精索静脉曲张的诊断在很大程度上依赖血管造影技术进行疾病相关检查与评估。为了更准确地诊断精索静脉曲张，我们结合仰卧位和站立位进行影像学检查，并对反流不明显的患者采用增强超声造影。该方法有助于精索静脉曲张的早期发现、诊断和治疗。
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摘要
摘要
精索静脉曲张是影响男性生殖健康的主要疾病之一，其诊断和评估在很大程度上依赖血管造影技术。传统的精索静脉曲张血管造影通常采用仰卧位，以利于腹股沟区域肌肉放松、造影导管插入及成像操作。然而，仰卧位可能导致血液反流，从而低估精索静脉曲张的临床发病率，尤其容易漏诊右侧或双侧精索静脉曲张。为解决这一问题，本研究提出联合使用仰卧位与站立位进行精索静脉曲张成像。站立位可增加下腹部压力，使静脉曲张的程度在影像中更为明显。与仅采用仰卧位相比，本研究所采用的方法能有效降低右侧或双侧精索静脉曲张的误诊率。该方法有助于实现精索静脉曲张的早期发现、诊断与治疗，有效减少该疾病对男性生殖健康的潜在威胁，同时提高疾病评估的准确性，为后续治疗方案的选择提供更充分的参考依据。
引言
在全球范围内，不孕不育问题已逐渐成为临床医生和研究人员亟需关注的重要议题，相关疾病受到了广泛重视。其中，精索静脉曲张（VC）被认为是男性不孕的主要原因之一，尤其在继发性不孕人群中发病率可高达80%1。对这类疾病的准确且及时的诊断至关重要，因为它直接决定了后续治疗方案的选择及其疗效。
精索静脉曲张的传统诊断方法主要依赖于临床表现和体格检查2。彩色多普勒超声是诊断精索静脉曲张的首选方法，但其检出率依赖于检查者的经验3。在实际操作中，许多超声医师倾向于仅在仰卧位进行检查。然而，与站立位相比，仰卧位时腹腔压力降低，可能导致病变被遗漏或低估4，从而影响治疗决策和治疗效果。
为了更准确地诊断精索静脉曲张，现代医学研究已开始探索其他诊断方法。增强超声成像（CEUS）是一种用于评估微血管灌注的技术5，具有优异的血管成像能力，已广泛应用于肝脏6、乳腺7和肾脏8等器官，但其在精索静脉曲张中的应用仍较为有限。本研究提出了一种创新性方法：结合仰卧位与站立位成像用于精索静脉曲张的诊断。在站立姿势下，由于下腹部压力增加，静脉曲张在成像中表现更为明显。结合造影技术，可更直接地观察患者的反流情况。该方法不仅显著提高了诊断准确性，降低了漏诊风险，还为临床医生提供了更全面的疾病视图，从而实现更精确的评估和更合理的治疗方案。总之，本研究旨在为临床医生和研究人员提供一种新颖且更有效的诊断工具，以更有效地应对日益突出的精索静脉曲张公共卫生问题。
方案
本研究获得了上海计划生育科学研究所医院的批准。诊断标准、手术适应证和禁忌证均符合专家共识的 "男科学诊断与治疗指南" 的 "中国男科学会，" 以及 "欧洲泌尿外科学会性与生殖健康指南" 患有影响生育能力疾病的女性伴侣的患者被排除在本研究之外。已获得参与研究患者的知情同意。
1. 手术器械
- 确保准备好材料表中提到的已灭菌仪器和其他设备。
2. 检查前准备
- 确保患者对造影剂无过敏反应。
- 使用超声设备和 i18LX5 探头设置超声参数：频率设为 5 MHz，机械指数为 0.07，动态范围为 50–55 dB，基波模式调整至目标区域，谐波模式调整至目标区域下方。
3. 精索静脉曲张联合血管造影检查
- 首先让受检者取仰卧位（图1）。
- 将探头垂直于受检者身体纵轴，从腹股沟外环至附睾头上段进行二维超声扫描。
- 将探头固定在静脉曲张最明显的节段（图2A），点击标尺（距离）按钮，记录右侧静脉的直径（图2B）。
- 同样方法检查左侧精索静脉。
- 指导患者站立（图3）。
- 采用相同方法，测量双侧精索静脉的直径。
- 按下键盘上的彩色多普勒超声模式，并开启电影模式。指导患者进行Valsalva呼吸动作，选择屏幕上显示的红色区域，记录静脉反流时间（图4）。
- 对于站立位精索静脉直径>2.8 mm且Valsalva动作期间无明显反流的患者，进行左侧精索静脉造影。
- 用酒精棉球对左肘正中静脉进行消毒，使用5 mL注射器快速推注2.4 mL造影剂，随后注入5.0 mL生理盐水（图5）。
- 切换至增强超声模式。指导患者进行Valsalva呼吸动作，在增强超声模式下记录图像，并记录反流持续时间（图6）。
结果
2022年6月至2023年6月期间，本机构共开展睾丸静脉超声检查2,789例。其中，精索静脉曲张的阳性检出率为84.51%。具体而言，24.35%的患者为单侧（左侧）精索静脉曲张，2.34%为单侧（右侧）精索静脉曲张，73.31%为双侧精索静脉曲张。值得注意的是，在仰卧位超声检查中（图1），约48.45%的患者在精索右侧未显示曲张静脉（图2），但在站立位时检测到右侧精索静脉曲张（图3），同时可见血液反流（图4）。在所有精索静脉曲张患者中，Ⅰ°级精索静脉曲张最为常见，占患者总数的56.34%。此外，所有患者的精索静脉曲张在站立位时均呈现加重趋势。对于157例Ⅰ°级或更高级别的精索静脉曲张患者，由于血液反流表现不明显，追加了血管造影检查（图5）。在这157例患者中，有136例在超声血管造影图像中确实观察到了反流现象（图6）。这些病例的详细检查数据见表1。此外，367例患者在本机构成功接受了精索静脉曲张手术，术中均证实了精索静脉曲张的存在。
图 1：仰卧位 请点击此处查看此图的放大版本。
图 2：精索静脉直径的检测。（A）将探头视野固定在静脉曲张最明显的节段。 （B）记录右侧静脉的直径。 请点击此处查看该图的放大版本。
图 3：站立位 请单击此处查看此图的放大版本。
图 4：静脉反流时间与反流持续时间。 指导患者进行瓦尔萨尔瓦呼吸动作，并（A）记录静脉反流时间。红色部分代表反流。(B) 使用频谱多普勒超声测量反流持续时间。请点击此处查看此图的放大版本。
图5：对比剂注射。 快速注射2.4 mL对比剂。请点击此处查看该图的放大版本。
图6：图像记录。 在增强对比超声模式下记录图像，高亮的白色区域指示反流的存在。请点击此处查看此图的放大版本。
| 项目 | 价值 | |
| 检查（总计）（n） | 2789 | |
| 年龄（年），均值 ± 标准差（范围） | 32.33 ± 4.03 | |
| 精索静脉曲张患者，n (%) | 2357 (84.51%) | |
| 单侧（左侧）精索静脉曲张，n（%） | 574 (24.35%) | |
| 单侧（右侧）精索静脉曲张，n (%) | 55 (2.34%) | |
| 双侧精索静脉曲张，n (%) | 1728 (73.31%) | |
| I级°，n（%） | 1328 (56.34%) | |
| > 一级°，n（%） | 1029 (43.66%) | |
| 仅在站立位观察到的精索静脉曲张，n（%） | 1142 (48.45%) |
表1：接受睾丸静脉超声检查患者的特征。
讨论
近年来，随着男性生殖健康研究的不断深入，精索静脉曲张已被公认为影响男性生育力的主要因素之一。尽管其临床表现多样，准确而有效的诊断仍是决定治疗效果的关键步骤。体格检查（PE）在精索静脉曲张的筛查中极为重要；重度精索静脉曲张患者可在阴囊根部观察到蚯蚓状的曲张静脉，而轻中度患者则可通过触诊进行诊断。然而，有研究显示，体格检查诊断精索静脉曲张的准确率为63.5%，因此建议在体格检查之后进一步采用彩色多普勒超声（CDU）以提高诊断准确性9。阴囊超声是诊断精索静脉曲张的常用检查方法。典型的多普勒超声表现为静息状态下可见静脉血流，并在进行瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva）时出现间歇性或持续性的反向血流3。Sarteschi 分类法和 Dubin 分类法是目前应用最广泛的分类系统10,11。普遍认为，精索静脉曲张的进展可导致睾丸生精功能下降，严重时甚至引起睾丸萎缩，从而显著损害患者的生殖能力12,13。相应地，及时而精准的早期诊断结合合理治疗，可有效逆转精液质量的下降14。
传统的仰卧位成像虽然为临床医生提供了操作和流程上的便利，但在诊断右侧或双侧精索静脉曲张时存在局限性，可能导致误诊。通过我们的临床观察发现，在1030例患者中，特定体位（如仰卧位）下其右侧精索静脉并未表现出明显的曲张症状。例如，在图3中，精索静脉的直径仅为2 mm。然而，当体位转为站立位时，这些症状变得显著突出（图4和图6）。这种因体位改变引起的诊断差异可能与仰卧位时血液反流模式改变及管腔内压力降低有关，导致右侧曲张静脉不易被察觉。此外，几乎所有患者在站立位时的精索静脉曲张程度均较仰卧位加重。联合使用仰卧位与站立位成像不仅可提高诊断准确性，还有助于对精索静脉曲张进行及时而有效的评估与治疗，从而提升医疗服务的质量。这种方法有助于更多患者获得准确的早期诊断和及时合理的治疗，减轻该疾病对生育能力的威胁。
同时，作为评估微血管灌注的一种技术，增强超声尚未在精索静脉曲张的诊断评估中得到广泛应用。传统的精索静脉曲张反流检测通常采用彩色多普勒超声，但该方法在评估血管反流时存在固有局限性，尤其在血流速度较慢的情况下易出现假阴性结果，从而无法准确判断精索静脉曲张的严重程度。相比之下，使用造影剂后，在造影模式下可更清晰地观察血流方向，并明确反流发生的时间。目前精索静脉曲张的常规B型超声静脉造影主要采用股静脉入路，创伤较大，患者接受度较低。因此，我们提出从左侧肘正中静脉注入造影剂。该方法创伤更小，操作更为便捷，且不延长成像时间，可作为对已诊断为精索静脉曲张但未检出反流患者的有力补充检查手段。这能有效避免医生对精索静脉曲张严重程度的误判，进而影响后续治疗决策。
超声检测精索静脉曲张的关键在于，血管内径的临界值仅作为参考，是否存在反流信号是确立诊断的重要依据。因此，对于血管内径较宽的患者，若未观察到反流现象，应进一步行增强超声检查。由于造影剂需要一定时间才能发挥作用，因此不能在注射造影剂后立即进行检查，通常在注射造影剂后5-10分钟再进行检查更为合适。本研究的局限性在于患者需要变换体位，导致检测时间较其他方法更长。此外，使用造影剂会增加医疗成本。
总之，与泌尿生殖道感染和附睾炎相比，精索静脉曲张的诊断和治疗显得更为复杂。然而，随着医学技术与研究的进步，新的诊断方法和治疗策略不断涌现，为患者提供了更广泛的治疗选择。本研究探讨的联合影像静脉造影技术能够有效避免误诊，无疑为精索静脉曲张的诊断提供了创新且具有前瞻性的视角，同时也为未来的研究和治疗方向奠定了基础。
披露
作者无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 碘伏皮肤消毒剂 | 上海利康消毒高科技有限公司 | 31005102 | 用于皮肤消毒，有效碘含量为4.5g/L～5.5g/L |
| 一次性换药镊 | 嘉兴中鑫医疗器械有限公司 | MLD-01 | 夹持消毒棉球进行消毒 |
| 生理盐水 | 上海 kindly 医疗器械有限公司 | 2452161324 | 用于注射造影剂 |
| 浅表探头（高频） | 通用电气公司 | Voluson E6 | 用于发射和接收超声波的设备 |
| 注射用六氟化硫微泡 | BRACCO INTERNATIONAL BV | SonoVue | 提高血液的超声回波率，从而增强血液与周围组织之间的对比度 |
| 超声耦合剂 | 上海聚康医疗器械有限公司 | DS-1 | 消除探头与被检测物体之间的空气间隙，提高超声波的传输效率 |
| 超声诊断设备 | 通用电气公司 | Voluson E6 | 处理并显示从探头接收到的信号 |
| 静脉留置针 | 上海 kindly 医疗器械有限公司 | 60017202 | 建立静脉留置通路，减少药物外渗并节省时间 |
参考文献
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