本方案涉及采用优先入路法进行腹腔镜下肝段VII的解剖性切除，并在切除过程中离断肝实质。该技术不受解剖变异的影响。
本文内容
摘要
摘要
腹腔镜肝切除术近年来迅速发展，其手术技术涵盖从早期的肝边缘及表浅病灶局部切除，到半肝切除乃至复杂的肝段切除。肝第Ⅶ段位于膈下腔基底部，位置深在，暴露困难，导致切除过程耗时且操作难度大。该肝段切除术在手术全程中常伴随较大量的出血。为减少因肝门解剖结构带来的出血风险，本中心采用以右肝静脉为引导的手术技术。该技术不受解剖变异的影响，例如肝蒂背侧分支跨越右肝静脉支配肝第Ⅶ段的情况。本文介绍了一种针对门静脉存在解剖变异情况下肝第Ⅶ段的解剖性切除方法与操作路径，可推荐用于临床实践。
引言
肝细胞癌（HCC）在全球范围内属于最常见的癌症之一1。2022年，中国报告了367,700例新增肝癌病例，使该疾病成为中国第四大常见癌症2。如此高的发病率对中国医疗系统造成了巨大压力，构成了重大的公共卫生挑战。解剖性肝切除术通常能够完全切除肿瘤所在的门静脉流域，同时保留足够的肝实质，以避免术后肝功能衰竭3。因此，解剖性肝段切除术已成为治疗HCC的主要手术方法之一4。腹腔镜肝切除术因其创伤小、并发症发生率低、术后恢复快，并且能达到与开腹手术相同的肿瘤切除程度，已被广泛应用5,6。腹腔镜肝切除术治疗HCC的安全性和有效性已在全球范围内得到广泛认可7,8。然而，腹腔镜下肝第七段切除术仍面临多项挑战，包括肝第七段的暴露、操作与分离，以及对肝蒂的接近9。肝第七段切除的手术视野位于膈下间隙底部，在仰卧位时腹腔镜视野容易受到遮挡10。因此，肝实质分离过程中视野受限和操作空间狭窄可能导致术中难以控制的大出血。此外，对肝脏过度操作和压迫会破坏肿瘤治疗中至关重要的“不接触原则”"no-touch principle"，从而增加肿瘤细胞播散的风险11。因此，腹腔镜下解剖性肝段切除术在实施肝第七段切除时面临诸多挑战9。此外，肝第七段与第八段之间的分界平面难以辨认12。肝脏分离过程中的主要难题之一是确定正确的解剖平面，需考虑两个关键因素：第一，肝第八段肝蒂的背侧分支常跨越右肝静脉供血的肝第七段区域；第二，第七段与第八段之间的缺血边界可能无法充分覆盖肿瘤区域或提供足够的切缘。因此，仅通过解剖肝第七段肝蒂尚无法明确建立第七段与第八段之间的清晰边界。
经过多年的实践经验，本中心已实施肝实质优先法，在手术中优先进行肝实质离断，而非肝蒂断离13。实施此类手术时，在间歇性离断肝实质的过程中，可完整阻断整个肝脏的血供，且无需扩大手术范围。唯一的改变仅在于手术步骤的顺序，从而更易于阻断入肝血流，并降低门静脉解剖过程中出血的风险。肝实质优先法不受解剖变异的影响，例如肝蒂背支跨越右肝静脉支配肝第Ⅶ段的情况，这一优势有助于推动并广泛应用解剖性肝切除术。
本文报道一例54岁男性患者，于2022年9月因肝脏占位性病变持续存在一周而入院。患者既往有乙型肝炎病史。腹部增强CT检查显示，肝脏VII段存在一大小为28 mm × 25 mm × 23 mm的不均匀强化占位（图1）。该患者的甲胎蛋白（alpha-fetoprotein）检测值为559.6 ng/mL。Child-Pugh评分提示肝功能为A级，吲哚菁绿（ICG）清除率R15为6.2%（<10%）。根据BCLC分期标准，肿瘤分期为A期；根据CNLC分期标准，为Ia期。进一步的三维重建显示，肝脏VIII段肝蒂的背侧分支跨越右肝静脉，并供应肝脏VII段区域。若采用传统的优先解剖法显露VII段肝蒂以确定缺血线，或使用荧光染色法，切除范围将无法完全覆盖整个VII段区域。因此，我们采用以肝实质优先的策略进行VII段解剖性肝切除，从而避免因该特殊解剖变异导致的切除范围误差。
该手术适用于所有包含特殊门静脉变异的VII段肝切除术。
方案
本研究中描述的所有方法均经广东省中医院伦理委员会批准（伦理审批号：ZE2024-226-01）。手术适应证和禁忌证依据中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南制定。
1. 纳入/排除标准
- 纳入标准：
- 确认病灶位于肝脏第七段，并明确其为原发性或继发性恶性肿瘤，或良性肝病。
- 确认计划实施的手术为采用实质优先法切除肝脏第七段。
- 确保术前Child-Pugh分级为A级。
- 确认未来残余肝体积（FLR）占标准肝体积（SLV）的比例超过40%。
- 排除标准：
- 排除肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的病例。
- 排除存在肝内或远处转移的病例。
- 排除伴有重要器官病理改变、无法耐受麻醉及手术干预的患者。
2. 术前准备
- 确保腹腔镜成像系统、气腹设备及超声刀具齐备可用。
- 确保患者在麻醉前完成术前肠道准备及术前风险评估。对于服用阿司匹林的患者，应在手术前停用阿司匹林。
- 术前30分钟静脉给予抗生素。将头孢呋辛钠（1.5 g）溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中稀释后使用。
- 在全身麻醉下进行气管插管。置入动脉导管和中心静脉导管。维持中心静脉压在2–3 mmHg14。
- 手术体位：取仰卧分腿位。将患者右侧腰部抬高15°，主刀医师位于患者两腿之间（图2）。
3. 手术
- 准备阶段
- 确保术者在手术前洗手。以5%碘酊对术区皮肤消毒，范围延伸至15 cm，消毒两次，再用75%酒精消毒三次。
- 在乳头线、左侧锁骨中线、右侧腋前线以及双侧髂前上棘处铺无菌巾，暴露手术区域。
- 穿刺器放置
- 在脐部右侧做一2 cm切口，作为腹腔镜穿刺孔（图3）。
- 采用Veress法插入气腹针建立气腹。维持气腹压力在12–14 mmHg11（图4）。
- 在右侧锁骨中线距肋缘4 cm处中线以下置入12 mm穿刺器。在右侧腋前线肋缘下4 cm处置入5 mm穿刺器。随后，分别在胸骨中线前方及剑突下缘下方2 cm处置入5 mm和10 mm穿刺器（图5）。
- 调整手术台角度，使患者头部高于足部（15–20°），右侧抬高，左侧降低（15–20°）（图6）。
注：此角度可使肠道偏向一侧，从而更好地显露肝门区域，并将肝脏向左侧翻转。
- 解剖右肝并悬吊右肝静脉
- 常规探查腹腔后，使用超声刀切开并解剖下腔静脉前方及第三肝门处的腹膜。
- 从足侧向头侧追踪下腔静脉。暴露粗大的右后下肝静脉及短肝静脉。使用缝线（#4）结扎右后下肝静脉，然后用超声刀切断。使用血管夹结扎短肝静脉，游离肝后隧道（图7）。
注：此举可充分暴露下腔静脉前方的间质间隙及邻近下腔静脉的间质间隙。 - 在助手充分暴露的协助下，使用超声刀分离右三角韧带和冠状韧带，完全游离右肝。
- 使用超声刀分离Makuuchi韧带（图8）。在助手协助下将右肝向左腹部牵拉，以暴露右肝静脉根部及下腔静脉。
- 沿肝静脉隐窝及下腔静脉前方间隙钝性分离右肝静脉，并用血管识别带悬吊右肝静脉根部，作为后续肝实质解剖的标记（图9）。
- 肝脏切开
- 沿肝脏裸区使用超声刀解剖肝实质，并定位右肝静脉主干。
- 结合钝性与锐性分离方法，使用超声刀解剖右肝静脉。
- 在右肝静脉主干前方定位第Ⅷ段肝蒂的离断背支，予以结扎并切断（图10）。在右肝静脉主干后方寻找第Ⅶ段肝蒂，使用Hemo-lock夹夹闭，并用超声刀或剪刀切断（图11）。
- 沿右肝静脉从足侧向侧方切开肝实质，以头侧的右肝静脉根部和背侧的下腔静脉作为标记，确定肝脏切开平面。
- 在整个过程中沿右肝静脉走行，持续暴露肝段内的右肝静脉主干（图12）。麻醉团队需降低中心静脉压，尽量减少因静脉充血导致的筛状出血。
- 小的筛状出血使用双极电凝止血；较大的筛孔常需缝合止血。
- 在解剖第Ⅶ段与第Ⅷ段之间的肝实质时，注意保护右肝静脉前方由第Ⅷ段背支回流的分支。
- 沿第Ⅷ段背支回流的肝静脉右侧解剖肝脏。进一步逐一切断回流至右肝静脉的肝静脉分支。
- 充分暴露右肝静脉从主干至根部的全程，以静脉主干和下腔静脉为平面，切断右肝静脉右侧的肝实质，完整切除肝脏第Ⅶ段。
- 取出标本
- 将手术标本放入标本袋中。根据情况延长A套管的切口，取出标本（图13）。
- 在肝切除部位及Winslow孔各放置一根腹腔引流管。
- 逐层缝合所有穿刺器切口。
- 术后护理
- 术后将患者送入麻醉恢复室，观察约1小时，直至患者完全清醒。
- 监测氧供，确保此期间患者的氧合状态。
- 患者完全清醒后，从手术室返回病房。
- 随访
- 指导患者术后1个月返院复查，之后每3–6个月进行血常规及增强CT检查随访。
结果
在此代表性病例中，对一名54岁男性患者成功实施了肝段VII解剖性切除术的肝实质优先入路。总手术时间为110分钟，术中估计失血量为100 mL。患者术后第7天顺利恢复，未发生任何术后并发症，如出血、胆漏、膈下感染、右侧胸腔积液或肝功能衰竭，已出院(表1)。病理结果显示为肝细胞癌，术后CT提示肿瘤完全切除（图14）。
2019年1月至2023年4月期间，共对27例患者成功实施了以肝实质优先的腹腔镜解剖性肝段VII切除术，所有手术均未中转开腹。患者的平均年龄为56.8 ± 13.0岁，肿瘤平均直径为3.24 ± 1.47 cm，平均手术时间为74.5 ± 49.7分钟。术中平均出血量为260.9 ± 391.8 mL，无患者术中需要输血。引流管拔除时间为7.7 ± 1.9天，术后住院时间为8.6 ± 2.1天。术后病理分析证实，1例为肝细胞腺瘤，1例为胆管细胞癌，25例为肝细胞癌（HCC）。所有患者均顺利出院，其中2例术后出现右侧胸腔积液，经胸腔穿刺引流后治愈（表2）。
所有患者均未出现胆瘘、膈下感染或肝功能衰竭等严重并发症。术后，22例患者接受了经动脉化疗栓塞（TACE）辅助治疗，并在常规门诊接受了实验室检查和影像学检查。术后肝功能复查显示，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶、血清胆红素和血浆白蛋白等指标在术后第5天迅速恢复至正常水平。手术期间无患者死亡。随访时间为1至44个月，中位随访时间为13个月。2例患者出现术后肿瘤复发。所有患者的详细数据见表3。本手术方法用于本研究纳入的27例患者的外科治疗。与传统的优先处理肝蒂的腹腔镜肝VII段解剖性切除术相比15，该方法显著缩短了手术时间，且未增加术中出血量、术后住院时间或并发症发生率（表4）。
图1：腹部增强CT扫描显示肝Ⅶ段存在一呈不均匀强化的肿块。请点击此处查看该图的高清版本。
图2：手术体位。请点击此处查看该图的放大版本。
图3：腹腔镜切口。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 4：气腹压力。 请点击此处查看该图的放大版本。
图5：套管针（TROCAR）位置。（A）检查用穿刺口位于腹部右侧，距脐部2 cm处。（B）主刀医师操作孔位于右侧锁骨中线距肋缘下方4 cm处，以及右腋前线距肋缘下方4 cm处。（C）助手操作孔位于胸骨中线，分别距剑突下缘2 cm和8 cm处。请点击此处查看该图的高清版本。
图6： 手术台位置，头部抬高15-20°。 请点击此处查看该图的放大版本。
图7：游离肝后隧道第三肝门的解剖结构。IVC：下腔静脉，RAG：右侧肾上腺，s-HV：短肝静脉。请点击此处查看该图的高清版本。
图8：Makuuchi韧带的暴露与切断。 IVC：下腔静脉，s-HV：短肝静脉。 请点击此处查看该图的放大版本。
图9： 肝右静脉（RHV）的悬吊。 IVC：下腔静脉。 请点击此处查看该图的放大版本。
图10：肝Ⅷ段肝蒂的背支跨越肝右静脉在Ⅶ段的支配区域。 肝Ⅷ段肝蒂的背支跨越了肝右静脉（RHV）支配肝Ⅶ段的区域。P8d：Ⅷ段门静脉的背支。 请点击此处查看该图的放大版本。
图11：暴露肝段VII的肝蒂。 肝段VII的肝蒂暴露于右肝静脉（RHV）主干后方。P7：肝段VII门静脉。 请点击此处查看该图的放大版本。
图12： 右肝静脉（RHV）主干及其各分支的显露。 IVC：下腔静脉，V7：第七肝段肝静脉，V8d：第八肝段肝静脉的背支，RHV：右肝静脉，P8d：第八肝段门静脉的背支。 请点击此处查看该图的放大版本。
图13：切除标本。 请点击此处查看此图的放大版本。
图14：术后计算机断层扫描。 CT扫描显示解剖性肝Ⅶ段切除术后变化，无肿瘤残留。请点击此处查看该图的放大版本。
| 年龄（岁） | 54 |
| 肿瘤直径（cm） | 2.8 |
| 手术时间（min） | 110 |
| 术中出血量（mL） | 100 |
| 术后住院时间（天） | 7 |
| 术后并发症（是/否）： | |
| 出血 | No |
| 胆漏 | No |
| 膈下感染 | No |
| 右侧胸腔积液 | No |
| 肝功能衰竭 | No |
表1：患者的总体特征及术后详情。
| 参数 | 数据 |
| 年龄（岁，M±SD） | 56.8±13.0 |
| 术后病理诊断： | |
| 肝细胞癌 | 25 |
| 胆管细胞癌 | 1 |
| 肝细胞腺瘤 | 1 |
| 肿瘤直径（cm，M±SD） | 3.24±1.47 |
| 手术时间（分钟，M±SD） | 74.5±49.7 |
| 出血量（mL，M±SD） | 260.9±391.8 |
| 输血率（%） | 0 |
| 导管拔除时间（天，M±SD） | 7.7±1.9 |
| 术后住院时间（天，M±SD） | 8.6±2.1 |
| 术后并发症： | |
| 出血 | 0 |
| 胆漏 | 0 |
| 膈下感染 | 0 |
| 右侧胸腔积液 | 2 |
| 肝功能衰竭 | 0 |
表2：研究人群的基线特征。
| 手术日期 | 手术时间（分钟） | 出血量（mL） | 术后住院时间（天） | 术后第五天总胆红素水平（µmol/L） | 病理诊断 |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | 肝细胞腺瘤 |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | 肝细胞癌 |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | 肝细胞癌 |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | 肝细胞癌 |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | 肝细胞癌 |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | 肝细胞癌 |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | 肝细胞癌 |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | 肝细胞癌 |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | 肝细胞癌 |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | 肝细胞癌 |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | 肝细胞癌 |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | 肝细胞癌 |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | 肝细胞癌 |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | 肝细胞癌 |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | 肝细胞癌 |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | 肝细胞癌 |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | 肝细胞癌 |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | 胆管细胞癌 |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | 肝细胞癌 |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | 肝细胞癌 |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | 肝细胞癌 |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | 肝细胞癌 |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | 肝细胞癌 |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | 肝细胞癌 |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | 肝细胞癌 |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | 肝细胞癌 |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | 肝细胞癌 |
表3：所有患者的详细数据。
| 创新性外科手术方法 | 传统外科手术方法 | |
| 病例数 (n) | 27 | 24 |
| 平均年龄（岁） | 56.8 | 52.2 |
| 平均肿瘤直径（cm） | 3.24 | 3.4 |
| 平均手术时间（min） | 74.5 | 216.5 |
| 平均术中出血量（mL） | 260.9 | 320 |
| 主要术后并发症发生率（%） | 7.40% | 16.70% |
表4：传统腹腔镜VII段解剖性肝段切除术与优先肝蒂入路法的数据比较。
讨论
确定手术切面在解剖性肝切除术中至关重要。传统的解剖性肝切除技术主要依赖阻断目标肝蒂，以在肝表面显示缺血线。然而，由于肝段之间的边界不规则以及肝内血管存在变异，术中肝切除的水平和范围往往不够精确16。近年来，许多学者已将吲哚菁绿荧光技术应用于解剖性肝切除手术中15。但对于肝Ⅷ段肝蒂背支跨越右肝静脉支配Ⅶ段区域的情况，腹腔镜超声引导下的门静脉穿刺难度较大，且吲哚菁绿易通过肝内交通支扩散，影响判断17。研究者致力于探索以肝实质离断为优先策略的腹腔镜肝段切除术18。基于早期腹腔镜解剖性肝切除手术的丰富经验，肝静脉解剖技术与策略已不断优化，如作者通过对肝实质内优选路径的探查所证实19,20。
在优先处理肝实质的解剖性肝段Ⅶ切除术中，需利用肝脏的自然解剖标志及肝实质内的深部肝静脉来确定肝脏切面，因为该术式未预先阻断目标肝蒂的缺血线。在手术过程中，依次切断肝脏周围韧带，解剖第二肝门以暴露上、下腔静脉及右肝静脉根部。分离右肝与右肾上腺粘连时，若肾上腺粘连紧密，使用超声刀连同部分肝包膜一并切除，因为肾上腺损伤后止血较为困难。肝创面出血采用双极电凝止血，而肾上腺出血则通过连续缝合血管进行止血。此外，我们解剖并悬吊右肝静脉根部作为引导，或在术中通过超声定位右肝静脉走行于肝裸区的位置，并标记其路径；切开肝实质后，寻找右肝静脉主干，优先解剖右肝静脉分支，并沿其分支方向逐步分离，充分暴露断肝区域内的右肝静脉主干。为满足解剖性切除的要求，暴露并结扎位于主右肝静脉下方的肝段Ⅶ肝蒂；同时，暴露并结扎跨越右肝静脉支配支前方的变异肝段Ⅷ背侧支。
以肝实质优先的腹腔镜肝段Ⅶ切除术采用"由易到难"的方法。该术式优先暴露肝右静脉及其分支，扩大相对间隙以显露切面，便于暴露肝段Ⅶ的肝蒂结构，降低在显露不足情况下解剖分离Glisson蒂时造成损伤和出血的风险，并解决了因肝蒂变异、肿瘤区域完全覆盖及需保证足够切缘而难以确定肝实质离断平面的问题。相比之下，以肝实质优先的腹腔镜肝段Ⅶ切除术以肝右静脉作为解剖标志进行引导，在尽可能保留正常且重要血管的同时完整切除肿瘤，在确保病灶完全切除的前提下避免损伤重要血管，最大限度地保留功能性肝组织21。
然而，本研究存在一些局限性。首先，该技术要求操作者具备较高的手术技巧，以分离右肝静脉。操作者需在腹腔镜肝切除术方面积累足够的经验。此外，术中分离肝静脉时必须在低中心静脉压下进行，以最大限度减少因静脉充血导致的肝断面筛状出血。这需要与经过培训的麻醉团队密切协作。
肝段VII通过腹腔镜解剖性肝段切除术进行切除具有较大挑战性，存在大出血的高风险，且腹腔镜解剖性肝段切除术中转开腹手术的比例较高。在本研究中，我们建立了一种新的肝实质离断优先方法。在全肝血流阻断的情况下，先对肝实质进行分离，再进行切断和离断。该方法无需扩大手术范围或优化肝功能，即可简化肝脏血流阻断的相关操作流程。因此，本研究为解剖性肝切除术的发展与应用提供了新的证据。
披露
不存在需要披露的经济利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 腹腔镜成像系统 | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| 腹腔镜弯曲切割吻合器钉仓 | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| 腹腔镜弯曲切割吻合器 | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| 用于软组织切除和止血的超声外科设备 | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
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