本方案介绍了一种显微外科手术方法，用于治疗佩罗尼病，即通过电动旋转磨削斑块，随后采用阴囊筋膜或牛心包作为移植物，修复白膜的缺损。
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摘要
摘要
佩罗尼氏病（Peyronie's Disease, PD）的临床特征是局部纤维斑块的形成，主要位于阴茎白膜，尤其是阴茎背侧区域。这些斑块是该疾病的主要标志，可导致阴茎弯曲、畸形以及患者在勃起时出现疼痛。尽管存在多种非手术治疗方案，但总体疗效有限。因此，对于存在严重阴茎弯曲畸形并伴有勃起功能障碍的患者，手术干预已成为最终选择。我们的研究团队已成功采用显微电动磨削技术去除纤维斑块，并结合使用睾丸鞘膜或牛心包作为移植物材料，修复白膜缺损，用于佩罗尼氏病的治疗。该方法在恢复阴茎形态方面持续取得高度满意的效果，外观结果优良，性生活满意度显著提高。
本方案旨在介绍一种综合性的手术治疗策略，即采用电动旋转磨削法去除斑块，并利用阴囊鞘膜修复白膜缺损，该策略是治疗佩罗尼病（PD）的理想外科方法。
引言
佩罗尼氏病（Peyronie's disease, PD）是一种慢性纤维化疾病，可导致阴茎畸形、弯曲、疼痛、性功能障碍，甚至引发心理困扰1。PD 可能是一种异质性疾病，其发生与发展可能与遗传因素以及环境驱动的表观遗传因素均有关联2。
佩罗尼氏病（PD）的流行病学报道存在差异，由于患者感到尴尬以及对现有治疗方案存在误解，可能导致该病被漏报，不同种族和队列中的患病率为0.4%–20.3%2,3。PD的治疗包括保守治疗或手术干预，具体选择取决于症状的严重程度和稳定性。在疾病活动期，通常首选保守治疗，而在静止期则考虑更具侵入性的治疗方法4。最近一项关于胶原酶Clostridium histolyticum（CCH）联合RestoreX阴茎牵引与手术联合RestoreX阴茎牵引在佩罗尼氏病管理中疗效的随机对照试验表明，这两种治疗策略的效果相当5。
尽管阴茎牵引治疗和病灶内注射对许多患者能带来一定程度的改善，但对于该疾病，尤其是存在严重弯曲或沙漏状、铰链样畸形的患者，手术干预仍是最终的治疗方案1。目前，阴茎矫直手术，如阴茎折叠术以及斑块切开或部分切除联合移植术，是矫正阴茎弯曲或畸形最为可靠的方法6。然而，已有报道的方法常伴随较高的感觉丧失、勃起功能障碍或外观不满意的发生率5,7,8。
电动磨骨器通常用作神经外科和骨科中有效的骨组织塑形工具。它在研磨骨骼等硬组织时效率高，同时对软组织造成的损伤极小。这一特性使其在硬斑块治疗中具有独特优势。
本研究中，我们开发了一种新的治疗策略，通过显微电动旋转磨削纤维性斑块，并采用阴囊鞘膜或牛心包作为移植材料治疗佩罗尼氏病（PD），该方法获得了较高的患者满意度。该方案适用于存在严重弯曲或其他影响满意插入性交能力的畸形患者。
方案
本方案遵循赫尔辛基宣言的原则，此处所述所有方法均已获得大坪医院伦理委员会批准（IRB：2023168）。已获取患者的书面知情同意。
1. 手术器械
- 所有操作均应在手术显微镜下进行。确保已备齐材料表中列出的已灭菌器械及其他设备。手术过程中将放大倍数设置在3x–6x之间，此倍数足以完成解剖操作。
2. 纳入与排除标准
- 纳入标准：包括处于稳定期、阴茎弯曲和畸形严重、无法完成性生活的患者。
- 排除标准：不包括处于活动期、阴茎轻度弯曲、存在勃起功能障碍或无性欲的患者。
3. 手术准备
- 手术前采用腰硬联合麻醉（0.5% 罗哌卡因，2.5 mL）进行麻醉，然后将患者置于仰卧位。
- 使用橡皮筋作为止血带结扎阴茎根部，向阴茎海绵体内注射生理盐水以诱导人工勃起。使用直尺和量角器评估阴茎弯曲的位置和程度。
4. 实验步骤
- 在冠状沟下方做一环形切口，沿浅筋膜（肉膜）进行包皮的环状脱套，暴露白膜筋膜（Buck筋膜）。
- 使用小型圆形刀片，在阴茎干两侧靠近尿道处、Buck筋膜层面做纵行切口，长度约4-6 cm。确保完全暴露阴茎背侧的斑块区域，同时避免损伤阴茎背侧的神经和血管。
- 解剖Buck筋膜，从两侧精细分离至背侧中线区域。采用精细解剖技术，使用显微剪刀或细针电极（一次性射频消融电极）进行电凝止血，以最大程度减少对神经血管束的可能损伤。
- 在完全暴露白膜背侧斑块后，标记斑块的范围。
- 使用电动磨钻消融纤维化斑块。
注意：无需完全切除所有硬化斑块组织；手术终点是充分松解纤维化斑块，使海绵体和白膜能够正常伸展。 - 根据缺损大小，采用单侧或双侧睾丸鞘膜移植物或牛心包补片修复白膜缺损。
注意：确保修复材料的尺寸明显大于缺损区域。 - 缝合时确保阴茎最大程度拉伸，使睾丸鞘膜或牛心包补片在无张力状态下覆盖缺损，为勃起时提供足够的延展空间。
- 复位神经血管束和Buck筋膜。
- 再次诱导人工勃起以评估阴茎弯曲程度。如有需要，对白膜进行少量折叠缝合，以实现完全矫正弯曲。
注意：缝合材料为2-0不可吸收缝线。 - 精细复位并分别缝合回缩的肉膜筋膜和包皮。
5. 术后护理
- 适度加压包扎阴茎，并保持其处于直立位置至少2周，以防止包皮和阴茎过早发生炎性肿胀。
- 术后维持静脉注射抗生素治疗，每12小时一次，持续2–3天，之后改为口服治疗5–7天（头孢呋辛钠，每12小时1.5 g）。
- 术后4周开始，使用负压装置辅助阴茎海绵体功能恢复，持续至少8周。
- 建议患者于术后2周开始，每日口服一次低剂量他达拉非（5 mg/天），持续2–3个月。
- 建议患者于术后8周开始尝试性生活。
结果
共纳入2021年1月至2023年5月期间的21例患者。患者年龄范围为34至68岁，平均年龄为51.5 ± 9.4岁。在所有患者中，8例（38.1%）患有糖尿病。共有16例患者（76.2%）表现为明显的阴茎背侧单纯性弯曲，弯曲角度为60–90°；5例患者（23.8%）表现为复杂的沙漏样畸形，同时存在背屈和侧弯，或伴有缩窄样畸形，弯曲角度范围为45–60°。人口统计学信息见表1。
表2 展示了术中及术后结果。平均斑块面积为4.3 ± 2.6 cm²2手术中采用了两种修复材料：睾丸鞘膜和牛心包膜。平均手术时间为4.5小时。术后9例（42.9%）患者出现阴茎头麻木，平均在3.2个月内自行缓解。大多数患者（17例，81%）报告阴茎完全伸直，其余患者报告部分改善 <10° 曲线形态。关于总体满意度，几乎所有患者均报告满意。
典型病例中，一名54岁患者因阴茎畸形持续超过1年，前往泌尿外科门诊就诊。体格检查发现阴茎背侧存在一个无痛性、大小约2 cm × 4 cm的不规则斑块。患者自述在勃起后，阴茎向后弯曲角度超过60°，并伴有复杂畸形，导致无法进行性交。随后，该患者接受了一项手术治疗，包括在显微镜下对斑块进行电动旋转研磨，并采用自体阴囊鞘膜移植修复白膜缺损（图1）。术后未出现并发症或严重不良事件。患者术后无阴茎头麻木，术后3个月恢复性生活。术后12个月随访显示，阴茎形态完全伸直，斑块消失，阴茎勃起硬度评分为4分，无阴茎感觉或长度丧失，患者对治疗效果表示非常满意。
图1佩金氏病患者弯曲畸形的主要手术步骤及矫正效果 (A诱导人工勃起，以观察并记录阴茎弯曲程度及畸形部位。B) 常规脱套包皮后，分离白膜（Buck's fascia）。在背侧表面，从两侧仔细向中线区域分离白膜（Buck's fascia）。C）在白膜背侧表面标记斑块区域。（D）使用电动磨钻消融纤维化斑块，直至白膜出现网格状缺损，从而使阴茎海绵体得以充分、正常地伸展。E) 完全切除一侧的鞘膜脏层。F白膜的缺损处及鞘膜边缘用切除侧的鞘膜覆盖，并使用5-0可吸收聚乳酸羟基乙酸缝线紧密缝合缺损边缘。G由于患者背侧缺损面积较大，单侧鞘膜不足以覆盖缺损区域；因此取对侧鞘膜以覆盖剩余缺损。H) 鞘膜的两侧完全修复了白膜的缺损，确保有足够的扩张空间。I) 使用5-0可吸收聚乳酸羟基乙酸缝线仔细复位并缝合Buck筋膜。J再次诱导人工勃起以观察阴茎弯曲畸形的矫正情况。原有的背侧、侧方及狭窄畸形均消失，阴茎恢复至正常的平直状态。 请点击此处查看此图的放大版本。
| 变量 | n (%) | 均值 ± 标准差 | 中位数（最小值，最大值） | |
| 年龄(y/s) | - | 51.5 ± 9.4 | 55 (34, 68) | |
| 吸烟年限（年） | - | 20 ± 10 | 18 (0, 35) | |
| 发病至手术时间（月） | - | 26.4 ± 24.0 | 15 (12, 84) | |
| 糖尿病 | 8 (38.1) | - | - | |
| 铰链/沙漏样畸形 | 5 (23.8) | - | - | |
表1：21例患者的临床人口学特征。 接受显微电动磨削斑块并结合移植修复白膜缺损治疗的佩罗尼病（PD）患者。PD：佩罗尼病；SD：标准差。
| 变量 | n (%) | 均值 ± 标准差 | 中位数（最小值，最大值） | |
| 手术时间（min） | - | 272 ± 69 | 268 (170, 385) | |
| 斑块表面积（cm3） | - | 4.3 ± 2.6 | 4.0 (2.0, 12.0) | |
| 移植物类型 | ||||
| 自体单侧白膜 | 12 (57.1) | - | - | |
| 自体双侧白膜 | 3 (14.3) | - | - | |
| 牛心包膜 | 6 (28.6) | - | - | |
| 轻度折叠术 | 5 (23.8) | - | - | |
| 随访时间（month） | - | 12.1 ± 7.2 | 12 (3, 24) | |
| 龟头麻木 | 9 (42.9) | - | - | |
| 麻木持续时间（month） | - | 3.2 ± 1.9 | 3 (1, 6) | |
| 缩短# | 13 (61.9) | |||
| 缩短长度（cm） | - | 1.1 ± 0.7 | 0.5 (0.5, 2.0) | |
| 完全增强（%） | 17 (81.0) | - | - | |
| 弯曲角度 <10 度（%） | 4 (19.0) | - | - | |
| 勃起后阴茎硬度 | - | 3.8 ± 0.4 | 4 (3, 4) | |
| 手术至恢复性生活的时间间隔（month） | - | 2.9 ± 1.4 | 3 (1, 12) | |
| 自我报告的整体满意度* | - | 4.4 ± 0.7 | 4.5 (3, 5) | |
表2：21例帕金森病（PD）患者的术中信息及随访结果。#患者自述。*评分标准为1-5分，分别表示非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意。
讨论
本研究中，我们开发了一种新的手术策略，结合显微电动磨削斑块与移植修复来治疗佩罗尼病（PD）。初步结果显示矫正效果令人满意。据我们所知，这是首次将显微技术与电动磨钻联合应用于佩罗尼病外科矫正的研究。
目前，针对佩罗尼氏病（PD）患者的治疗方案有多种推荐选择，根据畸形的阶段和严重程度，可采用口服药物、病灶内注射或手术干预等方法9。然而，非手术疗法的整体疗效仍然有限，尤其对于畸形严重的患者而言尤为如此1,10,11。在此情况下，手术干预成为最终的治疗手段，目前主要有三种手术方法：凸侧缩短术（折叠术或白膜缩短术）、凹侧延长术（移植术或白膜延长术）以及阴茎假体植入术3,10。
具体手术方式的选择取决于阴茎形态和患者偏好10。然而，目前的手术方法面临阴茎缩短12,13、术后斑块硬化不规则7以及感觉或硬度丧失14等挑战。此外，采用矩形或椭圆形切口以切除部分斑块组织的技术在切除过程中对深度和范围的控制较为困难，可能导致阴茎海绵体过度损伤7。
鉴于这些挑战，我们探索了在显微镜下使用电动旋转磨削技术进行斑块处理。该方法具有显著优势：不仅能够避免传统切除方法所导致的大范围缺损，还能最大限度地减少硬化斑块的范围，从而改善局部触感满意度。此外，在显微镜下进行手术可在神经血管束游离过程中提供更高的精确性和可靠性，有助于预防术后感觉丧失和勃起功能障碍（ED）。
目前，完全或部分斑块切除术尚未被广泛接受，也很少被采用，因为较大的组织缺损可能导致术后勃起功能障碍（ED）风险升高7,8。普遍共识认为，仅切除导致阴茎畸形的最严重受累斑块组织即可，无需完全去除斑块。另一种方法是部分松解斑块区域的白膜，以矫正弯曲畸形。
在文献中，全球已采用多种技术进行斑块管理15,16。在一项近期涵盖多种外科方法的系统性分析中，勃起功能障碍（ED）的总体发生率可高达24.1%，感觉丧失的发生率可达36%，而患者满意度则可能低至62%3。相比之下，本方法的初步结果较已有报道的数据表现出更优的疗效。
本研究描述了采用电动旋转磨削斑块并修复白膜或使用牛心包移植物治疗佩罗尼病（Peyronie's Disease, PD）的手术方法，并探讨了其良好的治疗效果。与以往的手术方法相比，该方案在多个临床方面进行了优化和改进。整个手术过程均采用显微技术，在3倍至6倍放大下进行操作。处理白膜外层的巴克筋膜时，重点是从背侧神经血管束尽可能远的位置开始提起并进行锐性分离，以最大限度降低损伤神经血管系统的风险，并避免对巴克筋膜及其神经血管束造成过度张力。使用电动磨钻结合“移动式”与“散点式”磨削技术，将斑块区域处理成网格状结构，从而使海绵体恢复正常的扩张与延展能力。将睾丸鞘膜完全切除后，松散覆盖于网格状缺损区域，再使用5-0可吸收聚乳酸羟基乙酸（Polyglactin）缝线进行紧密缝合。随后，使用5-0可吸收聚乳酸羟基乙酸缝线将巴克筋膜复位并缝合，以防止阴茎勃起时修复后的睾丸鞘膜过度扩张。在巴克筋膜完全修复并缝合后，诱导人工勃起以评估阴茎平直度的恢复情况。如有必要，可对白膜进行有限的折叠缝合。为促进阴茎勃起功能恢复，并降低因瘢痕愈合导致阴茎缩短的风险，患者术后常规每日口服5 mg他达拉非。此外，术后4周开始使用负压装置进行康复训练，每日1次，每次15–20分钟，持续2–3个月。
尽管上述研究具有诸多优势，但仍需指出其局限性。本研究最主要的局限在于病例数量较少，需要长期随访才能得出明确结论。未来还需开展与其他外科技术的直接比较研究。使用止血带可能在一定程度上影响对佩罗尼病（PD）患者阴茎勃起异常的准确测量，而应用血管活性药物诱导勃起可能更有利于对阴茎畸形的精确评估。由于病例数有限，本研究未观察到鞘膜与牛心包作为移植材料在疗效上的差异，仍需更多病例和更长时间的随访以获得确定性结果。鞘膜与白膜在组织学类型和特性上存在差异，因此作为修复材料，鞘膜仍需通过长期随访观察来评估其对阴茎勃起功能及畸形矫正效果的影响。尽管如此，本研究首次通过显微电动旋转磨削联合白膜或牛心包移植修复技术，直观展示了治疗佩罗尼病的技术细节。总之，对于严重佩罗尼病患者而言，显微电动旋转磨削联合移植修复术在整体满意度、外观形态及性功能恢复方面均是一种有效且安全的治疗方法。
披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 牛心包 | Guanhao Biotech, Guangzhou, Co. | TB-S6050/TB-S3050 | |
| 头孢呋辛钠 | Yiyi Saite, Co., Ltd | N/A | 0.75 g |
| 一次性射频消融电极（多功能手术解剖器） | Chongqing Andiyingge Techology Developement Co.,Ltd | SZ02068 | |
| 手术显微镜系统 | Carl Zeiss Co., Ltd | OPMI VARIO 700 | |
| 聚乳酸-羟基乙酸共聚物缝线 | Ethicon, LLC | Vicryl, W9981 | |
| 罗哌卡因 | Yiyi Saite, Co., Ltd | N/A | 0.5%, 2.5 mL |
| 负压吸引装置 | Shenzhen Chunyu Biotech Co. | CY078 |
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