单入路点内镜下第三脑室造瘘术与松果体活检术

摘要

松果体肿瘤常导致梗阻性脑积水，需通过组织病理学诊断来确定治疗方案。根据病理诊断结果，可选择手术切除或化疗放疗进行治疗。作为一种微创的初始治疗方法，经科彻氏点的内镜手术可同时实现第三脑室造瘘术和活检。

摘要

松果体肿瘤虽然相对罕见，但对儿童的影响显著。松果体肿瘤约占所有儿童脑肿瘤的3-11%，远高于成人脑肿瘤中不足<1%的比例。这类肿瘤可分为三大类：生殖细胞肿瘤、松果体实质肿瘤以及起源于相关解剖结构的肿瘤。对于松果体肿瘤患者而言，获得准确且微创的组织学诊断，对于选择最合适的治疗方案至关重要。这主要是因为不同肿瘤的治疗选择差异较大，且完全切除可能带来潜在风险。当患者因松果体肿瘤导致急性梗阻性脑积水时，必须立即处理脑积水。这种紧急情况源于脑积水可能引发的严重并发症，包括颅内压升高和神经功能缺损。为应对这些挑战，微创内镜技术提供了一种有效的解决方案。该技术可使临床医生迅速缓解脑积水，同时获取组织病理学诊断。这种双重优势有助于更全面地了解肿瘤性质，并为患者制定最有效的治疗策略提供支持。

引言

松果体是位于上丘脑的神经内分泌腺体，负责调节脊椎动物的生物节律。其解剖边界包括第三脑室壁的后表面，该结构构成腺体的基底部；上方为胼胝体压部；两侧由丘脑包绕。松果体呈松果状，向后下方延伸至四叠体池^1,2。

松果体肿瘤是一种相对罕见的肿瘤，主要发生在儿童时期，占所有儿童脑肿瘤的3-11%，而成人脑肿瘤中所占比例不足<1%^1,3,4。年龄、性别和种族等因素会影响松果体肿瘤的相对发病率⁵。松果体肿瘤分为三种类型：生殖细胞肿瘤、松果体实质肿瘤以及起源于邻近解剖区域的肿瘤。其中，生殖细胞瘤是最常见的松果体肿瘤，在欧洲约占松果体肿瘤的50%^1,3。

松果体肿瘤在病理学上具有多样性，其最佳治疗方案仍存在争议⁶。神经内镜技术的进步显著推动了松果区肿瘤的治疗。神经内镜技术在治疗此类肿瘤方面具有微创、有效和安全的特点。采用该技术，可同时治疗脑积水并获取组织活检标本⁷。在大多数情况下，由于大多数组织病理学亚型对放疗和化疗敏感，内镜下第三脑室造瘘术（ETV）联合肿瘤活检成为松果区肿瘤首选的手术方式。目前已报道多种ETV联合活检的技术，但尚无统一的标准操作方法⁸。

方案

伊斯坦布尔医学院机构审查委员会批准了本研究方案。在研究开始之前，要求患者签署知情同意书，说明其数据的使用和发表目的。

1. 术前操作

1. 在全身麻醉下进行操作。在手术室内准备内窥镜和光学设备。
2. 开始操作前检查器械（图1 和 Table 1）。

2. 手术技术（图2）

1. 在全身麻醉下将患者置于仰卧位。使用软质头垫支撑患者头部，并将其弯曲至10°角。
2. 触诊冠状缝。Kocher点位于冠状缝前方，距中线约2.5 cm处。
3. 按照常规无菌和消毒规则开始手术。
   1. 使用#20刀片在右侧额部区域做一个5 cm的弧形切口，包括Kocher点。
   2. 使用双极电凝实现止血，并逐层分离皮肤和皮下组织。
   3. 放置自动皮肤牵开器。
   4. 使用Adson骨膜剥离器刮除骨膜。
   5. 使用高速钻头和穿孔器在前部区域钻出骨窗。
   6. 使用#11刀片以十字形切开硬脑膜，并用双极电凝凝固其下的软脑膜。
   7. 将内镜鞘垂直插入脑实质，固定内镜鞘的同时取出闭塞器。进入侧脑室后，可见脑脊液从内镜鞘中流出。
      注：对脑脊液（CSF）样本中的甲胎蛋白（alpha-feto-protein）和β-人绒毛膜促性腺激素（B-Hcg）等肿瘤标志物进行检测，可提高组织学检查的准确性。
   8. 将6.1 mm宽的内镜插入内镜鞘中，观察侧脑室腔。
      1. 识别侧脑室内的隔静脉和丘脑纹状体静脉。
      2. 识别脉络丛，并沿其向前追踪，经Monro孔（FOM）进入第三脑室。
   9. 将脑室镜经Monro孔（FOM）送入第三脑室。
   10. 寻找第三脑室底，由于脑积水的存在，该部位通常较薄。
       1. 识别第三脑室内的乳头体和漏斗隐窝。
       2. 确保在第三脑室底的穿孔位置位于漏斗隐窝与乳头体之间最透明的点。
   11. 定位基底动脉，并在动脉复合体前方穿刺，以防止术中损伤和出血。
   12. 使用4F Fogarty导管的尖端穿刺第三脑室底，随后反复充盈和排空导管球囊以扩大开口。当球囊放气时，可见脑脊液呈喷射状流出。
   13. 若术中发生出血，使用大量温热液体冲洗，直至肉眼确认出血停止且脑脊液澄清。
       注：文献中关于止血所用液体存在不同观点。然而，本临床实践中使用体温状态下的乳酸林格液。
   14. 将内镜移至第三脑室后部，即松果体肿瘤所在位置。
       注：内镜的入路点和角度对于到达这两个位于不同位置的结构至关重要，这对于避免穹窿及重要血管结构的损伤具有重要意义。
   15. 识别中间块（massa intermedia），并进行分离，以更好地显露第三脑室后部。
   16. 识别肿瘤并观察其生长模式。使用双极电凝小心凝固肿瘤表面。
   17. 在肿瘤表面完全凝固后，使用活检钳取组织样本。将活检标本送至病理科进行冰冻切片分析，并根据组织病理学诊断结果决定是否切除肿瘤。
   18. 通过冲洗和双极电凝控制局部出血。
   19. 移除内镜系统。
   20. 缝合切口，无需放置引流管。

3. 术后操作

1. 住院时间最短。术后第二天即可让患者下床活动。
2. 行非增强头颅 CT 及脑脊液流动 MRI 检查，以评估第三脑室造瘘的通畅性，并排除出血情况。
3. 若患者无不适主诉，于次日出院。
4. 嘱患者关注病理结果，并于术后第10天及第一个月结束时前往门诊复诊。

结果

术前磁共振成像（MRI）显示松果体肿瘤及三脑室脑积水。手术前，我们确认内镜设备、4F Fogarty球囊导管（见图1）以及所有所需材料（见表1）均已检查到位。该松果体肿瘤初始大小为30 mm × 15 mm × 20 mm。然而，术后MRI扫描发现肿瘤增大至35 mm × 52 mm × 45 mm，提示肿瘤具有进展性。幸运的是，在接受化疗后，肿瘤对治疗产生了良好反应，大小显著缩小至15 mm × 15 mm × 10 mm，表明治疗取得了成功。

此外，对比剂摄取也显著减少，进一步支持了化疗方案的有效性。图3 直观展示了治疗过程中肿瘤大小和脑积水的改善情况。该图像清晰地反映了在控制肿瘤和脑积水方面所取得的积极进展。手术过程中采用了持续灌洗，因此难以准确评估失血量。然而值得注意的是，该患者术中未接受输血，表明失血量并不显著。

此外，手术后血红蛋白水平未出现显著下降，表明患者在整个手术过程中血液水平保持稳定。总体而言，化疗与外科干预相结合在缩小松果体肿瘤体积和控制三脑室脑积水方面已证明是有效的。治疗的积极反应体现在肿瘤体积的缩小以及对比剂摄取的减少，为患者的康复带来了希望。

图1：Karl-Storz内窥镜套装及4F Fogarty球囊导管。1：活检钳；2：内窥镜鞘；3：穿刺器；4：脑室镜；5：双极凝固电极；6：4F球囊导管。 请点击此处查看此图的放大版本。

图2：利用刚性内镜经科赫尔点（Kocher's point）行内镜下第三脑室造瘘术及松果体活检的示意图。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：一名患有松果体肿瘤及三脑室脑积水患者的磁共振成像扫描结果。（A）术前增强T1序列矢状位图像；（B）术前增强T1序列轴位图像；（C）术前T2序列矢状位图像；（D）术前T2序列轴位图像。（E）化疗前及术后1个月的增强T1序列矢状位MRI；（F）化疗前及术后1个月的增强T1序列轴位MRI。（G）化疗前及术后1个月的T2序列矢状位MRI；（H）化疗前及术后1个月的T2序列轴位MRI。（I）化疗后第二个月的增强T1序列矢状位MRI；（J）化疗后第二个月的增强T1序列轴位MRI。（K）化疗后第二个月的T2序列矢状位MRI；（L）化疗后第二个月的T2序列轴位MRI。请点击此处查看该图的高清版本。

讨论

松果体肿瘤的内镜下第三脑室造瘘术（ETV）和活检术最早于20世纪70年代被描述。历史上，人们一直担心术中难以控制的出血风险。然而，由于内镜手术技术的进步，对于经验丰富的外科医生而言，出血控制目前已不再是主要的并发症^9,10。根据文献报道的多个病例，对于合并脑积水的松果体区肿瘤，内镜治疗已被证实可作为初始治疗的有效手段。内镜治疗的主要目的包括脑脊液引流以及获取组织学诊断，以指导后续治疗⁸。

松果体肿瘤是一类具有不同组织学特征的异质性肿瘤。这些肿瘤可分为四大类：生殖细胞肿瘤、松果体来源肿瘤、神经上皮来源肿瘤，以及包括转移瘤在内的多种其他类型肿瘤。鉴于此类肿瘤的治疗选择广泛，且完全切除可能带来潜在风险，因此在诊断时通过微创组织取样准确判断肿瘤类型显得尤为重要。对于因松果体肿瘤继发急性脑积水而就诊的患者，需立即处理脑积水，而微创内镜手术则提供了在治疗的同时获取组织学诊断的机会^1,7。

对于这些罕见肿瘤，目前采用的治疗策略是内镜下第三脑室造瘘术（ETV）联合松果体病变活检^6,11,12,13。该方法具有多项优势，包括在脑脊液引流的同时进行组织活检取样、采集脑脊液以检测甲胎蛋白和人绒毛膜促性腺激素等肿瘤标志物，以及在直视下操作可有效减少富血管组织的出血^7,14,15。该区域的肿瘤类型具有高度多样性，且每种肿瘤内部可能存在异质性，例如畸胎瘤、松果体细胞瘤和胶质瘤。因此，为制定规范的治疗方案，准确的病理诊断至关重要^1,6,16。

内镜下松果体区域活检术中最常见的两种术中并发症是静脉出血导致的脑室内出血，以及因在室间孔狭窄的患者中使用刚性内镜而引起的穹窿医源性挫伤¹⁷。随着内镜手术经验的积累、术前规划的完善以及患者选择的恰当，这些并发症的发生率显著降低。当采用单一入路同时进行内镜下第三脑室造瘘术（ETV）和松果体活检时，使用带有30°斜角镜头的脑室镜可提供更宽广的视野并减少对穹窿的牵拉，从而降低并发症发生率¹⁸。

对于单通道手术中在肿瘤活检前行内镜下第三脑室造瘘术（ETV）的最佳操作方式，目前尚无统一共识。选择将脑室造瘘作为第一步的依据在于，活检后肿瘤出血的风险可能导致视力模糊，从而增加ETV手术的难度。对于颅内压显著升高并伴有梗阻性脑积水的患者，应优先处理脑积水¹⁷。

对于与松果体区肿瘤相关的梗阻性脑积水，已采用多种技术进行治疗，如内镜下第三脑室造瘘术（ETV）和脑室-腹腔分流术¹⁹。许多患者在病灶通过化疗和放疗被切除或体积缩小后，可能不再需要脑脊液分流治疗²⁰。对于松果体区病变引起的梗阻性脑积水，ETV 是一种广泛应用的微创技术。此外，通过 ETV 获取的肿瘤活检组织，特别是用于诊断生殖细胞肿瘤的样本，可能因其高度放疗敏感性而避免进一步的手术切除²¹。

内镜活检和第三脑室造瘘术可采用刚性或柔性内镜，通过单通道技术在一次手术中完成¹¹。然而，柔性内镜系统的光学质量较差，已成为一个显著的局限性，可能影响对肿瘤扩散的检测能力²²。此外，与刚性内镜钳相比，柔性活检钳尺寸较小，可能影响活检标本的大小，导致组织学结果不一致¹⁰。而且，柔性脑室镜在通过室间孔并向第三脑室中间块方向移动时，操作可能较为困难。更重要的是，肿瘤活检和凝固操作应在无灌注条件下进行。尤其需要注意的是，活检部位大量出血可能导致完全丧失视野^10,11。

总之，这些肿瘤的治疗方案各不相同。由于肿瘤位置邻近重要解剖结构，完全切除可能带来较高的发病率和死亡率。当患者因松果体肿瘤导致急性梗阻性脑积水时，必须及时处理脑积水。内镜手术方法可同时实现组织学诊断²³。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
阿德森骨膜剥离器	Ruggles-Redmond	RO263	半锐性，5 mm，弯曲度 6-3/8，全长 164 mm
自动皮肤牵开器	Integra	3,72,245	Heiss 自动皮肤牵开器 总长度 (mm)：102 长度 1 - 尖端/钳口 (mm)：8
球囊导管	Edwards Fogarty	120804FP	长度 (cm)：80，导管规格 (F)：4，  充气后球囊直径 (mm)：9
活检钳	Karl Storz LOTTA CLICKLINE 抓取钳	28164 LE	可旋转、可拆卸、单动钳口，直径 2.7 mm，工作长度 30 cm
双极凝固电极	Karl Storz LOTTA	28161 SF	直径 1.3 mm，工作长度 30 cm
手术刀片	Beybi	24,02,502	Beybi 手术刀片 型号：20 和 型号：11
高速钻	Medtronic Midas Rex MR8	MR8™ Electric Plus EM850	使用穿孔器尖端
闭孔器	Karl Storz LOTTA	28164 LLO	与操作鞘配合用于脑室穿刺
操作鞘	Karl Storz LOTTA	28164 LSB	带刻度、可旋转、外径 6.8 mm，工作长度 13 cm
脑室镜	Karl Storz LOTTA 脑室镜配 HOPKINS 光学系统	28164 LAB	广角望远镜 30°，斜视目镜，外径 6.1 mm，长度 18 cm，工作通道直径 2.9 mm，灌注/吸引通道直径 1.6 mm