近年来，机器人辅助手术已变得非常普及。本文展示了上消化道手术的标准操作流程，包括使用模块化机器人设备进行机器人辅助胃楔形切除术的演示。
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本文内容
摘要
摘要
自首个机器人手术平台问世以来，机器人辅助手术的应用日益广泛。近期，一种模块化机器人系统已在欧洲获批用于人体手术。目前正探索该新型机器人系统的潜在应用，并逐步建立标准化操作流程。在此，本文介绍使用该新型系统进行胃楔形切除术及上消化道手术的标准化设置。该安全且可行的机器人手术在一名69岁胃肿瘤患者中得以成功实施。文中以详细且可重复的方式描述了手术的全部步骤，同时详述了穿刺器定位、机械臂调整及所需外科器械。系统对接耗时13分钟，操作台手术时间共计115分钟。患者术后恢复顺利，于术后第4天出院。本方法亦适用于其他外科手术，如胃底折叠术或食管裂孔成形术，具有良好的普适性与可重复性。
引言
机器人辅助手术（RAS）是一种先进的微创技术，具有恢复时间更快、住院时间更短以及并发症风险降低等潜在优势。根据 Goh 等人1的研究，外科医生可从中获得更佳的视野、操作人体工学和灵活性。
最近，一种备受期待的模块化机器人设备已在欧洲获批用于内脏外科领域的人体手术2。泌尿科医生此前已积累了大量相关经验3,4,5。然而，针对这一新型设备的外科手术经验仍然有限，但正在迅速增加6,7,8,9,10,11,12,13,14。该系统包括用于内窥镜和手术器械的四个机械臂推车、一个系统塔和一个外科医生控制台2。穿刺器位置以及机械臂推车的调整对于手术入路的成功至关重要。位置错误可能导致机械臂之间的冲突或技术操作失败。我们已将此布局确立为上消化道手术的标准方法，该手术涵盖多种操作及器官，如胃、胆囊、肝脏、胰腺或脾脏。因此，该手术入路需满足广泛的需求，尤其是在解剖结构难以到达的区域。由于该平台较新，此前几乎未见有关上消化道手术入路的报道。其他研究者主要集中于减重手术12。这些布局主要针对少数具有特殊解剖需求的肥胖患者12,15。Salem 等人针对肌切开术采用不同的机械臂推车位置，这需要对患者进行复杂的体位调整16。本文介绍的方法适用于多种用途和患者群体，且易于实施。其他机器人平台的布局方案无法直接移植应用17。
我们现介绍我们的手术方法以及一例69岁男性患者上消化道出血的病例。诊断措施包括CT扫描和内镜检查，发现肿瘤位于胃大弯，大小为7 cm × 5 cm × 5 cm。组织样本的组织学检查怀疑为平滑肌瘤，CT扫描未见转移迹象。该患者既往无重大手术史，身体状况良好，因此符合微创手术的适应证。病变的手术切除于2024年1月12日在德国波鸿鲁尔大学大学医院圣约瑟夫医院实施。
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方案
手术方法中所述所有步骤均遵循德国波鸿鲁尔大学伦理委员会的指导方针。本研究已获得当地伦理委员会批准（编号：23-7872-BR）。已获得患者同意，允许展示相关数据和视频资料。
1. 患者体位与手术环境
- 患者体位
- 将患者置于仰卧位，反特伦德伦堡位30°，并轻微向右侧倾斜10°–15°。
- 不要分开双腿，并将腹部置于一定高度 >通过调节手术台使地面以上高度为70 cm。
- 调整机械臂的位置 "蝴蝶"- 在患者两侧各放置一个带臂的推车图1).
- 皮肤切口与小切口剖腹术
- 使用棉签和消毒剂对皮肤进行消毒，并贴上自粘式无菌敷料。
- 在脐部上方用手术刀和剪刀切开皮肤（1-2 cm）及筋膜。
- 将第一个机器人套管针（11 mm）经切口推入。将其连接至二氧化碳气腹机2 充气装置
- 将气腹机压力设置为12 mm Hg。等待达到目标压力后，监控显示屏。
- 用其他穿刺器通过旋转并持续施加压力的方式，在腹壁上做额外的切口（1 cm）并穿刺。
- 放置套管针
注意：最佳位置如图所示 图2.- 在右上腹部插入外科医生的左手套管针（直径 8 mm）。
- 将第三个套管针（术者右手，直径11 mm）置于左上腹部，以及用于机器人的最后一个套管针th 左上腹部外侧8毫米宽的臂状结构。
- 确保所有机器人套管穿刺器之间的距离至少为 9 cm。
- 在内窥镜与右手操作孔之间更偏尾侧的位置放置另一个腹腔镜套管。具体设置参见 图2.
- 机械臂的调节
- 在进行短暂的腹腔镜探查并用抓钳插入纱布拭子后，将机器人手臂连接至穿刺套管。
- 将1号机械臂推车（左侧，头侧，术者右手侧）调整至倾斜角度-30°，对接角度40°。
- 设置臂车2（左侧，尾侧，4th 臂）调整至倾斜角度为0°，对接角度为110°。
- 将3号臂车（右侧，尾侧，术者左手侧）调整至倾斜角度0°，对接角度290°。
- 将4号臂车（右侧，头端，内窥镜臂）设置为倾斜角度-30°，对接角度330°。
注意：始终控制机械臂推车的显示，以确保最佳设置。
- 器械的插入
- 将摄像头插入臂架推车4，并使用直视光学镜头（0°），镜头类型由标签标明。
- 为外科医生的左手配备双极抓钳，右手配备单极弯剪，并将第4th 用卡迪尔抓钳夹持。
- 在全程直视下插入所有器械。将双极电凝功率设置为50瓦（标准设置）。
- 此外，通过调节电外科发生器的控制装置，将单极能量设置为30瓦（混合切割）用于切割，30瓦（电凝）用于凝固。
2. 手术操作
- 胃结肠韧带切开术
- 在手术的机器人操作部分开始时，使用4号器械夹住并抬起胃th 使用双极抓钳和单极剪刀结合血管闭合装置，切开胃结肠韧带。
- 短胃血管的解剖
- 通过床旁助手手动操作的额外套管插入密封装置。
- 使用器械的控制装置进行凝固后，从肿瘤下方3 cm处切开胃结肠韧带到肿瘤上方3 cm处。
- 使用密封装置凝固并切断所有胃短血管。如需额外凝固，可使用双极抓钳。
- 肿瘤的钉合
- 根据肿瘤与正常胃组织在形态和表面外观上的差异进行辨认。使用腹腔镜吻合器（30 mm 和 45 mm 钉仓）切除肿瘤。
- 仅进行小步操作，并紧拉组织，以尽可能保留更多胃组织。最终实现胃体和胃底的侧向楔形切除。切除后，将标本暂时置于肝脏上。
- 加强吻合线
- 请麻醉医师手动将胃管置于病变下方。胃管可在胃内通过视觉定位。
- 通过单结加固吻合线。使用可吸收缝线。腹腔镜下剪除多余的缝线，并移除固定在缝线上的针头。
- 标本切除及手术结束。
- 断开并移除机械臂推车。
- 腹腔镜下置入硅胶引流管，将其放置于病灶旁，并用缝线固定于皮肤。
- 通过内镜位置的小切口腹腔切开术，使用取物袋移除肿瘤。
- 最后，使用可吸收缝线缝合筋膜，使用不可吸收缝线缝合伤口，并用创可贴覆盖伤口。
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结果
对接耗时为13分钟，控制台操作时间为115分钟。肿瘤被完整切除，伤口再经15分钟缝合关闭。术中无并发症发生，机器人设备无故障，几乎无出血。术后患者在恢复室观察3小时。术后住院过程顺利，未见术后出血或吻合口功能不全迹象，因此引流管于术后第2天拔除。共进行了3次血液检查以筛查失血及感染相关指标。由于采用微创/机器人手术方式，术后疼痛较轻。患者下床活动和经口进食均顺利。未发生切口部位感染，皮肤缝线于术后第八天拆除。鉴于切口较小，迟发性并发症如切口疝或腹腔内粘连的可能性极低。患者于术后第4天出院。术前内镜检查显示肿瘤中央存在坏死，结果见图3。肿瘤切除后进行了最终的组织病理学检查，结果显示为神经鞘瘤，且已完整切除（见图4）。无需进一步治疗，亦无再入院情况。术后三个月随访检查未发现肿瘤复发迹象。图5展示了上腹部术前与术后的两幅CT扫描图像，突显了肿瘤的成功切除。肿瘤切除后的手术区域见图6。
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讨论
该方法专为上消化道手术设计。腹腔的较低区域无法到达，需要采用不同的套管针和机械臂推车位置。关键步骤是套管针的放置，应确保各套管针之间的距离至少为9 cm。否则，机器人机械臂可能发生运动冲突。然而，套管针也不可过于靠近骨性结构。有时可通过轻微调整对接角度和倾斜度来避免机械臂之间的冲突。
对接角度目标设定为 40°、110°、290° 和 330°。在本文所述的操作流程中，我们将角度调整为 39°、108°、292° 和 331°。视频中出现的微小偏差是根据每例具体情况所需满足的解剖学要求而作出的调整。选择直视光学系统（0°）是因为其能够提供足够的视野并保持机械臂处于适中的位置。在我们的设置中，机械臂之间未发生任何冲突，也未检测到系统故障。
由于该设备具有新颖性，目前几乎未见有关上消化道手术的现有方法报道，尽管泌尿外科领域已有一些相关经验和重要文献可供参考4,5。迄今为止描述的一些手术配置主要涉及减重手术。肥胖患者...
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披露
Orlin Belyaev 教授和 Tim Fahlbusch 博士担任美敦力公司的顾问。
Albert Tafelmeier 供职于美敦力公司。
其他作者声明无利益冲突。
致谢
作者衷心感谢我们的机器人护理团队Daniela Salber、UIrike Butz、Claudia Hagemann和Beate Gatner-Pytlasinski的持续支持。德国波鸿鲁尔大学病理学研究所A. Tannapfel教授提供了组织学图像。此外，我们感谢Kiril Belyaev先生在视频编辑方面提供的娴熟协助。
本工作未获得资助。
研究遵循机构指南并符合《赫尔辛基宣言》的规定。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| Easy Flo | P.J. Dahlhausen, Köln, Germany | 12 mm | |
| Endo GIA Ultra | Medtronic, Dublin, Ireland | ||
| EndoRetrieval Pouch | Mölnlycke Health Care GmbH, Düsseldorf, Germany | ||
| Ethilon | Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA | 3-0 | |
| Hugo RAS | Medtronic, Dublin, Ireland | ||
| Ligasure | Medtronic, Dublin, Ireland | 44 cm，钝头，腹腔镜版本 | |
| 胃探针 | Medicoplast, Illingen, Germany | 带塑料导丝的探针 | |
| UHI CO2 气腹机 | Olympus, Hamburg Germany | ||
| Vicryl 缝线 | Ethicon, Bridgewater, New Jersey, USA | 1 和 3-0 |
参考文献
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重印与许可
