腓骨长肌腱自体移植物的获取

摘要

本文提供了一种安全获取全层腓骨长肌腱自体移植物的方法，并概述了该手术的关键步骤、改良方法及问题排查措施。

摘要

自体移植物始终用于前交叉韧带（ACL）重建。传统的移植物来源，如腘绳肌腱、骨-髌腱-骨和股四头肌腱，是常用选择，但可能导致肌肉失衡以及膝关节运动学的动态差异。腓骨长肌腱（PLT）已作为一种替代性自体移植物用于ACL重建，可提供相当的功能效果，并避免对膝关节屈伸复合体造成干扰。然而，在获取PLT过程中，存在供区感觉异常和踝关节功能障碍的担忧。本文提供了一项安全有效地获取该自体移植物的详细操作方案，重点阐述了关键步骤、技术改良及潜在问题的应对方法。在本研究中，我们评估了20例患者在获取PLT术后六个月的功能评分、供区感觉异常及其他并发症情况。研究结果表明，采用本方案获取PLT未导致显著并发症。因此，我们证实了该操作方案的有效性，并为必要的术前准备和手术技术提供了指导。

引言

前交叉韧带（ACL）损伤常见于高水平运动员，对希望重返运动的人群构成重大挑战¹。在此类情况下，自体移植物重建ACL是主流治疗方法，全球常用的移植物包括腘绳肌腱、骨-髌腱-骨和股四头肌腱^2,3,4。尽管这些自体移植物来源具有疗效，但它们的共同特点是均为膝关节屈伸复合体的组成部分。这种解剖上的关联性引发了人们对股四头肌与腘绳肌之间肌力失衡以及大腿周径减小的担忧，从而导致自体移植物取材后膝关节运动学的动态差异。这些问题显著影响运动员重返运动的能力^5,6,7。

近期研究将腓骨长肌腱（PLT）视为前交叉韧带（ACL）重建中一种颇具前景的自体移植物替代选择，其功能效果已与传统自体移植物进行了比较⁸。PLT的一个显著优势在于其位于膝关节以外的解剖位置，从而避免了传统自体移植物所带来的复杂性。然而，这一创新也面临独特挑战，尤其是供区感觉异常的问题^9,10。已有报道指出，接受PLT自体移植物取材的患者可能出现踝部感觉异常，发生率差异较大，范围从0%至14.1%，某些基于荟萃分析的研究甚至报告低至4.3%的发生率^8,10,11。这些感觉异常的病因尚存争议，有假说认为可能涉及腓肠神经或腓总神经，或两者均有参与¹²。不同研究结果之间的差异可归因于切口位置和取材技术的不同。腓肠神经在小腿后侧走行较浅，负责外踝区域的感觉；而腓总神经则支配腓骨长肌和腓骨短肌，并提供足背外侧及小腿下部的感觉。因此，感觉异常可能源于其中一条或两条神经的损伤。鉴于PLT取材过程中存在的并发症风险，亟需建立并标准化一套详细的手术操作规范。

本文介绍了一种标准化的获取全层血小板移植物（PLT自体移植物）的方案，旨在指导临床医生尽量减少并发症。

方案

该方案已获得中南大学湘雅三医院人体伦理委员会批准，并在为教育目的制作视频前，取得了患者的知情同意。

1. 纳入/排除标准

1. 纳入标准：
   1. 确认前交叉韧带（ACL）完全断裂，且所有患者均为单侧损伤。
   2. 采用单束重建作为手术方式。
   3. 在股骨侧使用理想的隧道定位方法。
   4. 股骨侧采用悬吊纽扣钢板固定，胫骨侧采用挤压螺钉固定。
   5. 确保所有手术均由同一术者完成。
   6. 确认患者愿意配合随访，并具有完整的临床资料。
2. 排除标准
   1. 排除失访或退出研究的患者。
   2. 排除合并其他韧带损伤或半月板缝合的患者。
   3. 排除存在足踝相关损伤畸形或其他相关病史的患者。
   4. 排除诊断为腓骨长肌腱病变的患者。

2. 术前准备

1. 确认患者身份并取得知情同意。正确标记手术部位。
2. 根据患者需求和病史给予麻醉。
3. 使用超声定位外踝后上方的腓骨长肌腱（PLT）移植区域，并通过测量切口近端1 cm处的横截面积，准确预测PLT自体移植物的直径。
4. 将患者置于仰卧位或侧卧位，适当暴露术肢，进行消毒，并用无菌巾覆盖。

3. 切口位置与肌腱分离

1. 使用手术刀在腓骨远端中点后方1 cm、近端2 cm处做一条1-2 cm的纵向切口（图1）。
2. 用组织剪小心分离皮下组织，注意识别并保护腓肠神经¹³。
3. 用镊子暴露并游离全层腓骨长肌腱（PLT）。确认PLT与周围重要韧带结构之间无纤维连接。获取PLT所需的手术时间通常少于5分钟，相较于获取腘绳肌腱可能更具成本效益。
4. 切勿采集邻近的腓骨短肌腱（PBT），该肌腱相对于PLT位置更靠前且更深。

4. 肌腱的收获

1. 抬高腓骨长肌腱（PLT），并使用鞭式缝合法缝合其近端，以便后续自体移植取材，同时使用另一种缝线标记腓骨长肌腱的远端部分（图2）。
2. 将踝关节置于跖屈位，膝关节置于90°屈曲或完全伸展位。
3. 使用组织剪横向切断腓骨长肌腱（PLT）。
4. 使用缝线将腓骨长肌腱（PLT）的远端部分与腓骨短肌腱（PBT）缝合固定（图3）。
5. 使用标准闭合式钝端肌腱剥离器完整取下全层腓骨长肌腱（PLT）。操作过程中保持剥离器与腓骨平行且位于浅层，以避免损伤腓浅神经，并在腓骨小头下方5 cm处停止操作，以防损伤腓深神经（图4）。
6. 逐层缝合手术切口，确保止血彻底且皮肤切口边缘对合良好。
7. 在伤口处覆盖无菌敷料，并根据需要加用无菌绷带以保护手术区域。

5. 术后护理

1. 将患者转移至恢复区，监测生命体征，并实施适当的疼痛管理。
2. 向患者宣教术后护理指导，包括制动和康复指导原则。
3. 安排随访就诊，以评估伤口、拆除缝线并监测康复进展。

结果

我们此前成功的实验表明，该方案在移植物获取方面效果最佳，且并发症最少，患者预后良好。术前使用高分辨率超声测量趾长伸肌腱（PLT）的横截面积，特别是远端切口近端1 cm处，可准确预测术中PLT移植物的直径（图5）¹⁴。这种一致性证实了该方法在选择合适尺寸移植物用于韧带重建方面的可靠性。

此外，通过在腓骨远端中点后方1 cm、近端2 cm处做切口，并将踝关节置于跖屈位，可有效避免损伤腓肠神经¹⁵。图6直观展示了该操作方案在最大程度减少神经损伤方面的成功效果。

此外，在将趾长屈肌腱（PLT）远端缝合至拇长屈肌腱（PBT）时，趾长屈肌腱的取腱似乎不会对足部和踝关节功能产生任何临床显著影响¹⁶。患者术后保留了完全的功能性活动能力，足部或踝关节运动无明显功能缺损，表明该手术可维持...

讨论

选择合适的移植物对于任何韧带重建手术的成功都至关重要。与半腱肌腱等其他移植物相比，腓骨长肌腱（PLT）具有显著优势，主要体现在其平均直径通常更大，从而可提供更高的强度和稳定性⁸。在本研究中，PLT移植物在折叠编织后直径通常可达8–10 mm¹⁴。此外，使用PLT不会干扰膝关节的屈伸机制，从而降低了与其他自体移植物相关的术后并发症风险。尽管既往研究提示，获取PLT可能导致供区出现感觉或运动异常，但我们的操作方案能有效减少神经损伤及其他与传统取腱技术相关的问题。

该方案的关键步骤包括患者评估与术前规划、精确的移植物采集技术以及术后护理。这些步骤对于确保手术的安全性和成功率至关重要。任何偏离这些步骤的操作都可能导致并发症或移植物质量不理想。

术前对PLT的评估至关重要，可避免肌腱过细或过短。我们先前的研究表明，术前采用高分辨率超声测量PLT的横截面直径，能够准确预测术中PLT移植物的直径。值得注意的是，距远端取腱切口近端1 cm处测量的P...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
超声设备	GE LOGIQ, USA		12-13 MHz 线阵探头
普通外科手术器械	Smtih & Nephew, USA
肌腱剥离器	Smtih & Nephew, USA		封闭式钝端肌腱剥离器