精索静脉曲张占育龄男性不育病例的35%–40%。国际标准治疗方法为显微镜下精索静脉结扎术，通常在全身麻醉下进行。本研究提出并实施在局部麻醉下进行显微镜下精索静脉结扎术，可为患者提供更人性化护理，并减轻经济负担。
本文内容
摘要
摘要
精索静脉曲张是一种男性常见疾病，表现为精索内静脉的扩张，在育龄男性不育病例中占35%–40%。该病症可能干扰睾丸正常的神经调节、血液供应和温度调节，从而影响精子数量、质量（形态学、碎片率）及功能（活力），甚至可能引发疼痛和睾丸萎缩等症状。国际标准治疗方法为显微镜下精索静脉结扎术，通常在全身麻醉下进行。该方式要求患者术前禁食，并在术后需要恢复期及禁食护理。麻醉引起的动脉血压下降可能掩盖精索动脉的搏动，使术中对精索动脉的精确分离与保护更加困难。因此，本研究提出并实施在局部麻醉下进行显微镜下精索静脉结扎术。该方法有助于快速、精准地识别搏动的精索动脉，降低精索动脉损伤的风险，同时为患者提供更人性化护理，减轻经济负担，为精索静脉曲张的治疗提供了新的视角。
引言
随着现代社会的发展，男性不育症逐渐成为一种全球性的健康问题，其中精索静脉曲张是主要病因之一。精索静脉曲张在普通健康人群中的患病率约为15%，在原发性不育人群中达35%，在继发性不育人群中甚至可高达80%1。精索静脉曲张不仅会导致精子数量和质量下降2，还会对患者的心理健康和生活质量产生深远影响。
目前广泛应用的治疗方式，如显微镜下精索静脉结扎术，已得到广泛采纳3,4。然而，其局限性正日益显现。传统的显微镜下精索静脉结扎术需要患者接受全身麻醉，这不仅要求术前禁食并带来术后恢复期间的不便，还构成显著挑战。麻醉引起的血流动力学变化可能掩盖精索动脉的搏动，从而增加手术过程中分离和保留该血管的复杂性5。
鉴于这些挑战，提出并实施了一种在局部麻醉下进行显微镜精索静脉结扎术的方法。这种独特方法的显著优势在于能够快速、准确地识别搏动的精索动脉，从而降低血管损伤的风险。此外，局部麻醉为患者提供了更为人性化的手术体验，避免了全身麻醉的不良反应，同时可能降低医疗费用，是一种更具成本效益和效率的治疗选择。另外，结合中国的实际情况和临床经验，这一创新方法为精索静脉曲张的治疗提供了新的思路，并有望在临床实践中得到更广泛的应用。通过本研究，将为患者提供一种更安全、更有效的治疗方案，旨在提高其生殖能力和整体生活质量。
方案
本研究经上海生物医药与制药技术研究所附属医院批准，伦理批号为2022001。所有参与研究的人类受试者均签署了书面知情同意书。纳入标准为：（1）经临床超声诊断为精索静脉曲张；（2）年龄在20至40岁之间；（3）精液检查发现异常，表明需要手术并同意接受该手术。排除标准为：（1）近6个月内有超过38.5 °C的异常发热；（2）患有肿瘤、严重心肺肝肾功能障碍及精神疾病等重大疾病。本实验所需的试剂和设备列于材料表中。
1. 仪器设备
- 确保准备好手术所需的已灭菌器械及其他设备，包括以下特定重要物品：手术显微镜、钛夹和显微器械。
2. 患者准备
- 进行术前皮肤准备。
- 术前1小时，将复方利多卡因乳膏涂抹于手术区域，范围包括外侧至髂前上棘，下至耻骨结节水平，上至脐水平线下3 cm处（见图1）。
- 将患者平卧位置于手术台上。于手背静脉穿刺留置针，并使用心电监护仪监测患者心率和血压。
- 使用碘伏溶液对手术区域进行消毒，并覆盖无菌手术单。
3. 显微镜下精索静脉结扎术
- 通过手指在阴囊底部触诊精索，并向上追踪，于腹股沟韧带中点上方约1.5 cm处触及耻骨结节上方的腹股沟外环。
- 使用止血钳夹持皮肤以评估麻醉效果（图2A），并用亚甲蓝标记切口位置（图2B）。
- 将利多卡因（5 mL，0.1 g）与罗哌卡因（10 mL，0.1 g）按1:1比例混合，使用20 mL注射器逐层浸润至约5 cm深度（见图3）。
- 使用手术刀在腹股沟外环处做一长度为3 cm的横行切口。依次使用电刀切开皮肤、坎珀筋膜和斯卡帕筋膜。
- 辨认精索（直视下呈条索状，可见扩张的深蓝色静脉，其下方可触及输精管），并用阑尾拉钩将其自切口牵出。
注意：此步骤中需密切观察患者心率和血压。若出现血压和心率下降，应立即停止操作，等待3-5分钟。必要时，静脉注射1 mg阿托品和10 mg多巴胺。妥善固定精索（见图4）。- 使用电刀分离精索的提睾肌以及精索外筋膜和内筋膜。
- 在8-10倍放大镜下观察动脉搏动，以确定其位置。
- 仔细辨认睾丸动脉（周围有小静脉包绕，可见搏动，管壁较紧）。使用显微剪刀和镊子进行钝性分离，并用湿润的标记条标记以识别。如有条件，可使用术中多普勒超声进行确认（图5）。
- 辨认并游离出较大的精索静脉。使用显微钛夹在切断前夹闭其两端（图6）。
- 进一步分离并辨认睾丸动脉旁的小静脉。使用显微钛夹在切断前夹闭。对于难以用钛夹夹闭的血管，使用4-0涂层编织丝线结扎后再切断。
- 结扎所有曲张静脉，确保至少保留一条正常静脉以维持静脉回流（图7）。
- 结扎完成后，使用6-0可吸收缝线缝合提睾肌以及精索内、外筋膜。关闭并缝合切口（图8）。
4. 术后护理
- 术后1小时，使用1公斤重的沙袋进行压迫止血。
- 术后口服抗生素（磷霉素氨丁三醇粉，3 g）以预防感染。若出现术后疼痛，可直肠给予抗炎镇痛栓剂。
- 术后3天更换敷料，7天拆线。
- 术后1个月进行精液检查。
结果
2022年7月至2023年5月期间，我院共收治158例精索静脉曲张合并精液质量下降的患者，并均接受了手术治疗。158例男性的平均年龄为32.15岁 ± 4.8岁（范围：21-51岁）。所有男性均签署知情同意书，接受局部麻醉下的精索静脉结扎术，平均手术时间为100.11分钟 ± 9.48分钟。患者在手术过程中无明显疼痛；然而，术后有10例患者出现脂肪液化，术后第三个月对精液质量进行了重新评估。
在最终的统计分析中，共纳入130例患者（82.4%，130/158）。术前精子浓度为21.53（0.6–125.2）× 106/mL，术后精子浓度显著升高至41.94（2–255.2）× 106/mL（p < 0.001）。手术前前向运动精子率（a%+b%）为20.23% ± 13.85%，术后上升至25.84% ± 15.99%（p < 0.01）（表1）。患者术后三个月精液质量有明显改善。
图1：复方利多卡因乳膏的局部应用。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 2：外科切口。（A）使用止血钳夹住皮肤以评估麻醉效果。（B）使用亚甲蓝标记切口位置。请点击此处查看该图的放大版本。
图3：麻醉药逐层浸润。 请点击此处查看此图的放大版本。
图4：使用直尺固定精索。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 5：使用多普勒超声识别精索动脉。 请点击此处查看该图的放大版本。
图6：使用微型钛夹在切断前夹闭两端。 请点击此处查看该图的放大版本。
图7：结扎所有曲张静脉，保留一条以维持静脉回流。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 8：关闭切口。 请点击此处查看此图的放大版本。
| 参数 | 数值 | p 值 | ||
| 患者总数 (n) | 158 | |||
| 年龄（岁），均值 ± 标准差（范围） | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| 手术时间（分钟），均值 ± 标准差 | 100.11 ± 9.48 | |||
| 纳入数据分析的患者数，n (%) | 130 (82.4) | |||
| 术前精子浓度（百万/mL），均值 ± 标准差（范围） | 21.53 (0.6~125.2) | < 0.001 | ||
| 术后精子浓度（百万/mL），均值 ± 标准差（范围） | 41.94 (2~255.2) | |||
| 术前前向运动率，均值 ± 标准差（范围） | 20.23 ± 13.85 | <0.01 | ||
| 术后前向运动率，均值 ± 标准差（范围） | 25.84 ± 15.99 | |||
表1：在局部麻醉下接受显微镜下精索静脉结扎术的患者特征。
讨论
精索静脉曲张在育龄期不育男性中具有相对较高的发病率，可达35%–44%6。该疾病对男性生育力的影响不容忽视，因其可能导致睾丸功能失衡、血液供应不稳定以及温度调节障碍，进而影响精子的质量和数量。更严重的后果包括潜在的睾丸萎缩及其他相关并发症。大量研究已证实精索静脉曲张修复术对精液参数7、妊娠结局8及生殖激素水平的影响。除不育患者外，对于伴有慢性睾丸疼痛和/或睾丸发育停滞的青少年患者，亦可施行精索静脉曲张切除术。腹腔镜精索静脉曲张切除术是目前广泛接受的术式，但术后鞘膜积液是常见并发症10。
近年来，显微外科精索静脉结扎术已逐渐成为治疗精索静脉曲张的"金标准"方法11。与传统治疗方法相比，该技术具有明显优势，包括术后并发症更少、复发率更低、创伤小以及术后恢复快12,13,14。然而，许多医生仍选择在全身麻醉下进行该手术。全身麻醉的应用要求患者术前禁食，导致术后恢复时间延长，且麻醉期间动脉血压可能下降，从而增加术中分离和保护睾丸动脉的难度。
鉴于这些挑战，本研究提出并实践了一种在局部麻醉下进行的显微外科精索静脉结扎术。该方法的实施仅需在病房内两次涂抹复方利多卡因乳膏以实现表皮麻醉，随后在手术室进行浸润麻醉。这一新技术显著缩短了手术所需时间，避免了全身麻醉的复杂性和风险，为因心肺问题无法耐受全身麻醉的患者提供了新的手术机会。此外，在局部麻醉下，外科医生能够更清晰地观察到睾丸动脉的搏动，从而实现更精确的分离与保护。这不仅有效降低了手术风险，也切实推动了该手术技术的广泛推广与应用。
本研究中使用的局部麻醉也体现了更加以患者为中心的护理理念，有助于减轻术后不适并降低经济负担。术后随访数据显示，手术三个月后，患者的精液质量显著改善。然而，该技术仍存在一定的局限性。患者在手术过程中可能仍会感到牵拉感，这可能会影响手术的顺利完成。此外，本研究未与传统的显微外科精索静脉结扎术进行直接比较，这是另一项重要局限。同时，该手术的实施需要患者良好的配合，因此不适用于无法配合的14岁以下儿童。尽管如此，随着进一步的研究与实践，该技术将获得更广泛的接受与应用。
总之，局部麻醉下的显微外科精索静脉结扎术为精索静脉曲张的治疗提供了新的视角，展现出其潜在的价值与优势。未来，随着研究的深入和技术的进步，该技术有望为更多精索静脉曲张患者带来更佳的治疗效果和更高的生活质量。
披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 0.9% 氯化钠溶液 | 广东大冢制药有限公司 | 21M1204 | 手术中给药注射的准备工作 |
| 20 MHz 微血管多普勒系统 | Vascular Technology, Inc. | 102802 | 采用多普勒超声识别精索动脉 |
| 4-0 涂层编织丝线 | 佳生医疗产品有限公司 | 1600-31 | 精索静脉结扎术 |
| 5-0 可吸收外科缝线 | HORCON | MY313G4 | 皮肤与筋膜缝合 |
| 6-0 可吸收外科缝线 | HORCON | JE1264 | 深部组织缝合 |
| 复方利多卡因乳膏 | 同方药业集团 | H20063466 | 每克含25毫克丙帕卡因和25毫克利多卡因，用于表皮浸润麻醉 |
| 碘伏皮肤消毒剂 Dianerkang | 上海利康消毒高科技有限公司 | 31005102 | 用于皮肤消毒，有效碘含量为4.5 g/L–5.5 g/L |
| 电切机 | 上海沪通电子有限公司 | GD350-B | 用于切开筋膜层 |
| 磷霉素甲硫氨酸盐粉末 | 山西 C&Y制药集团有限公司 | H19994124 | 用于感染预防的口服抗生素 |
| 止血钳 | SHINVA | ZH240RN | 用于外科手术操作 |
| 盐酸利多卡因注射液 | 上海 Harvest 制药有限公司 | H20023777 | 与盐酸罗哌卡因注射液混合用于深部浸润麻醉 |
| 亚甲蓝 | JUMPCAN | H32025285 | 皮肤标记笔 |
| 微型剪刀 | SHINVA | ZF123RN | 用于外科手术 |
| 微型镊子 | SHINVA | ZD274RN | 用于外科手术 |
| 持针器 | SHINVA | ZM234R/RN/RB | 用于外科手术程序 |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals, Inc | 美国加利福尼亚州 94608 | 伤口清洗剂 |
| 眼科剪刀 | SHINVA | ZC120R/RN/RB | 用于外科手术程序 |
| 盐酸罗哌卡因注射液 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | H20060137 | 与盐酸利多卡因注射液混合用于深部浸润麻醉 |
| 手术显微镜 | 卡尔蔡司医疗技术股份公司 | 20162224730 | 用于显微操作 |
| 钛夹 | WECK HORIZON | 002200 | 用于夹闭下腔静脉 |
| 钛夹 | WECK HORIZON | 005200 | 用于夹闭微静脉 |
参考文献
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