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方法文章

超声引导下小针刀治疗膝骨关节炎的临床效果

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DOI：

10.3791/66587

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2024年4月26日

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1Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, 2Shanghai Pudong New Area Guangming Hospital of Traditional Chinese Medicine

本文内容

摘要

本文介绍了超声引导下小针刀治疗膝骨关节炎的操作方法，该方法可减少滑膜厚度，改善膝关节功能，具有靶向精准、治疗风险低、并发症少、安全性高等优点。

摘要

本文介绍的方案展示了超声引导下针刀治疗膝骨关节炎（KOA）的操作方法，包括患者纳入、术前准备、手法操作及术后护理。该方案的目的是缓解KOA患者的疼痛，改善膝关节功能。2022年6月至2023年6月期间收治的60例KOA患者接受了超声引导下针刀治疗。比较治疗前后病理变化及膝关节功能评分。治疗1周后，髌上囊滑膜厚度显著低于治疗前（p < 0.05），美国特种外科医院膝关节评分（HSS）显著高于治疗前（p < 0.05），视觉模拟评分（VAS）显著低于对照组（p < 0.05），且西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）显著低于对照组（p < 0.05）。因此，超声引导下针刀治疗KOA可有效减少滑膜厚度，缓解疼痛，改善膝关节功能，具有显著的治疗效果。

引言

膝骨关节炎（KOA）是最常见的膝关节退行性疾病，可引起膝关节疼痛、骨性膨大、晨僵、膝关节活动受限及其他症状。膝痛和功能受限是影响KOA患者日常生活与工作的主要因素。大多数KOA患者会出现部分或完全丧失工作能力和自理能力的情况，是导致慢性残疾的主要原因。1流行病学数据2,3 表明膝骨关节炎（KOA）的患病率与年龄呈正相关。随着中国人口老龄化，KOA的发病率逐年上升。全球范围内，约有250 × 106 患者患有骨关节炎，且其发病率每年持续上升。到2030年，骨关节炎将成为致残的主要原因之一4，其中约85%的骨关节炎病例为膝关节骨关节炎5,6严重影响患者的生活质量，给其生活和工作带来痛苦，并给国家和个人造成沉重的经济负担7,8因此，寻找安全且微创的膝骨关节炎（KOA）治疗方法是骨科领域的重要研究方向。

膝骨关节炎（KOA）的主要治疗方法包括保守治疗，如患者教育、生活方式调整、物理治疗、骨科辅助器具和矫形器，以及药物治疗和手术治疗。绝大多数膝关节内手术通过关节镜手术进行，其创伤小、感染率低。然而，关节镜手术仍存在一定的创伤性。膝骨关节炎患者通常在保守治疗无效后接受手术治疗9。

小针刀手术比关节镜手术更具微创性，可与保守治疗联合应用。小针刀通常长约10–15 cm，直径为0.4–1.2 mm，由手柄、针体和刀刃三部分组成。刀刃薄而锋利，其宽度等于针体的直径。传统小针刀治疗是指在无法直接观察人体内部组织结构的情况下，由术者依据自身经验及对局部解剖组织的了解，结合患者的症状和压痛点，对肌腱疼痛部位进行干预治疗。由于该操作存在较高风险，包括可能损伤周围软组织、神经和血管，引发感染，疗效不确定，以及可能需要多次操作，因此传统小针刀的应用受到较大限制。随着影像技术的发展，可视化引导已成为小针刀医学的发展趋势。10 并拓展了针刀的临床应用。超声可用于实时观察肌肉和筋膜病变，从而全面识别局部解剖结构及病变情况11,12，提高针刀治疗的准确性和安全性13目前主要用于治疗颈、肩、腰、腿部的关节疼痛14,15超声引导下的针刀治疗具有靶向精确、风险低、并发症少、安全性高的优势。因此，本研究评估了超声引导下针刀治疗作为膝骨关节炎（KOA）一种新疗法的可行性。

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方案

所有膝骨关节炎（KOA）患者于2022年6月至2023年6月期间在中国上海市浦东新区光明医院中医康复科门诊接受评估，共60例。本研究经上海市浦东新区光明中医医院伦理审查委员会批准（伦理编号：GMEC-KY-2020034）。医生向患者及其家属说明了本研究的临床意义、潜在风险及随访要求，在获得患者本人或其家属签署的知情同意书后，将其纳入研究。实施操作的医师熟悉膝关节解剖结构及针刀治疗技术。

1. 患者招募

  1. 诊断标准
    1. 根据中国骨质疏松学会《骨关节炎诊断与治疗指南》（GDTO）16，采用以下诊断标准诊断膝骨关节炎。近一个月内膝关节有疼痛症状，且具备以下四项标准中的任意两项，即可诊断为膝骨关节炎：（1）X线片（站立位或负重位）显示关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化或囊性改变；（2）年龄 ≥ 60岁；（3）晨僵时间 ≤ 30分钟；（4）活动时存在骨摩擦音。
  2. 纳入标准
    1. 采用以下纳入标准选择本研究的受试者：（1）符合膝骨关节炎的诊断标准；（2）年龄在40至75岁之间；（3）体重指数 ≤ 25 kg/m2；（4）无认知功能障碍；（5）近1个月内未接受过膝关节手术或针刀治疗；（6）详细了解本研究的相关内容，依从性良好且配合度高；（7）同意并签署知情同意书。
  3. 排除标准
    1. 采用以下排除标准排除不适合纳入本研究的患者：（1）妊娠期或哺乳期女性；（2）治疗部位（膝关节）存在感染、肌肉坏死或深部脓肿的患者；（3）有针刺晕针史的患者；（4）存在严重半月板撕裂、前或后交叉韧带撕裂、内侧或外侧副韧带损伤的患者；（5）由神经系统疾病引起的膝关节疼痛患者；（6）患有严重心血管、肝、肾或造血系统疾病的患者；（7）正在接受其他治疗方案的患者；（8）盐酸利多卡因过敏者；（9）不愿接受随访的患者。
  4. 脱落标准
    1. 采用以下退出标准允许患者在研究过程中脱落：（1）患者主动自愿退出；（2）出现其他并发症。

2. 针刀治疗

  1. 术前准备
    1. 材料准备（图1：一次性医用塑料杯、镊子、吸水棉球、自粘性敷料、超声仪器（便携式彩色超声系统）、无菌超声耦合剂、探头用无菌保护套、40 mm小型一次性无菌针刀、标记笔、一次性医用口罩、卫生帽、Ⅱ型皮肤消毒剂、一次性无菌毛巾、2%盐酸利多卡因、注射用无菌水、10 mL一次性无菌注射器、注射用无菌针头以及外科橡胶手套进行灭菌处理。
    2. 操作地点：准备一间具备空气消毒功能的治疗室。
    3. 核对患者信息：核对患者姓名、年龄、治疗部位等基本信息。向患者解释针刀治疗的操作过程，包括治疗可能存在的风险与获益。确保患者理解针刀治疗的内容，并在操作过程中保持放松状态。
    4. 患者体位：嘱患者仰卧，充分暴露患侧膝关节，并在患侧膝关节下方放置一个薄枕，使关节处于放松状态。轻度外展对侧膝关节，为术者提供更充分的操作空间。
  2. 定位（图2)
    1. 压痛点定位：标记因操作者手指按压而在患侧膝关节产生明显疼痛的部位，如腓侧副韧带及髂胫束点、髌骨外侧支持带点、股四头肌腱及髌上囊点、髌骨内侧支持带点、胫侧副韧带点、鹅足滑囊点。
    2. 超声定位17：使用超声探头（频率 8-15 MHz，深度 1-4 cm）沿股四头肌腱的短轴和长轴、膝内侧副韧带的长轴、膝腓侧副韧带的长轴、髌腱的长轴以及压痛点进行扫描。在体表标记超声下显示局部增厚、回声减低及层状结构消失的部位。
  3. 手术步骤（图3)
    1. 遵循无菌操作规程，佩戴口罩、帽子和无菌手套。
    2. 请手术助手打开一支5 mL 2%利多卡因和一支5 mL无菌水小瓶。将一支10 mL注射器、一根25G针头以及一把40 mm一次性无菌小针刀放入无菌塑料杯中。
    3. 请手术助手使用棉球和II型皮肤消毒剂对膝关节标记点周围15 cm区域进行消毒。铺无菌巾，使标记点位于无菌巾中央。
    4. 用10 mL注射器抽取5 mL的2%利多卡因和5 mL无菌水，配制10 mL工作用1%利多卡因溶液。将22G针头更换为25G针头（使用更细的针头以控制疼痛）。
    5. 将无菌保护套套在探头上。左手持超声探头，右手持注射器。挤出无菌超声耦合剂并涂抹于探头表面。
      注意：手术助手协助外科医生完成此操作。
    6. 将探头置于标记位置。在超声图像中确认目标结构。从探头侧将注射器针头刺入皮肤，使针头与目标结构处于同一视野内。回抽确认无血液回流。每个目标注射1-2 mL的1%利多卡因工作液。
    7. 用右手持针刀。将针刀插入利多卡因注射部位。针刀进针方向应与肌纤维和韧带纤维走向平行，以避免切断肌纤维和韧带纤维。确保针刀与目标结构处于同一视野内。避免触碰血管和神经。
    8. 进行纵向切口， 剥离并解除粘附18患者会感到局部酸痛，术者在刀针下会感受到阻力。当术者感觉刀针下有松动感时，即可拔出刀针。
  4. 术后护理（图3)
    1. 用无菌干棉球按压注射部位1分钟。用无菌自粘敷料覆盖手术区域。协助患者穿衣并离开手术室。
    2. 请患者在手术室门口安静坐约15分钟，以避免术后不适。嘱患者24小时后拆除敷料，3天内避免接触水，以防感染19.
  5. 每周进行一次超声引导下针刀治疗，共进行三次针刀治疗。

3. 随访评估

  1. 评估参数10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22
    1. 采用髌上囊滑膜厚度、视觉模拟评分（VAS）、美国特种外科医院膝关节评分（HSS）以及西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评估治疗效果。在治疗前及完成3次治疗后1周进行测量。
  2. 基于超声的评估
    1. 使用超声测量髌上囊滑膜的厚度。
    2. 按下Power按钮启动超声设备。按下Patient按钮，点击New Patient，并输入患者姓名。
    3. 要求患者仰卧位躺下，在患侧膝关节的腘窝下方放置一个薄枕头，以充分暴露膝关节。
    4. 使用探头前端找到髌骨上缘，将探头尾端置于股四头肌腱上。调整探头方向，确保声束垂直于肌腱，并对准髌上囊滑膜区域。
    5. 按下Freeze按钮保存超声图像。按下Caliper按钮测量髌上囊滑膜厚度，并记录测量结果。

4. 统计分析

  1. 使用统计分析软件。以均值 ± 标准差（SD）表示测量数据。采用T检验比较处理前后的差异。当p <0.05时，认为差异具有统计学意义。

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结果

研究期间，一名患者因疼痛加剧接受了其他附加治疗（关节内注射类固醇）。一名患者的超声检查未能检测到髌上囊的滑膜厚度。一名患者在治疗后出现伤口周围肿胀和皮下淤滞，经冰敷后症状改善，未影响正常治疗和随访。两名患者终止了实验，其余58名患者被纳入最终的统计分析。

基线特征
研究对象包括27名男性和31名女性。患者年龄范围为40至75岁，平均年龄为57.79 ± 11.33岁。病程持续时间为1至36个月，平均病程为20.78 ± 9.88个月（表1）。

超声引导下针刀松解术后，髌上囊滑膜厚度以及视觉模拟评分（VAS）和西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分均降低，而膝关节评分（HSS）升高。

治疗后评估
治疗1周后，治疗组的髌上囊滑膜厚度（4.02 ± 0.83）较对照组（5.04 ± 0.67；t = 7.978，p < 0.05）更薄。治疗...

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讨论

治疗过程中有三个方面需要特别注意。首先是压痛点的定位。应按压膝关节整体表面，结合患者的主诉和医生的触诊，标记出患者疼痛反应的位置。常见的疼痛部位包括腓侧副韧带和髂胫束点、髌骨外侧支持带点、股四头肌腱和髌上囊点、髌骨内侧支持带点、胫侧副韧带点以及鹅足滑囊点，这些部位应作为重点关注区域。

第二种是超声定位。使用肌肉骨骼超声观察膝关节时，主要通过以下方法观察附着点。采用8-15 MHz线阵探头，沿股四头肌腱的短轴和长轴方向进行扫描，扫描深度为1-4 cm。附着点常见的病理表现为肌腱增厚、低回声及层次结构消失。采用8-12 MHz高频线阵探头，沿内侧和外侧副韧带的长轴方向进行扫描，扫描深度小于3 cm。附着点常见的病理表现为韧带增厚、局部低回声改变、股骨外侧髁皮质骨不规则，和/或滑囊扩张、滑囊内无回声至低回声积液以及滑囊内分隔。使用10-12 MHz线阵探头，沿髌腱长轴方向在2-3 cm深度处扫描矢状面，并在短轴切面上验证超声表现。附着点表现为局部增厚和低回声，最常位于髌腱近端深层部位。

最后是介入性穿刺针进入的方法。当超声探头沿病灶...

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披露

作者声明无利益冲突。

致谢

感谢上海市中医药传承与创新“三年行动计划”（ZY(2021-2023)-0201-01）；浦东新区卫生健康系统浦东名中医培养项目（PWRzm2020-15）；中医药康复服务能力提升项目（Medical 032）；龙华医院创新项目：针刀结合膝关节平衡训练治疗膝骨关节炎的临床研究（CX202045）；针刀结合Mulligan动态关节松动术治疗肩周炎的临床研究（PKJ2020-Y76）；浦东新区卫生健康委员会浦东名中医药学术继承人培养计划（PWRzj2020-21）；中医药特色专科品牌建设倍增计划——小针刀特色专科（PDZY-2021-0304）。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
一次性无菌注射针上海米沙瓦医疗工业有限公司601900973型号规格：0.5 x 38 RWLB
一次性医用口罩上海宏隆医疗器材设备有限公司20162140493型号规格：17.5 x 9.5cm
一次性无菌小针刀吴江云龙医疗器械有限公司PR-4040型号规格：40 mm x 40 mm 
一次性无菌注射器山东威高集团医用高分子制品股份有限公司601909174型号规格：10 mL
一次性无菌毛巾新乡市华康医疗材料有限公司20182140517型号规格：80x100cm
卫生帽上海宏隆医疗器材设备有限公司20150071型号规格：21x14cm
盐酸利多卡因上海和丰制药有限公司6904996104121型号规格：5 mL
标记笔斑马贸易（深圳）有限公司4901681518111型号规格：1.0 mm/0.5 mm
无菌吸水棉球上海宏隆医疗器材设备有限公司601905637型号规格：0.3  25 g
无菌一次性医用塑料杯上海宏隆医疗器材设备有限公司709008633型号规格：腰形盘
无菌敷料块宁波海曙申远医用材料有限公司 601909470型号规格：7.5 cm x 7.5 cm x 8层
无菌医用镊子上海宏隆医疗器材设备有限公司603917444型号规格：小号
探头用无菌保护套扬州普恩医疗科技有限公司20200046型号规格：20x150cm
无菌橡胶外科手套桂林恒保健康防护有限公司 6971787071320型号规格：6.5
无菌自粘敷料上海ISO医疗器械有限公司601909414型号规格：10 cm x 15 cm
无菌超声耦合剂江苏华东医疗器械工业有限公司6972830280430型号规格：20g
注射用水上海新谊金珠制药有限公司6938493300953型号规格：5 mL
Ⅱ型皮肤消毒剂上海利康消毒高科技有限公司6909157000359型号规格：500 mL/瓶
超声设备苏州达尔医疗设备有限公司100018857uSmart3300便携式彩色超声系统

参考文献

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