腹腔镜下后入路根治性顺行模块化胰体尾脾切除术治疗远端胰腺癌

摘要

目前，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）被认为在技术上是安全且可行的。然而，由于技术难度较高，且缺乏支持其广泛临床应用的证据，目前仅有少数医疗机构开展L-RAMPS手术。本文旨在提供腹腔镜后入路根治性顺行模块化胰脾切除术的详细技术方法。

摘要

远端胰腺癌是一种高度恶性且侵袭性强的肿瘤，常生长至胰腺边缘并穿透胰腺包膜，浸润周围组织。在传统的远端胰脾切除术（DPS）中，由于手术挤压，肿瘤细胞易沿血流和淋巴回流方向播散。此外，炎症反应使得实现R0切除较为困难，导致患者生存率较低。为克服这些局限性，提出了根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS），强调更深层次的切除范围，包括左侧肾前筋膜、左侧肾前脂肪囊，甚至左侧肾上腺，以提高R0切除率。随着微创外科技术的发展，腹腔镜下RAMPS（L-RAMPS）在肿瘤学领域被认为在技术上是安全且可行的。然而，由于手术技术难度较高，且缺乏临床应用的充分证据支持，目前仅有少数医疗机构开展L-RAMPS。在此背景下，本文详细介绍了腹腔镜后入路根治性顺行模块化胰脾切除术（L-pRAMPS）的技术要点，为未来的临床应用提供了新的前景。

引言

传统的远端胰腺脾切除术（DPS）一直是治疗远端胰腺癌的标准外科手术方法^1,2。远端胰腺癌是一种侵袭性极强的肿瘤，容易浸润至腹膜后组织。同时，胰腺癌常伴有慢性胰腺炎，导致胰腺与周围组织之间的界限不清。因此，在传统DPS手术过程中，存在肿瘤细胞沿血液循环和淋巴回流方向播散的风险。除了胰腺癌本身伴随的炎症因素外，实现R0切除较为困难，导致患者术后生存率相对较低³。

随着外科技术的进步以及对胰腺淋巴系统的深入理解，传统胰体尾切除术（DPS）中较高的切缘阳性率和不完全的淋巴结清扫问题日益受到关注。为此，根治性顺行模块化胰体尾切除术（RAMPS）应运而生，以应对这些挑战^3,4。RAMPS 旨在完整切除胰腺体部和尾部周围的组织，包括肿瘤本身，以确保切缘阴性，并对 N1 区域淋巴结、肠系膜上动脉（SMA）以及腹腔干前方和左侧的淋巴结进行彻底清扫^3,4。

2003年，Strasberg首次报道了RAMPS³。随着微创外科技术的发展，近年来陆续出现了一些关于腹腔镜下RAMPS（L-RAMPS）的零星报道。初步研究认为，L-RAMPS在肿瘤学领域技术上是安全且可行的^5,6,7,8,9。然而，由于技术难度较高，且缺乏临床应用的充分证据支持，目前仅有少数医疗机构开展L-RAMPS。鉴于这一现状，本文详细介绍了腹腔镜后入路根治性顺行模块化胰脾切除术（L-pRAMPS）的技术要点，该术式在未来临床应用中具有广阔前景。

方案

该手术程序已获得暨南大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。患者为一名58岁女性，主诉为"腹痛持续2个月"。外院进行的计算机断层扫描（CT）显示胰腺远端存在占位性病变，提示可能存在胰腺癌。手术前，患者已签署书面知情同意书。本手术所用的器械和设备列于材料表中。

1. 术前准备

1. 手术前，进行术前血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测、凝血功能检测以及血清肿瘤标志物检测^10,11。
   注：血液样本由护士采集后送至实验室进行各项检测，并出具检测结果。血清肿瘤标志物检测显示癌胚抗原水平升高（48.34 ng/mL），糖类抗原125水平升高（131.1 U/mL）^10,11。
2. 进行术前心电图、腹部磁共振成像（MRI）、胸部CT及其他相关检查^10,11。
   注：本研究中，患者在医学影像科接受了腹部MRI检查。腹部MRI结果显示胰体尾部肿块大小约为3.5 cm × 3.0 cm × 3.0 cm，提示为上皮来源的恶性肿瘤（图1）。

2. 手术技术

1. 气管插管并实施全身麻醉后（遵循机构批准的方案）¹²，将患者置于仰卧位，双腿分开。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。
   注：主刀医师位于患者右侧，助手位于左侧，内镜助手位于患者两腿之间。
2. 经脐部做约1 cm的纵行切口，插入气腹针，注入二氧化碳气体以维持腹腔压力为12 mmHg，随后置入10 mm套管及30度腹腔镜。
3. 探查腹腔，判断是否存在肿瘤转移。在直视下，分别于左中腹部和右上腹部置入5 mm套管，于左上腹部和右中腹部置入10 mm套管（图2）。
4. 使用无创抓钳将胃向头侧提起，在横结肠上缘处用超声刀切断胃结肠韧带和胃脾韧带（图3）。
5. 结扎并切断靠近胃壁侧的胃网膜左血管、胃短血管、胃后血管及左膈下血管，分离胃与脾脏，进入小网膜囊，暴露胰腺，并探查胰腺肿瘤情况（图2）。
6. 分离并暴露肝总动脉，清除其周围淋巴结。悬吊肝总动脉，进一步分离并暴露腹腔干及胃左动脉，同时解剖周围淋巴组织（图4）。
7. 从胰颈至胰尾沿胰腺下缘切开后腹膜，清除周围淋巴结。继续沿胰腺下缘切开左侧Gerota筋膜前层，显露左肾静脉。沿左肾静脉走行方向，自左肾表面剥离Gerota筋膜前层（图5）。
8. 将胰腺远端向头侧提起，暴露肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉，同时解剖其周围淋巴结（图5）。在胰颈下缘分离并暴露肠系膜上静脉（SMV），沿SMV及门静脉表面分离胰后隧道。
9. 使用直线切割闭合器在胰颈处切断胰腺（图6 和 图7）。解剖并暴露脾静脉，结扎并切断脾静脉根部（图7）。解剖并暴露脾动脉，清除其周围淋巴结，随后结扎并切断脾动脉根部（图4）。
10. 将胰腺及Gerota筋膜前层向头侧提起，暴露左侧肾上腺血管并予以切断（图5）。继续向上剥离Gerota筋膜前层及左侧肾上腺（图5 和 图8）。
11. 在胰腺上方，沿胃壁自右向左切断后腹膜。沿膈肌左脚方向，清除腹主动脉与左肾之间的结缔组织。在左侧肾上腺上缘切断Gerota筋膜组织（图8）。
12. 切断脾周韧带及粘连组织，游离脾脏，最终将胰腺远端、Gerota筋膜前层、左侧肾上腺及脾脏整块切除（图8）。将切除标本放入标本袋中。
13. 用无菌蒸馏水冲洗腹腔。仔细检查术区有无活动性出血、胰漏及胃肠道副损伤。于胰腺断端旁放置引流管。
14. 将脐部切口延长至约5 cm，逐层切开腹壁，取出标本。将标本送术中快速冰冻病理检查，以判断胰腺断端是否存在肿瘤残留（图9）。
15. 核对手术器械及纱布数量，在直视下拔除套管。使用5-0聚丙烯缝线缝合腹壁切口，完成手术。

3. 术后操作

1. 复苏后将患者安全送回病房。
2. 术后给予静脉抗生素和生长抑素。
3. 术后第一天开始流质饮食。
4. 每天将腹腔引流液送至实验室检测淀粉酶浓度。
5. 术后第四天拔除腹腔引流管。

结果

手术过程顺利，术中快速冰冻病理检查显示胰腺切缘无癌组织残留。整个手术过程中，患者生命体征平稳，麻醉效果良好。手术持续时间为150分钟，术中出血量为80 mL。术后32小时出现肛门排气。未发生腹腔出血、胰瘘、腹腔感染或切口感染等并发症。术后住院时间为6天。

术后石蜡切片的组织病理学分析显示为中等分化的胰管腺癌（图10）。胰腺切缘未发现肿瘤组织。共切除14个淋巴结，其中1个存在转移。肿瘤分期为pT3N1M0，IIB期（Table 1）。术后CT扫描显示肿瘤已被成功切除，无明显复发或转移（图11）。

讨论

DPS 已被广泛用作远端胰腺癌的标准根治性手术方法^1,2。然而，由于胰腺癌具有高度侵袭性，肿瘤容易生长至胰腺边缘甚至突破胰腺表面。同时，伴随的慢性胰腺炎使胰腺与周围组织之间的界限变得模糊不清。因此，在传统手术过程中难以实现 R0 切除^3,4。在传统的 DPS 手术中，由于对胰腺淋巴系统认识不充分以及手术技术的限制，形成的手术模式既不能完全清除淋巴回流路径，也无法彻底清扫腹腔干或 SMA 周围的任何淋巴结。因此，患者的生存率较低^3,4。

随着外科技术的发展以及对胰腺淋巴系统的深入理解，胰体尾切除术（DPS）中手术切缘阳性率高和淋巴结清扫不彻底的问题已引起关注。RAMPS 是一种不同于 DPS 的新技术，其概念源于更为常见的胰头癌根治性切...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
10毫米穿刺器	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
12毫米穿刺器	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
5毫米穿刺器	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
直线型吻合器	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
气腹针	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用
吸引冲洗管	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	无菌，干热灭菌，可重复使用
超声刀	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用