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结合解剖型钢板与肩袖加强技术治疗肱骨大结节骨折的微创方法

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DOI：

10.3791/66384

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2024年7月12日

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1Department of Orthopedics, Sanmen People's Hospital, 2Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 4Department of Orthopedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef, 7Alibaba-Zhejiang University Joint Research Center of Future Digital Healthcare, Zhejiang University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文介绍了一种在微创手术中结合解剖型钢板与肩袖加强技术治疗肱骨大结节骨折的方案，有望实现更快的愈合和更佳的稳定性。

摘要

肱骨大结节骨折由于其复杂的解剖结构以及可能导致肩关节功能受损，治疗上具有挑战性。本文介绍一种利用特殊解剖型钢板和肩袖加强技术治疗大结节骨折的新方法。该技术采用专为肱骨大结节区域设计的T形解剖钢板，实现精确固定和稳定。此外，通过缝线对肩袖进行加强，以增强结构完整性并促进早期功能锻炼。简化的手术步骤如下：麻醉完成后，在肩部外侧做一条3 cm的切口，精确暴露大结节骨折部位。使用5号缝线熟练地穿过坚韧的肩袖肌腱，待大结节复位后，将肱骨近端牢固地固定于解剖钢板上。术中采用C臂机透视确认钢板和螺钉的准确位置。确认无误后，结束手术。

引言

肱骨大结节骨折是上肢骨折的常见类型，常伴有关节疼痛和功能障碍1。传统治疗方法通常需要较大的切口，且恢复周期较长。本文介绍一种优化的治疗方案，旨在最大化患者治疗效果的同时，尽可能降低手术侵入性。该技术源于对高效骨折管理日益增长的需求，其理论基础在于实现患者术后快速康复，并最大限度减少并发症。近年来，微创技术的发展受到广泛关注2。采用特殊解剖型钢板联合肩袖加强固定的方法正逐渐成为首选。该技术相较于传统方法具有显著优势，后者通常切口较大且恢复时间较长。已有研究证实，该方法的优势包括减少组织创伤、加快康复进程以及增强固定稳定性，尤其可显著降低锚钉拔出风险——这一问题在传统手术中较为常见3,4。在当前文献中，该技术因其在改变肱骨骨折治疗模式方面的潜力而日益受到认可。它符合当前微创手术的发展趋势，强调功能恢复和患者生活质量的提升。适用于该技术的患者人群主要包括那些期望快速恢复日常活动、并因切口小而获得更佳美观效果的个体。

本文将详细描述该技术的操作步骤，并重点阐述其在治疗肱骨大结节骨折方面的优势5。这一创新性方法具有多项显著优势。首先，该手术的微创特性可减少组织创伤，加快术后康复进程，有利于患者早期开展康复训练，从而促进功能恢复。其次，通过加强肩袖结构，可提高骨折固定的稳定性，降低术后锚钉松动或拔出的风险。此外，术后创伤程度减轻有助于减少瘢痕形成，最终提升患者的生活质量。随着技术的不断进步，这种微创治疗方式在肱骨大结节骨折管理领域有望得到更广泛的应用。本研究证实，采用特殊解剖型钢板联合肩袖加强技术，为治疗肱骨大结节骨折提供了一种新颖且有效的途径。该技术通过减少创伤、增强稳定性以及加速康复，为此类骨折患者提供了一种极具吸引力的治疗选择，标志着优化治疗策略的新时代的到来。

纳入标准包括：（i）孤立性大结节骨折的诊断：经影像学确诊为适合切开复位内固定的孤立性大结节骨折患者。（ii）年龄：18岁及以上的成年患者。（iii）有症状的骨折：因骨折导致功能障碍和疼痛的患者。（iv）骨质量：骨质量良好，能够通过螺钉和钢板实现可靠的手术固定。（v）保守治疗失败：经过合理疗程的非手术治疗后未取得满意疗效的患者。（vi）患者知情同意：愿意并有能力签署手术知情同意书，并能遵从术后康复方案。

排除标准包括：（i）多发伤病例：存在多处损伤，患者整体状况不适合手术干预。（ii）病理性骨折：由原发性或转移性骨肿瘤引起的骨折。（iii）骨质量差：严重骨质疏松或其他影响固定稳定性的代谢性骨病。（iv）全身性感染或局部皮肤感染：因免疫功能受损或手术部位已有感染，存在术后感染风险。（v）神经血管功能障碍：手术部位存在既往神经血管损伤，手术可能使其加重。（vi）合并内科疾病：未控制的糖尿病、严重的心血管、肺部或其他系统性疾病，导致麻醉或手术风险不可接受。（vii）认知功能障碍：影响患者理解并配合手术及术后治疗要求的疾病状态。（viii）既往手术史或畸形：患处曾接受手术或存在畸形，可能影响当前手术方案及治疗效果。（ix）无法遵循术后方案的患者：缺乏支持系统或其他社会经济因素，导致无法遵从术后护理和康复指导。

方案

已从患者处获得出版用的书面知情同意。本手术方案遵守了本机构人体研究伦理委员会制定的伦理标准。

1. 术前准备与麻醉评估

  1. 术前准备
    1. 手术前，确保与患者进行充分沟通。解释手术的目的、方法、风险以及预期结果。
    2. 获得患者的书面知情同意书，以确保其理解并同意接受微创手术。
    3. 为成功治疗肱骨大结节骨折，需进行全面的术前评估。该评估过程通常包括多种影像学技术，如计算机断层扫描（CT）、X线片和磁共振成像（MRI），以全面了解骨折情况，并为手术方案提供必要信息（图1）。
  2. 麻醉评估与准备
    注：由麻醉科医生进行麻醉评估与准备。
    1. 手术前，评估患者的麻醉需求，确保其适合接受全身麻醉。
    2. 评估患者的呼吸功能、心血管系统及其他生理指标。根据患者的健康状况和手术类型制定个体化的麻醉方案。
  3. 麻醉诱导与维持
    1. 手术开始前，通过静脉给予患者麻醉药物，使其进入无意识状态。患者意识消失后，使用呼吸机维持其呼吸。
      注：在全身麻醉下，患者在整个手术过程中不会感到疼痛，并保持无意识状态。

2. 微创手术操作与固定技术

  1. 进行手术部位准备和切口：
    1. 使用消毒液以切口为中心向外做环形擦拭，完成手术部位的消毒。
    2. 为患者铺巾，仅暴露手术区域。使用手术刀片沿肩部外侧精确标记并制作一个3 cm的切口，刀片位置应合理，以便显露大结节骨折部位。
      注：该切口可充分暴露肱骨近端及肩袖的止点，为骨折的顺利复位和后续固定奠定基础（图2）。
  2. 大结节骨折复位
    1. 使用缝合器或持针器，以5号不可吸收缝线在肩袖肌腱上每隔2 cm穿引缝线。通过牵拉缝线完成大结节骨折的复位。
    2. 仔细实施大结节骨折的复位操作，确保骨折断端达到完美对位。
      注：必须选择合适的解剖型钢板；将其战略性地放置于肱骨近端，为后续固定操作做好准备。此步骤要求高度精准，并始终致力于实现解剖结构的精确匹配。
  3. 肩袖加强与固定
    1. 根据患者肱骨大小选择合适尺寸的解剖型钢板。在影像引导下将钢板置于肱骨外侧（图3A）。
    2. 使用长度合适的螺钉（通常为25–45 mm）固定钢板。将缝线打结固定于钢板上，以将肩袖牢固固定于钢板（图3B）。
      注：固定结构的完整性至关重要，因其直接影响最终骨折愈合的稳固性。每一根精确放置的缝线都起到稳定守护的作用，为坚定的康复进程创造条件。
  4. 术中透视
    1. 调整C臂机位置，获取手术区域的正位（AP，前后位）和侧位透视图像。评估骨折复位情况、钢板及螺钉位置，必要时进行调整，以实现正确的解剖对位（图4）。
  5. 麻醉监测
    1. 在整个手术过程中，持续监测患者的生命体征，确保血压、心率和呼吸等指标维持在安全范围内。
    2. 根据需要调整麻醉药物剂量，以维持患者生命体征稳定。
  6. 麻醉结束与苏醒
    1. 手术结束后，逐步停止麻醉药物的输注，使患者从无意识状态中逐渐苏醒。
    2. 将患者转移至恢复室，由专业医疗人员继续监测其生命体征，以确保苏醒过程平稳，意识逐步恢复。

3. 术后护理与康复方案

  1. 术后护理与康复
    1. 手术完成后，即进入恢复阶段。应仔细缝合切口，以确保有效止血并促进最佳的伤口愈合。
    2. 术后应由熟悉上肢功能恢复细节的医疗专业人员，指导患者执行个体化的康复计划。
  2. 早期活动与关节活动度训练
    1. 在医学指导允许的范围内，鼓励患肢尽早开始活动。
      注意：在恢复早期，轻柔、可控的运动对于维持关节活动度、预防僵硬具有关键作用。
  3. 逐步恢复力量与功能
    1. 随着愈合进程的推进，应重点进行根据个体恢复情况量身定制的渐进性力量训练。与物理治疗师协作，制定既能有效挑战患肢又确保其安全的训练方案。
  4. 随访与进展评估
    1. 定期随访可使医疗团队监测患者的恢复进展，并对康复计划进行必要的调整。
      注意：影像学评估可用于判断骨折愈合程度，并指导后续康复步骤。
  5. 患者教育与赋权
    1. 让患者充分了解其恢复过程，进行全面的健康教育。使其掌握预期恢复里程碑、可能遇到的挑战，以及其自身在康复过程中所起的关键作用。
      注意：知情的患者更有可能依从康复计划，并积极参与到自身的康复过程中。采用专用解剖型钢板联合肩袖加强的创新方法，展现出良好的长期预后。除骨折愈合外，关节功能的潜在改善以及生活质量的提升，也将激励患者积极投入康复治疗。

结果

一名符合上述纳入标准的患者接受了微创技术治疗肱骨大结节骨折。术前三维（3D）CT重建显示肱骨大结节存在骨折（图1）。麻醉实施后，在肩部外侧精确标记一条3 cm长的切口（图2）。术者使用手术刀沿标记切开皮肤，并分离皮下组织以暴露大结节骨折部位。通过缝线穿引器或持针器将不可吸收缝线穿过肩袖肌腱。通过牵拉缝线完成大结节骨折的复位。根据患者肱骨的解剖形态选择合适的解剖型钢板，并将其置于肱骨外侧（图3A）。将缝线在钢板上打结，以将肌腱固定于钢板（图3B）。术中透视获取手术区域清晰的前后位（AP）和侧位影像，显示骨折复位情况、钢板及螺钉位置（图4A、B）。

人体肩部骨骼结构，三维可视化，解剖学研究，骨骼示意图，骨科分析。
图1：肱骨大结节骨折的术前影像学图像。 图像中，患侧大结节明显骨折，并伴有显著移位。请点击此处查看该图的放大版本。

肩部手术术前标记；关节镜手术准备；临床环境。
图 2：手术切口示意图。 横向虚线表示肩峰。纵向虚线标记手术切口位置。 请点击此处查看该图的放大版本。

显示植入物放置和使用测量工具对齐的膝关节手术示意图。
图3：肩袖加强与固定的手术步骤示意图。（A）展示肩袖加强与固定过程中涉及的各个手术步骤顺序的图像。（B）突出显示5号缝线穿过肩袖肌腱并牢固固定于解剖钢板上的图像。请点击此处查看该图的放大版本。

髋部骨折修复对比，股骨稳定手术植入物的X光图。
图 4：骨折复位及解剖钢板置入的X线影像。 （A）正位和（B）侧位X线片，显示大结节骨折成功复位，以及解剖钢板在肱骨近端的精确放置。骨折端对位良好，固定稳定。 请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

结合特殊解剖型钢板与肩袖加强技术的应用，彻底改变了肱骨大结节骨折的治疗方式，提供了一种微创替代方案，可促进骨折愈合并改善功能恢复6,7,8。该创新手术的关键步骤包括：术前精确影像学评估骨折形态，合理设计切口位置以减少软组织损伤，以及精细的钢板置入以确保骨折解剖复位和稳定性。术中使用C臂X光机透视对准确置入内固定器械至关重要，而肩袖的加强修复则有助于防止术后骨折移位并加快康复进程。需特别注意的是，切口下缘靠近腋神经，应采取必要预防措施以避免神经损伤。

改进与故障排除是优化该技术的重要组成部分。外科医生已根据骨折形态和患者解剖结构的个体差异，通过定制接骨板形状和使用不同的加强材料，对这一方法进行了个性化调整。在标准接骨板无法提供足够稳定性的情况下，定制的3D打印接骨板可能是一种解决方案9。此外，该技术存在一定的学习曲线，需要经过专门培训，以避免螺钉错位或复位不充分等并发症。故障排除措施包括术中对内固定装置进行评估，并在必要时重新调整位置，以确保解剖对位10。

然而，该技术也存在一定的局限性。尽管其具有微创性，但仍存在一定风险。可能的并发症包括感染、神经损伤以及内固定装置失效，这些在骨质疏松性骨骼或复杂骨折中可能更为常见11。此外，在严重粉碎性骨折中，该技术的应用也受到限制，因为肩袖本身可能已遭受严重损伤，从而增加了加强固定的难度12。

该技术的重要性在于其突破了传统侵入性更强的方法。通过减小手术创面及相关软组织损伤，与传统开放手术相比，患者可获得更短的恢复时间、更少的疼痛以及更低的术后僵硬发生率13。这些优势至关重要，因其在短期和长期恢复过程中均显著改善了患者的康复路径。

在未来的应用方面，目前的研究重点在于整合生物治疗手段以促进愈合，并利用术前三维模型定制患者特异性器械14。通过融合创新的影像技术与虚拟手术规划，外科医生可进一步提高该技术的精确性。这有望开启个性化骨科治疗的新时代，不仅可简化手术流程，还能显著改善针对个体患者的治疗效果15。

这种微创技术的精细演进体现了骨科手术不断进步的本质，始终致力于优化愈合效果、增强功能，并改善肱骨大结节骨折患者的生活质量。

将特殊解剖型钢板与肩袖加强技术相结合，用于肱骨大结节骨折的微创治疗，是一种创新且有效的治疗方法。该方法通过减少创伤、提供稳定的固定并促进早期康复，有望改善术后疼痛和功能，为肱骨大结节骨折的治疗提供了更优的选择。

披露

作者声明无利益冲突。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
麻醉监护仪DragerUSRN-0094N/A
C型臂GEB3SS1700060术中透视
ETHIBOND Excel 聚酯缝线 5号Johnson&johnson130705031046294N/A
枸橼酸芬太尼注射液人福药业31D090113麻醉药物
盐酸瑞芬太尼注射液人福药业30A11011麻醉药物
标记笔得力集团有限公司6921734968258N/A
持针器上海医疗器械有限公司外科器械厂J32100N/A
病人监护仪DragerSQC19090042HAN/A
聚维酮碘杭州民生药业有限公司532310292消毒液
丙泊酚乳状注射液西安力邦制药有限公司12312072I麻醉药物
肱骨近端锁定加压接骨板（T型）WEGOMB66G用于肱骨大结节撕脱性骨折。
罗库溴铵溴化物注射液峨眉山通惠制药有限公司23112001麻醉药物
手术刀片杭州华威医疗用品有限公司20152020713N/A

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