗手段。手术技术包括经腹膜后或腹股沟途径的精索静脉结扎、腹腔镜下精索静脉结扎、显微镜下精索静脉结扎以及精索静脉介入栓塞术¹³等。各种手术方式各有优缺点：（1）腹膜后高位结扎术：该术式切口较深，肥胖患者可能需要延长切口。术中淋巴管的视觉辨识较为困难，可能阻碍睾丸淋巴回流，导致鞘膜积液等并发症，发生率介于7%至33%之间。此外，存在损伤动脉的风险，术中为保护血管完整性可能导致部分曲张静脉未能结扎，从而增加精索静脉曲张的复发率，约为11%至15%；（2）腹腔镜精索静脉结扎术：与传统开放手术相比，腹腔镜技术创伤较小，且可同时施行双侧手术。然而，存在损伤腹腔内其他器官的风险¹⁴；（3）显微镜下精索静脉结扎术：该方法相较腹腔镜具有明显优势。显微镜可提供更高倍数的放大效果，有助于精确识别睾丸动脉、精索静脉及精索淋巴管，从而最大限度减少手术创伤，并显著降低术后复发率，复发率范围为0.8%至4%。由于上述优势，显微镜下精索静脉结扎术目前被视为首选的手术方式；（4）精索静脉介入栓塞术：该方法通过向曲张静脉内注射硬化剂¹⁵，可在短时间内改善静脉曲张，起效迅速。然而，该技术操作难度较高，尚未广泛开展。当精索静脉表现为多支细小血管时，精确实施介入栓塞更为困难，需考虑采用其他手术方式。综上所述，治疗精索静脉曲张有多种手术方法可供选择，各具优缺点，具体术式应根据患者个体情况决定。

本研究中，治疗前后睾丸萎缩指数均低于20%。此外，治疗前与治疗后组之间的睾丸萎缩指数未观察到具有统计学意义的差异。既往研究³报道，精索静脉曲张患侧睾丸较非患侧存在睾丸萎缩，该发现得到了Steeno的支持。然而，本研究未获得类似结果，可能原因在于患者入组时间相对较短以及样本量有限。因此，有必要开展纳入更大样本量的多中心研究，进一步探讨经皮神经电刺激（TENS）对精索静脉曲张患者睾丸萎缩的治疗效果。

该研究显示，治疗后患者的阴囊温度差较治疗前降低，这与Garolla等⁵的研究结果一致。既往研究对阴囊温度差程度与精索静脉曲张之间的关系尚缺乏充分探讨，这可能与精索静脉曲张导致精索静脉血液回流受阻有关。同样，目前尚无研究探讨阴囊温度差与精索静脉曲张患者疼痛严重程度之间的相关性。此外，Garolla等⁵提出，评估双侧阴囊温度差可作为检测精索静脉曲张的一种有效且无创的方法。

本研究中，治疗导致精索静脉的内径减小，以及在瓦尔萨尔瓦动作期间血液反流时间缩短。这些改善可能归因于以下因素：经皮神经电刺激（TENS）可促进内源性镇痛物质的释放，作为一种神经调节疗法，增强镇痛效果。此外，TENS可激活血管内皮生长因子（VEGF）受体，导致VEGF¹³上调。该过程促进新生血管形成，并增强血管内皮细胞的定向迁移与有序排列，从而提高血液反流速度，缓解精索静脉曲张相关的静脉淤滞。

经皮神经肌肉电刺激（TENS）疗法可影响细胞去极化，因为不同组织细胞对各种电刺激频率具有特异性反应。体感感受器在特定频率的电刺激下产生反应，长期刺激可促进神经环路重塑¹⁴。与手术方法相比，TENS 具有多项优势：（1）高安全性：TENS 是一种非侵入性治疗，对机体造成的创伤极小；（2）高可重复性：TENS 的治疗效果稳定且可靠；（3）高接受度：患者可使用便携式设备在家中方便地接受治疗，相比手术干预可减轻心理压力；（4）低药物依赖性：TENS 不依赖药物发挥作用，使其区别于其他治疗方式¹⁶。

本研究采用红外热成像技术评估精索静脉曲张相关阴囊疼痛患者治疗前后双侧阴囊温度差异及其变化情况，旨在为经皮神经电刺激（TENS）治疗精索静脉曲张相关阴囊疼痛制定个体化、精准化的治疗方案。然而，目前红外热成像与TENS联合应用于精索静脉曲张治疗尚未广泛开展。本研究存在若干局限性：（1）研究周期较短：由于研究持续时间相对较短，未能充分评估TENS的长期疗效；（2）单中心偏倚：仅纳入单一中心的患者，可能引入潜在偏倚；（3）样本量较小：样本量有限导致无法根据彩色多普勒血流成像（CFDI）对临床型精索静脉曲张进行详细分级，从而难以全面评估TENS对不同严重程度精索静脉曲张的治疗效果。因此，尚需通过多中心、大样本的临床研究进一步验证TENS的疗效，并优化治疗策略。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
低频神经肌肉治疗仪	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	BioStim pro	可拆卸便携式治疗仪器
医用红外热像仪	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	PRISM 640A, PRISM 384A	用于人体红外热成像扫描的仪器
医用红外热成像系统	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	PRISM X 1.0.3	支持计算机系统的医用红外热像仪
物理治疗用体表电极	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	JB50100, E6596, B50180	电极板