严重扳机指的A1滑车重建

摘要

本文介绍了一种用于比较A1滑车重建术与传统松解手术治疗扳机指的实验方案，通过密歇根手功能结果问卷揭示了重建术在治疗效果和患者满意度方面的提升。

摘要

本研究旨在评估A1滑车重建术治疗重度扳机指的有效性，并将其疗效与传统的A1滑车松解术进行比较。共有43例患者参与本研究，分为两组：其中22例患者接受A1滑车重建术，其余21例患者接受标准的A1滑车松解术。术后1个月采用密歇根手功能评估问卷（MHQ）对疗效进行评估。结果显示，接受A1滑车重建术的患者报告了显著更优的治疗效果，包括更好的手部功能和生活质量、更低的疼痛水平、更佳的外观效果以及更高的总体满意度，相较于传统松解组表现更优。研究结果表明，对于患有重度扳机指的患者，A1滑车重建术相较于标准松解术具有更显著的优势，凸显其作为一种更有效外科干预手段的潜力。

引言

扳机指在医学上称为狭窄性腱鞘炎，当促进肌腱在手指内顺畅滑动的屈肌腱鞘发生炎症并变窄时，便会出现此病症，且在病变部位通常可触及结节^1,2。这种狭窄会阻碍肌腱自由滑动，导致典型的卡顿或弹响感³。区分相关性与因果关系至关重要。大多数扳机指病例被认为是特发性的，即病因不明。然而，近期研究表明，血糖水平较高及糖尿病患者发生扳机指的风险更高⁴。扳机指的主要病因包括重复的手部动作、长时间握持活动以及类风湿性关节炎等基础疾病^5,6,7。该病症通常经历多个发展阶段，从轻度不适开始，逐渐进展为手指活动能力的严重受限。在早期阶段，扳机指可能表现为间歇性僵硬或弹响感。但随着炎症加重，受累手指的伸展或屈曲会变得愈发困难，导致疼痛及明显功能障碍^8,9。

严重的扳机指可能严重影响个人完成日常任务的能力；抓握物体、打字甚至扣衬衫纽扣等简单活动都会变得困难且疼痛。该病症可能干扰职业职责，并妨碍个人生活乐趣，导致许多人寻求有效且持久的解决方案。

皮质类固醇注射常用于缓解症状，成功率在40%至90%之间^1,10,11。将皮质类固醇注射至肌腱鞘内对超过一半的患者有效，可提供持续数周至数月的症状缓解¹²。然而，皮质类固醇注射可能引发多种并发症，包括肌腱无力或断裂以及注射部位感染¹³。如果非手术治疗无效或症状严重，可能需要进行A1滑车切开术¹⁴。A1滑车切开术通常被认为是一种低风险手术。然而，Nathan 等人对543例接受795个手指滑车切开术的患者进行了一项研究，发现12%的患者出现肿胀、僵硬、持续性疼痛、感染或弹响复发等并发症。这些并发症均采用非手术方法治疗，仅有2.4%的患者需要再次手术¹⁵。

因此，本文介绍了一种针对重度扳机指疗效更佳的手术方法，包括A1滑车的扩大与重建，以及围手术期的管理和术后处理。

本研究的纳入和排除标准如下。

纳入标准如下：（1）被诊断为需要手术治疗的重度扳机指患者。（2）年龄在18至75岁之间的成年患者。（3）扳机指症状持续至少6个月且对保守治疗（如药物治疗、物理治疗）无效。（4）愿意接受手术并签署知情同意书的患者。（5）愿意在术前及术后一个月完成MHQ¹⁶评估的患者。

排除标准如下：（1）患有严重全身性疾病（如未控制的糖尿病、心脏病、肾功能衰竭）的患者，这些疾病可能影响手术效果或术后恢复。（2）既往曾对患指接受过任何形式外科治疗的患者（如既往接受过A1滑车松解手术）。（3）患指或手部存在急性或慢性感染或严重炎症。（4）患有影响手部功能的神经系统疾病（如周围神经病变）的患者。（5）孕妇。（6）有精神健康状况病史，可能干扰术后随访和评估的患者。（7）不愿或无法参加术后一个月随访及MHQ评估的患者。

方案

已获得患者知情同意书，同意发表相关资料。本手术方案遵循浙江大学医学院人类研究伦理委员会制定的伦理标准。

1. 术前评估

1. 全面回顾患者的病史，包括扳机指症状的持续时间及严重程度。
2. 进行临床检查，评估手指活动度及是否存在结节。
3. 实施影像学检查（如超声或磁共振成像），以确诊并评估肌腱受累范围。

2. 知情同意

1. 告知患者手术过程、潜在风险、益处及替代方案。此外，须获取书面知情同意书。

3. 麻醉与准备

1. 在注射部位用碘消毒后，实施腋路神经丛阻滞麻醉，以确保手术无痛。
2. 准备所需的手术器械，包括带15号刀片的手术刀、剪刀、镊子和电外科设备。
3. 在上臂应用止血带，压力设定为40 Kpa，以控制出血。
4. 对手术部位用碘消毒后，伸展患者的上肢，并将手放置于手术台上。

4. 手术步骤

1. 制作一个 "S"在受累手指掌侧的掌指关节（MCP关节）处做一个长约3 cm的弧形切口。切口起始于MCP关节远端，沿皮肤自然纹理向近端延伸。确保切口弧度与皮肤褶皱走向一致。 "S" 形态有助于更好地暴露深层结构，减少缝合时切口的张力。
2. 仔细延长切口，并彻底清除皮下炎症组织。
3. 掌侧切开A1滑车 "Z" 切口图1），在两侧各形成一个大小和形状相同的三角形皮瓣，通常设计成约60°的角度。沿切口仔细松解A1滑车。在松解组中，沿滑车全长切开A1滑车。
   注意：清除屈肌腱周围炎症组织，以确保肌腱活动自如，同时切除增生的腱鞘。
4. 采用Z字成形术，通过旋转和交换皮瓣重建滑车，然后使用4-0聚对二氧环己酮（PDS）缝线将皮瓣缝合在一起（图2）。确保重建的滑车大小合适，以允许肌腱顺畅滑动，并防止卡压（图2).
5. 使用4-0丝线缝合皮肤，并覆盖无菌敷料。

5. 术后管理

1. 术后即刻应密切监测患者情况。
2. 术后第二天开始进行关节被动锻炼。
3. 术后2周拆除缝线。
4. 指导患者在医务人员监督下开始关节主动锻炼。

6. 康复

1. 建议患者遵循规定的康复计划，通过对手术部位进行拉伸和强化锻炼，恢复手指的全部功能。
   注：术后第3天开始进行手指锻炼，分为两个不同阶段。第一阶段为被动活动度锻炼，由医护人员依次对每个手指进行屈曲和伸展运动，各10次。第二阶段为主动活动度锻炼，要求患者将拇指依次与其他四个手指对齐，每次对齐后将拇指返回初始位置，再进行下一次对齐，重复10次。患者术后1个月可恢复手术手的功能。

7. 随访

1. 安排每月随访，评估患者进展，包括手指活动改善、日常生活能力、工作状况及疼痛减轻情况。随访持续3个月。

结果

手术干预成功切除了皮下炎症组织，改善了屈肌腱的活动能力（图1B）。使用4-0 PDS缝线重建A1滑车，有助于恢复肌腱的平滑滑动，并有效防止卡压（图3）。重建的滑车尺寸合适，确保了最佳功能。最后以缝合关闭皮肤，完成手术。

本研究共纳入43例患者，均来自浙江大学医学院附属第一医院。这些患者被随机分为两组：22例患者接受A1滑车重建手术，其余21例患者接受标准的A1滑车松解术，后者仅包括切开A1滑车。所有手术均由同一名外科医生完成。数值数据以均值±标准差（mean ± SD）表示。采用配对t检验分析密歇根手功能问卷（MHQ）。密歇根手功能问卷（MHQ）包含六个组成部分，分别为手部功能、日常生活活动、工作表现、疼痛、美观以及对手部功能的满意度。每个组成部分进一步分为五个评分等级：极好（80–100分）、良好（60–79分）、尚可（40–59分）、较差（20–39分）和极差（0–19分）。术后1个月的统计分析结果显示，在MHQ的各项指标中，A1滑车重建手术的疗效均显著优于A1滑车松解手术。

在手部功能方面，接受A1滑车重建手术的患者平均得分为85（± 9），而接受A1滑车松解手术的患者平均得分为75（± 10）。这表明A1滑车重建组的手部功能具有统计学意义的显著改善（P = 0.0013）。

同样，在日常生活活动能力方面，接受A1滑车重建手术的患者平均得分为90（±10），而接受A1滑车松解手术的患者平均得分为80（±12）。因此，A1滑车重建组在完成日常活动能力方面表现出具有统计学意义的显著改善（P = 0.0049）。

关于疼痛，接受A1滑车重建手术的患者报告的平均评分为2.8（±0.7），而接受A1滑车松解手术的患者的平均评分为3.5（±0.9）。这表明A1滑车重建组的疼痛水平具有统计学意义的降低（P = 0.0067）。

在工作表现方面，接受A1滑车重建手术的个体平均得分为8.5（±1.2），而接受A1滑车松解手术的个体平均得分为7.2（±1.3）。这表明A1滑车重建组在与工作相关的任务和表现上具有统计学显著改善（P=0.0015）。

此外，接受A1滑车重建手术的患者对外观的平均评分为8.2（±0.9），而接受A1滑车松解手术的患者的平均评分为6.8（±1.0）。这表明A1滑车重建组对手部或受累区域外观的满意度具有统计学意义的显著改善（P < 0.0001）。

在总体满意度方面，接受A1滑车重建手术的患者平均得分为8.5（±0.6），而接受A1滑车松解手术的患者平均得分为8.0（±0.7）。这表明A1滑车重建组对手术效果和手部功能的总体满意度具有统计学意义的提高（P = 0.0158）。最后，接受A1滑车重建手术的患者总体得分为85.3（±7.2），而接受A1滑车松解手术的患者总体得分为75.3（±8.5）。这表明A1滑车重建组的总体MHQ评分具有统计学意义的改善，反映出其生活质量与手部功能的显著提升（P = 0.0002）（表1）。

图1：扳机指的内部视图。（A）沿A1滑车做的“Z”字形切口，显示炎症组织及粘连。（B）切除包绕屈肌腱的炎症组织及增生的腱鞘。请点击此处查看该图的放大版本。

图 2：Z 字形缝合示意图。 请点击此处查看此图的放大版本。

图3：使用4-0 PDS缝线重建A1滑车的手术过程。请点击此处查看该图的放大版本。

手术类型	患者人数	功能	日常生活活动能力	疼痛	工作	美观性	满意度	总评分
A1 滑车松解术	21	75 ± 10	80 ± 12	3.5 ± 0.9	7.2 ± 1.3	6.8 ± 1.0	8.0 ± 0.7	75.3 ± 8.5
A1 滑车重建术	22	85 ± 9	90 ± 10	2.8 ± 0.7	8.5 ± 1.2	8.2 ± 0.9	8.5 ± 0.6	85.3 ± 7.2

表1：术后1个月基于密歇根手功能结果问卷（MHQ）的A1滑车松解术与A1滑车重建术比较。

讨论

严重的扳机指以持续性疼痛、绞锁以及手指活动受限为特征，常对非手术治疗无效。在此类情况下，需考虑采取手术干预¹。在某些情况下，可考虑采用经皮松解术。这种微创技术包括将针头插入受累肌腱周围的组织，并利用针头切断腱鞘的狭窄部分。Nakagawa 等人研究了超声引导下A1滑车松解术治疗扳机指的有效性，并分析了多项研究的数据。该方法在749例手术中总体成功率高达97%。研究结果表明，该技术不仅疗效显著，且并发症风险极低，是一种可靠且首选的扳机指治疗方案¹⁷。然而，该方法并非适用于所有患者，尤其不适用于存在特定解剖变异或严重扳机指的病例。Dong 等人探讨了经皮A1滑车松解术在扳机指治疗中可能引发的严重并发症，其研究重点为该手术后发生的感染性并发症。他们强调，必须由技术娴熟的医生谨慎操作经皮A1滑车松解术，以避免此类并发症的发生¹⁸。

对于经其他治疗无效的严重扳机指，通常考虑采用外科手术干预。该手术称为扳机指松解术⁸，需在手掌部位做一小切口。随后，外科医生切开肌腱鞘的狭窄部分，以使肌腱能够自由滑动⁸。尽管扳机指松解术的成功率较高，但仍存在多种并发症，包括感染或症状复发^19,20。

因此，大量研究致力于开发新的外科技术，以实现高成功率并最大限度减少并发症。Vachara 及其同事在论文中提出了一种新颖的手术技术，重点在于治疗扳机指的同时保留 A1 滑车。该方法通过谨慎、逐步地延长 A1 滑车，旨在增加其容积，同时不损害其基本功能。他们纳入了10例采用该技术治疗的病例，所有病例均取得成功结果，在术后6周随访时未出现并发症或病情复发²¹。

本研究介绍了一种用于严重扳机指的A1滑车重建术，作为一种改进的技术。术后定期安排随访，以评估患者的恢复进展，从而能够追踪包括手指活动改善和疼痛减轻在内的术后效果。统计分析显示，在密歇根手功能问卷（MHQ）的所有评估维度中，A1滑车重建手术的效果均显著优于A1滑车松解手术。这种优势体现在手部功能改善、日常生活活动能力增强、疼痛水平降低、工作表现提升、美学满意度更高，以及对手术结果和手部功能的整体满意度增加。总体MHQ评分进一步证实了这些发现，表明接受A1滑车重建手术的患者在生活质量和手部功能方面均有显著提升。

与松解术相比，A1滑车重建被认为是更优的方法。首先，对于重度扳机指患者，A1滑车重建可提供更持久的治疗效果，因为它解决了潜在的结构问题，而不仅仅是松解滑车²²。该方法不仅能增加滑车的宽度以减轻狭窄，还能保留滑车结构，而滑车结构对手指运动至关重要。其次，有研究显示，在超声引导下A1滑车松解与皮质类固醇注射的比较中，A1滑车重建在缓解疼痛和改善手部功能方面可能更为有效²³。尽管A1滑车重建是治疗重度扳机指的一种高度有效的干预手段，但仍存在潜在并发症的风险。手术风险包括切口部位发生感染的罕见可能性、瘢痕组织形成导致粘连进而影响手指活动度，以及术中极少数情况下可能出现的神经或血管损伤^19,24,25,26。患者的年龄、整体健康状况以及对术后护理指南的依从性等个体因素也可能影响治疗结果。

A1滑车重建的未来发展方向可能包括探索微创技术、推进影像学技术以改善术前规划，以及更深入地理解影响长期疗效的因素。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
15号刀片	Hwato	20152020630
电外科工作站	ECO	20152154637
镊子	JZ	20140023
PDS*Plus 抗菌性聚二氧杂环己酮紫色单股缝线 4-0	Johnson & Johnson	130705031047870	外科缝合线
7号手术刀柄	JZ	20161010
剪刀	JZ	20140012
丝线缝线 4-0	WEGGO	20152020252	外科缝合线
止血带	Zimmer	20162143149