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关节镜下使用可调节钛板固定修复内侧半月板后根撕裂

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DOI：

10.3791/66782

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2024年10月11日

 ,  ,  ,  , 
1Department of Joint Surgery, Hebei Medical University Third Hospital, 2Department of Radiology, Hebei Medical University Third Hospital, 3Department of Radiology, China Aerospace Science & Industry Corporation 731 Hospital, 4Department of Orthopedics, Wuyi County Hospital

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文介绍了一种关节镜下使用单缝线双环路可调节钛板内固定的手术方法，用于修复内侧半月板后根撕裂（MMPRT）。

摘要

内侧半月板损伤是最常见的膝关节疾病之一，其中约有10%至21%的患者发生后根撕裂。后根撕裂会破坏半月板连续的环状结构，影响其承受压力和保护膝关节关节软骨的能力。若不及时治疗，可能导致软骨承受压力增加，进而引发膝内翻畸形和关节退变加速等问题。部分切除（切除术）内侧半月板会进一步加重这些问题，常导致关节更快退化。修复内侧半月板后根撕裂（MMPRTs）对于恢复半月板的结构完整性和改善膝关节生物力学具有关键作用。研究表明，与部分内侧半月板切除术或保守治疗相比，修复MMPRTs可改善临床疗效，并显著延缓关节炎的发生。本文详细介绍了一种在关节镜下采用单缝线双环路、可调节钛板固定技术进行有效修复MMPRTs的手术方法。

引言

半月板由纤维软骨构成，受伤后通常无法自我修复，仅边缘部位的部分损伤可自行愈合。正常的半月板可增加胫骨髁的深度，缓冲内侧和外侧股骨髁，从而增强关节稳定性并吸收冲击力。半月板损伤后可能出现关节间隙疼痛，严重时可伴有关节交锁等症状。在内侧半月板损伤患者中，后根撕裂的发生率为10%至21%1,2,3,4。内侧半月板后根（MMPR）附着于胫骨髁间脊后部，将半月板牢固地锚定于胫骨平台，其结构完整性在维持正常半月板位置与功能中起重要作用5。MMPR撕裂是指内侧半月板在胫骨附着点处的撕脱伤，或发生在MMPR骨性附着点1 cm范围内的放射状撕裂6，最早由Pagnani等在1991年首次报道7。MMPR撕裂多为半月板的退行性损伤，常见于中老年患者8。内侧半月板后根撕裂的危险因素包括年龄增长、女性、肥胖（高体重指数）以及膝内翻畸形1,9。下楼梯和慢跑等活动对MMPR造成的应力是普通步行时的两倍9，因此不良的运动习惯也可能增加后根撕裂的风险。

内侧半月板后根（MMPR）附着于胫骨平台，以维持半月板的环状结构，从而有助于将轴向压力重新分布至整个关节，减轻软骨所承受的负荷10,11,12,13。当膝关节承受轴向压力时，半月板受压并发生向外移位，导致其无法有效缓解膝关节的轴向应力，进而加速关节退变及骨关节炎的发展10,11,14,15,16。与其他类型的退行性半月板损伤相比，内侧半月板后根撕裂（MMPRT）导致关节软骨损伤的风险更高3,17。此外，后根撕裂所造成的裂隙越大，对软骨的影响越严重17,18,19。

MMPRTs的治疗选择包括后根修复、部分半月板切除术和保守治疗。据报道，与接受部分半月板切除术或保守治疗的患者相比，接受后半月板根部修复的患者在关节炎进展方面有显著延迟，这一结论通过术前与术后膝关节正位侧位X线片的K-L分级评估得出20。MMPR发生撕裂后，其功能和生物力学表现与部分半月板切除术无明显差异，因为环状稳定结构的缺失会降低轴向负荷的分散能力21。MMPRT修复可改善临床疗效，研究显示，对保守治疗无反应的患者占87%，而在5年内需要接受膝关节置换术的患者占31%11,22,23。一项针对接受保守治疗的MMPRT患者长达至少10年的随访研究显示，约95%的病例治疗失败，其中约64%最终接受了膝关节置换术24。大量研究表明，对于MMPRT患者，修复手术在疗效和功能方面均优于部分半月板切除术和保守治疗，能显著延缓骨关节炎的进展4,24,25,26。本文介绍一种在关节镜下使用单缝线双环路可调节钛板内固定的MMPRT修复手术方法。

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方案

本方案经河北医科大学第三医院伦理委员会批准（K2023-086-1）。患者及其家属同意手术方案，并签署知情同意书。手术入路的纳入标准为：伴有Kellgren-Lawrence分级0–III级骨关节炎且无严重内翻畸形的膝关节内侧半月板后根部撕裂（MMPRT）患者。排除标准为：伴有内侧半月板体部或前角损伤、前交叉韧带或后交叉韧带损伤、内侧副韧带损伤，或Kellgren-Lawrence分级IV级骨关节炎的膝关节MMPRT患者。27本研究中所用试剂与设备的详细信息列于 材料表.

1. 术前准备

  1. 术前6小时禁食禁饮。根据麻醉医师对患者身体状况的术前评估（遵循机构指南），选择椎管内麻醉或全身麻醉。
  2. 将患者置于手术床上，取仰卧位。
  3. 在患肢近端三分之一处放置止血带。使用2%碘液对患肢进行消毒，消毒范围应覆盖止血带远端所有区域。等待2-3分钟使碘液自然干燥，随后用75%医用酒精脱碘两次。
  4. 铺置手术巾，抬高患肢，使用气压止血带将静脉血从肢体远端向近端驱出。将止血带充气至收缩压+100 mmHg，并设定计时器为90分钟。

2. 检查病灶

  1. 使用11号锐利刀片，在胫骨平台关节囊上缘近端5 mm处做切口，沿髌旁关节两侧各延伸1 cm，分别建立膝关节前内侧和前外侧入路28。
    注意：该操作需在膝关节屈曲90度的体位下进行。
  2. 通过膝关节前外侧入路插入关节镜，从前内侧入路插入探针。检查膝关节以定位内侧半月板后根撕裂（MMPRT）（图1A）。
    注意：对膝关节施加外翻和外旋应力，以充分暴露后内侧间室。

3. 创建单缝线单环结

  1. 使用硬膜外穿刺针在膝关节后内侧的皮肤处穿刺。将穿刺针插入关节，位置位于内侧半月板后根部（MMPR）的上缘。
  2. 将穿刺针置于内侧半月板后根部中心点外侧3 mm处，并沿硬膜外穿刺针的内芯穿入一根2-0 PDS缝线（图1B）。
  3. 建立膝关节前内侧入路。
    注意：切口应位于髌韧带中线，髌骨下极下方1 cm处。
  4. 通过前内侧入路置入导线抓钳，将PDS缝线从半月板下方引出。
  5. 将PDS缝线的一端固定于前内侧入路处，使用缝线抓钳将PDS缝线从半月板上方拉出。
  6. 在前内侧入路外侧，用一根2号不可吸收缝线与PDS缝线打结。将PDS缝线经半月板内部拉出，直至其从关节外穿出，然后解开PDS缝线的结。
    注意：不可吸收缝线的反折端应从前内侧切口拉出，两游离端应保留在切口外。
  7. 牵拉不可吸收缝线的两个游离端，将缝线主环拉入关节腔内。将缝线抓钳经前内侧入路进入关节腔，穿过单环后夹住不可吸收缝线的一游离端，并从前内侧入路拉出。
  8. 使用缝线抓钳夹住不可吸收缝线的游离端，并将其从前内侧入路拉出，形成单缝线单环结（图1C）。

4. 创建单缝线双环结

  1. 重复步骤 3.1–3.2，在MMPR第一个穿刺点外侧3 mm处放置一条PDS缝线。
  2. 重复步骤 3.4–3.7，通过前内侧入路使用抓线器，将不可吸收缝线的另一游离端穿过第二个环，形成单缝线双环结（图 1D）。

5. 制备单缝合线双环可调节钛板复合物

  1. 在Gerdy结节处做一个1厘米的切口29延伸至骨皮质，作为隧道的外部入口。
  2. 从后根撕裂处向内5毫米定位隧道的内口。
  3. 从外向内插入导向针，确保针尖穿过隧道的内口。
    注意：使用前交叉韧带（ACL）重建定位器准确定位骨隧道的内口和外口。
  4. 使用5 mm钻头，沿导针从外向内钻取骨隧道。
    注意：使用两个拉钩将皮肤和皮下软组织向后牵开，以暴露隧道的外口；否则可能难以找到外口。
  5. 将PDS缝线环置于通向隧道内口的前内侧入路。从隧道外口插入抓线器至内口，夹住PDS缝线环及不可吸收缝线的游离端。
    注意：PDS缝线的两个游离端应位于前内侧入路之外，将PDS缝线环及不可吸收缝线的一个游离端从骨隧道的外口引出。
  6. 将不可吸收缝线的游离端穿过可调节钛板环，然后穿过PDS缝线环。将PDS缝线和不可吸收缝线的游离端从前方内侧入路引出。
  7. 收紧不可吸收缝线的游离端，并在单缝线双环结构中定位可调节环（图1E).
  8. 使用打结器结扎不可吸收缝线，形成单缝线双环可调节钛板复合体。
    注意：第一个结必须打紧，且在打第二个结时，第一个结应保持牢固。

6. 固定 MMPR

  1. 拉动可调节环，将单缝线双环可调节钛板复合体拉紧，使撕裂的内侧半月板后根（MMPR）进入隧道内口。
  2. 逐渐将钛板向隧道外口收紧，直至其紧贴骨皮质。
    注意：收紧可调节环时应缓慢进行，因其为单向结构，一旦收紧便无法松开。
  3. 使用探针检查内侧半月板，确认MMPR已牢固固定于胫骨平台的解剖位点（图1F）。
  4. 使用线剪在结的根部剪断不可吸收缝线。

7. 关闭切口

  1. 使用间断的4号丝线缝合切口。
  2. 用无菌敷料覆盖伤口。

8. 术后康复

  1. 术后第一天，重点加强股四头肌的锻炼。
  2. 术后第二天开始膝关节屈曲和伸展锻炼。
  3. 术后第二天，嘱患者在支具保护下开始无负重行走。
  4. 术后1至6周内，要求患者在使用支具保护的情况下进行部分负重行走。
  5. 第12天th 术后第二天，拆除缝线。
  6. 术后6至12周，嘱患者在支具保护下完全负重行走，并逐步恢复正常活动。
  7. 术后3个月，取下支具并逐步恢复日常活动。

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结果

共有35名患者参与了本研究，其中包括25名女性和10名男性。平均年龄为53.54岁 ± 11.03岁，年龄范围为28岁至78岁。在这些患者中，15名患者的内侧半月板后根（MMPR）撕裂伴有股骨内侧髁或胫骨平台关节软骨的退变，退变程度被分类为2级或更低（图2）。其余20名患者则为MMPR撕裂合并股骨内侧髁或胫骨平台关节软骨3级退变（表1）。本研究未纳入上述区域存在4级退变的患者，且所有患者均无明显内翻畸形。

术前及术后1年采用Lysholm评分30和IKDC评分31（表2）对患者进行评估。术前Lysholm评分为33.09 ± 13.24，95%置信区间（CI）为[28.54, 37.63]。术后1年Lysholm评分为90.6 ± 6.95，95%置信区间为[88.21, 92.99]。术前IKDC评分为40.46 ± 10.91，95%置信区间为[36.71,...

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讨论

MMPRTs的治疗选择包括后根修复、部分半月板切除术和保守治疗。许多研究表明，部分内侧半月板切除术和保守治疗在预防或延缓骨关节炎方面效果不佳23,26,33。然而，MMPRT修复能够有效缓解疼痛症状，并预防或延缓骨关节炎的进展。对于伴有严重内侧软骨退变和下肢内翻对线的MMPRT患者，单独进行MMPRT修复可能不足34,35,36,37，建议联合高位胫骨截骨术。对于需要积极康复和长期疗效的年轻MMPRT患者，建议行MMPRT修复手术。

常见的内侧半月板后根部撕裂（MMPRT）修复技术包括经骨隧道MMPRT修复和铆钉缝合修复

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披露

作者声明本研究中不存在任何利益冲突。

致谢

本研究由河北省卫生健康委员会青年科技项目（20201046）和河北省重点研发计划项目资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
可调节环钛板starF06003978Φ60
ACL导向瞄准器尖端smith&nephew7205519
斜角子弹头smith&nephew7207282
关节镜套管 smith&nephew722008296 mm
关节镜smith&nephew7220208730° 4 mm
光束导引器     smith&nephew722049255 mm x 3.6 m
光束导引器—关节镜端连接头 smith&nephew2143
光束导引器—面板连接头  smith&nephew2147
防血带selanitpe1510015 cm x1 m
钝头穿刺锥  smith&nephew43564 mm
摄像头     smith&nephew72200561NTSC/PAL
空心钻头smith&nephew134985 mm
耦合器  smith&nephew72200315
钻孔导丝smith&nephew143962.4 mm
DYONICS POWER IIsmith&nephew72200873100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITEsmith&nephew72200616
Elite Knot Manipulating 全环缝线抓持器smith&nephew72201213
Elite Premium Bankart 刮匙smith&nephew72201660
Elite Premium 缝线环垂直抓持器，蓝色手柄smith&nephew7209494
Elite 滑动式缝线剪smith&nephew7209492
内窥镜摄像系统smith&nephew72201919560P NTSC/PAL
手柄smith&nephew7205517
高清显示器 smith&nephew LB50003127 英寸 
钩状探针 smith&nephew3312
Incisor Plus 铂金刨削器     smith&nephew722025314.5 mm
腰穿针  AN-E/S IItuorenAN-E/S figure-materials-11.6 x 80 mm
微穿刺钳，泪滴形，左侧  smith&nephew7207602
微穿刺钳，泪滴形，右侧 smith&nephew7207601
微穿刺钳，泪滴形，直型 smith&nephew7207600
PDS IIJohnson&JohnsonD64512-0
Pitbull Jr. 抓钳  smith&nephew14845
肩部牵开器smith&nephew13949

参考文献

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