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穴位贴敷联合指压疗法作为化疗所致恶心呕吐的辅助治疗

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DOI：

10.3791/66865

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2024年6月21日

 ,  , 
1Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, 2Oncology Department of Chengdu First People's Hospital

本文内容

摘要

穴位贴敷联合按压辅助治疗对化疗引起的恶心和呕吐具有良好的效果，且更为方便、经济。

摘要

化疗引起的恶心和呕吐（CINV）是指患者在接受化疗药物后出现的恶心和呕吐症状，严重影响其生活质量与身体恢复，并增加患者的痛苦。基础医学治疗主要集中在抑制胃酸、保护胃黏膜和抑制呕吐，但仍有许多患者的恶心和呕吐症状无法得到缓解。中医可通过穴位刺激与按压有效缓解恶心和呕吐，同时具有操作简便、费用低廉、不良反应少等优势。本文旨在介绍采用穴位贴敷联合按压作为CINV辅助治疗方法，并以国际支持治疗癌症多国协会（MASCC）止吐工具（MAT）平板量表作为评估问卷。文章详细阐述了选穴原则、穴位贴敷的制备与使用方法、按摩手法及操作流程等内容，旨在确保穴位贴敷联合按压作为辅助治疗的安全性和有效性，从而改善患者的临床症状和生活质量。

引言

化疗作为治疗癌症的重要方法之一，在治疗肿瘤的同时也会给患者带来多种副作用。化疗引起的恶心和呕吐（CINV）是指患者在接受化疗药物后出现的恶心和呕吐症状。恶心是一种主观感受，表现为上腹部或咽喉部的不适感，常伴有即将呕吐的预感；呕吐则是指胃内容物经口排出的过程。恶心与呕吐可同时发生，也可单独出现，其中化疗患者中恶心的发生频率高于呕吐1。CINV会影响患者的进食能力，降低其生活质量，使癌症患者更难坚持治疗，已成为接受化疗的患者最为恐惧的副作用之一。现代医学常采用抑酸、胃黏膜保护及止吐药物，如雷尼替丁、甲氧氯普胺和昂丹司琼等，以缓解不适。尽管使用了这些药物，仍有超过30%的化疗患者会出现CINV，而恶心症状的发生率高达60%–70%2。因此，当前亟需解决的问题是有效缓解CINV，提升癌症支持治疗的效果。

穴位贴敷结合指压法是一种中医操作技术。根据中医理论，穴位是人体体表之气与血汇聚的部位，刺激这些穴位可调节气血运行，从而达到治疗目的。在传统中医中，“寸”是用于测量人体部位的长度单位。寸的测量方法通常包括标准体寸和同身寸。本操作中，不同穴位采用不同的测量方法。根据常用的同身寸法，患者拇指指关节的宽度为1寸；将食指、中指、无名指和小指并拢，其总宽度为3寸；中指中节的长度为1寸。普通成年男性的标准体寸约为2.31 cm。穴位贴敷是指将生姜、丁香、檀香、柿蒂、艾叶等中药材研磨成糊状，敷于特定穴位，如神阙穴（CV8，位于上腹部，肚脐中央）；足三里穴（ST36，位于小腿内侧，犊鼻穴（ST35）下3寸，沿犊鼻穴（ST35）与解溪穴（ST41）连线处）；内关穴（PC6，位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）；胃俞穴（BL21，位于背部，第12胸椎棘突下，旁开1.5寸）；膈俞穴（BL17，位于背部，第7胸椎棘突下，旁开1.5寸）。通过药物在特定体表部位的经皮吸收，穴位贴敷旨在促进气血运行，从而缓解CINV症状。

研究表明，生姜含有能够与5-HT3受体结合的生物活性化合物，可缓解恶心和呕吐症状3。对于预期性化疗引起的恶心呕吐（CINV），应用穴位按压法——即在身体特定部位施加持续有节奏的压力——也可减轻恶心和呕吐症状4。根据中华医学会麻醉学分会发布的整合中西医专家共识，治疗术后恶心呕吐的主要穴位为足三里和内关5。用手掌顺时针方向轻轻按摩腹部，并与呼吸节律同步，有助于缓解胃气上逆，从而止住恶心。研究指出，穴位按压还有助于转移注意力，缓解患者的焦虑情绪，对恶心具有良好的干预效果6。此外，对于接受过多次化疗的患者而言，在既往CINV发作期间所接触的环境刺激（如视觉、听觉或嗅觉线索）可能在患者脑海中与恶心呕吐产生关联；再次暴露于相同刺激环境时，便会引发条件反射性的恶心和呕吐。在化疗前进行穴位贴敷和穴位按压操作，可起到心理安慰作用，从而减轻甚至预防这种条件反射反应。

本文介绍了一种将穴位贴敷联合按压疗法用于治疗接受化疗患者恶心和呕吐症状的示范方法。为评估该方法的有效性和安全性，研究采用了临床随机对照试验数据。疗效评价依据患者治疗后填写的多国支持治疗癌症协会（MASCC）止吐评估工具（MAT）量表7。

方案

试验数据来自在成都市第一人民医院肿瘤科对化疗患者进行的一项随机对照实验。本试验遵循《赫尔辛基宣言》，并已获得成都市第一人民医院肿瘤科的批准，相关文件已在该科室备案。患者在试验开始前已收到与试验相关的详细信息，并签署了知情同意书。

1. 患者选择

  1. 设定纳入标准为确诊恶性肿瘤、无化疗禁忌证且愿意接受化疗、化疗前48小时内无恶心和呕吐症状，以及预期生存期超过3个月。
  2. 设定排除标准为存在严重合并症（如高血压、糖尿病或冠心病）；因神经系统疾病、胃肠道疾病或颅内压增高引起的恶心和呕吐；明显的肝肾功能异常；以及正在参与其他临床试验。
  3. 若患者不愿继续参与研究、在试验期间出现药物过敏反应，或病情恶化无法继续参与，则终止该患者的试验。
  4. 入选后，将患者分为对照组（本研究中为6例），在化疗前接受标准治疗（即静脉注射昂丹司琼和地塞米松）8，以及治疗组（本研究中为6例），在化疗前1天接受穴位贴敷，并在化疗前及化疗后30分钟进行穴位按压。

2. 手术准备

  1. 材料准备
    1. 将100 g中药材（20 g鲜姜根茎、20 g丁香［干燥花蕾］、20 g肉豆蔻［干燥成熟果实］、20 g柿蒂［干燥宿萼］） Diospyros kaki Thunb]，以及20 g的 Aucklandia lappa 德康（Decne）[干燥的根]) 在研磨机中预先研磨，并将研磨后的糊状物密封于医用弯板中以备后续使用。
    2. 取50 g中药粉末，加入50 mL生理盐水和50 g医用凡士林，制成中药粉末糊剂。
    3. 从药用弯盘中取拇指大小的一份中药膏，搓成近似球形（直径约1 cm），贴于透气性粘贴敷料上。
    4. 最后，将制备好的穴位贴敷剂放入医用碗中备用。
      注意：大约五个膜片即可满足要求。
  2. 操作者与患者准备
    1. 确认操作环境安全且物品齐全。
    2. 指导患者提前排空膀胱。
      注意：切勿在空腹或饱腹时进行操作。
    3. 确认患者信息，尊重其隐私，并评估患者穴位处的局部皮肤，确保所选穴位周围皮肤无病变或损伤。
    4. 向患者或其家属告知治疗的目的、内容及可能的不良反应。
    5. 协助患者舒适地仰卧于治疗床上。

3. 操作步骤

  1. 指导患者坐下，找到患者膝关节外侧凹陷处下方3寸、距胫骨前缘1寸的交点；将该交点位置标记为足三里（ZuSanLi ST36，图1）。
  2. 指导患者仰卧，双腿伸直平放。将患者肚脐中央标记为神阙（ShenQue CV8，图2）。
  3. 指导患者坐位，伸直手臂并握拳，腕部稍弯曲。从腕横纹中点向上量取2寸（约4.6 cm），在前臂区域标记为内关（Neiguan PC6，图3）。
    注：内关（PC6）位于前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。
  4. 双手消毒后，将拇指指腹置于患者的内关（PC6）穴位，其余四指自然张开以保持用力平衡。
  5. 腕关节弯曲40–60°，以拇指指腹主动施力，通过拇指第一指间关节的持续屈伸运动按压穴位。
    注：频率为80–120次/分钟，每次操作5–6分钟，直至患者产生酸胀感。
  6. 握拳，以食指第一指间关节背侧作为着力点，按揉足三里（ST36）穴位。顺时针方向按揉20次，再逆时针方向按揉20次。
    注：频率为50–60次/分钟，每次持续3–5分钟，直至患者产生酸胀感。
  7. 佩戴医用橡胶手套，将棉签浸入75%乙醇中，擦拭双侧足三里（ST36）和神阙（CV8）穴位。
  8. 将含有中药膏贴的透气粘性穴位贴敷剂固定于患者的神阙（CV8）穴位及双侧足三里（ST36）穴位，清理穴位周围多余的药膏，并协助患者穿衣。每日贴敷一次，每次保留6–8小时。为防止贴剂脱落，应嘱患者避免剧烈运动。若患者皮肤出现红斑、水疱或瘙痒，应考虑药物过敏，及时取下贴敷剂，并用生理盐水清洁皮肤，保持干燥。
  9. 操作完成后，收拾剩余物品，分类处理医疗废物，并协助患者恢复体位。

利用MAT工具评估疗效

注意：疗效评估采用由国际癌症支持治疗协会（MASCC）开发的化疗所致恶心呕吐简明评估量表（CINV）。该量表（补充文件 1）包含八个条目，其中前四个条目用于评估急性期的恶心与呕吐，后四个条目则针对延迟期的恶心与呕吐。条目4和条目8采用0至10的量化评分方式，用于评估恶心的主观症状。

  1. 在化疗后24小时内填写MAT量表的上半部分（项目1-4），并在化疗24小时后填写下半部分，根据评分和WTO评估指标对恶心和呕吐程度进行分级。
    1. 定义0级为无恶心（评分为0-1）或无呕吐；I级为轻度恶心（评分为2-4），无呕吐；II级为轻度恶心和呕吐（<2次/24小时）；III级为中度恶心（评分为5-7）和呕吐（<3-5次/24小时）；IV级为重度恶心（评分为8-10）和呕吐（>5次/24小时）。
  2. 收集治疗组与对照组的MAT量表评分数据。将0-I级视为完全缓解（疗效显著），II级视为部分缓解（有效），III-IV级视为无缓解（无效）。选用适当的分析软件，采用卡方检验分析治疗效果，采用独立样本t检验分析恶心评分。

结果

一项临床试验于2024年1月至2月期间在成都市第一人民医院开展，共纳入12名接受化疗的肿瘤患者。本研究共纳入12例接受化疗的患者，其中男性8例，占66.6%，女性4例，占33.3%。在12例接受化疗的患者中，6例被分配至对照组，6例被分配至治疗组。治疗组与对照组在体重和身高的统计学分析上无显著差异（表1）。在一个化疗周期结束后，将化疗引起的恶心呕吐（CINV）在24小时内发生的定义为急性期，24小时后发生的定义为延迟期。在总体显著有效率方面（见方案步骤4.2），CINV急性期中，对照组的显著有效率为66.7%，而治疗组为83.3%（见表2）。尽管两组之间存在差异，但无统计学意义（P > 0.05）。在延迟期，对照组的显著有效率为16.7%，而治疗组为83.3%（见表3）。该差异具有统计学意义（P < 0.05），表明治疗组在急性期和延迟期的疗效均高于对照组。

在恶心严重程度评分方面，急性期两组的平均评分有所差异，但无统计学意义（P> 0.05，见表4）。然而，在延迟期，对照组的恶心严重程度评分为 4.17 ± 1.16，高于治疗组的 2.67 ± 1.03，差异具有统计学意义（P< 0.05，见表5）。这些结果表明，将穴位按压与穴位贴敷作为辅助治疗手段用于化疗引起的恶心呕吐（CINV）比常规治疗更为有效。该方法在延迟期能有效降低CINV的复发频率，尤其在减轻恶心严重程度方面表现出显著疗效，从而改善患者的生活质量。

针灸穴位定位图，足三里 ST36，膝部特写，传统中医。
图1：足三里穴位（ST36）定位图。 足三里（ST36）位于患者膝关节外侧凹陷处下方3寸，且距胫骨前缘1寸的交点处。以中指中节横纹宽度为标准，食指、中指、无名指和小指并拢伸直后的总宽度为3寸。 请点击此处查看此图的放大版本。

人体腹部神阙穴（CV8）位置示意图，用于指导指压疗法。
图2：腹部神阙穴（RN8）位置示意图。 神阙穴（RN8）位于腹部脐部，即肚脐的中央。 请点击此处查看此图的放大版本。

手腕上内关（PC6）穴位位置；手按压区域；治疗技术示意图。
图3：内关（PC6）穴位位置图。 伸直手臂并握拳，轻微弯曲手腕，腕横纹上两寸处即为内关（PC6）穴位。 请点击此处查看本图的放大版本。

组别N均值标准差均值标准误
身高 (cm)对照组6166.337.092.89
处理组6163.836.082.48
体重 (kg)对照组651.503.831.57
处理组649.334.081.67

表1：患者身高和体重的基线分析。 对照组的平均身高为166.33 ± 7.09 cm，治疗组的平均身高为163.83 ± 6.08 cm。对照组的平均体重为51.50 ± 3.83 kg，治疗组的平均体重为49.33 ± 4.08 kg。P（身高）= 0.527 > 0.05，P（体重）= 0.366 > 0.05。

有效显效总计
组别治疗组计数156
组内百分比16.7%83.3%100.0%
对照组计数246
组内百分比33.3%66.7%100.0%
总计计数3912
组内百分比25.0%75.0%100.0%

表2：显著有效急性期治疗的评估。 0-静力平衡方程 ΣFx=0，附自由体受力图，突出显示力与力矩。级视为完全缓解（显著有效），而数字2的符号；数学符号；用于方程和计算中。级视为部分缓解（有效）。

有效显效总计
组别治疗组计数156
组内百分比16.7%83.3%100.0%
对照组计数516
组内百分比83.3%16.7%100.0%
总计计数6612
组内百分比50.0%50.0%100.0%

表3：显著有效迟缓期的评估。 等级0-静力平衡方程 ΣFx=0，附自由体图突出显示力与力矩。视为完全缓解（显著有效），而等级数字2的符号；数学符号；用于方程和计算中。视为部分缓解（有效）。

组别N均值标准差均值标准误
恶心程度对照组61.331.5060.615
治疗组60.170.4080.167

表4：急性期恶心强度评分评估。 治疗组在治疗急性期的恶心平均评分为 0.17 ± 0.40，对照组在急性期的平均评分为 1.33 ± 1.50，但差异无统计学意义（P = 0.097 > 0.05）。

组别N均值标准差均值标准误
恶心程度对照组64.171.1690.477
治疗组62.671.0330.422

表5：延迟期恶心程度评分评估。 治疗组在延迟期的恶心平均评分为2.67 ± 1.03，对照组在延迟期的恶心平均评分为4.17 ± 1.16，两组间差异具有统计学意义（P = 0.04 < 0.05）。

补充文件 1：多国支持治疗癌症协会止吐评估工具。 请点击此处下载该文件。

讨论

许多癌症患者，例如乳腺癌、肺癌、前列腺癌或血液系统恶性肿瘤患者，在化疗期间常常会经历恶心和呕吐。这种不适的体验可导致食欲下降、营养摄入不足以及身体状况恶化，从而对整体治疗效果产生负面影响。同时，它还会降低患者对治疗的依从性，并加剧对化疗的恐惧心理9。在超过三十年的研究中发现，5-HT3受体在化疗引起的急性期恶心和呕吐过程中发挥着关键作用10。现代医学研究表明，在接受辐射或细胞毒性药物后，小肠黏膜中的肠嗜铬细胞会释放5-羟色胺（5-HT）。释放出的5-羟色胺通过激活5-HT3受体，刺激迷走神经传入神经元，最终经脊髓后部的化学感受器触发区（CTZ）引发呕吐反应。此外，P物质是一种神经肽，可通过优先结合NK-1受体，在中枢和外周神经系统中充当神经递质或神经调质。它也被认为是化疗所致恶心和呕吐（CINV）中的重要神经递质之一11,12,13。

目前常用的止吐药物包括5-羟色胺3型受体拮抗剂（5-HT3 RA）、皮质类固醇和神经肽1受体拮抗剂。昂丹司琼作为第一代5-HT3 RA，可实现52.9%–68.8%的急性化疗诱导性恶心呕吐（CINV）控制率14。然而，其对延迟性CINV的控制效果不佳15。 如果未接受正确的止吐治疗，接受化疗的患者中有70%–80%会出现恶心和呕吐；而在接受止吐治疗的患者中，仍有超过30%经历CINV，其中恶心的发生率可高达60%–70%16。这些药物常见的不良反应包括轻度头痛、肝酶水平一过性升高以及便秘，而便秘也是影响治疗和生活质量最令人不适的不良事件之一。因此，研究有效缓解恶心、减少呕吐以及应对止吐药物不良反应以实现最佳治疗的方法，是一项重要课题。

穴位敷贴是中医特有的治疗操作，最早记载于古代医籍"Fifty-Two Disease Treatments"中。根据中医理论，呕吐是由于胃气上逆所致，病位在脾胃。在防治化疗所致恶心呕吐（CINV）时，中医强调根据患者的体质和症状表现进行个体化治疗，但最终仍以调节胃气上逆为核心。该疗法主要目的在于调和胃气17 将中药制成药膏，敷于特定穴位，使其药效通过皮肤吸收。该方法避免了口服药物可能引发化疗患者呕吐的问题，提高了治疗依从性，且药效持续时间较长，便于更换。

Li的研究团队18通过荟萃分析发现，中药穴位贴敷在治疗恶性肿瘤相关化疗引起的恶心呕吐（CINV）方面具有显著疗效。在所选穴位中，内关与足三里配伍使用最为频繁，其他组合可能还包括神阙、中脘等穴位。在定位穴位以确保准确性时，操作者可用手指轻轻擦拭并按压相应穴位，施加适当压力，以引起轻微酸、麻、胀或刺痛感为宜，从而确认穴位定位准确。在进行穴位贴敷操作时，需注意以下几点：第一，贴敷时间应根据患者具体情况而定；若出现皮肤肿胀、瘙痒、发红甚至溃疡等情况，应提前去除贴剂。应指导患者避免剧烈活动，以防贴剂脱落；若贴剂提前脱落，应及时告知操作人员以便重新贴敷。第三，应保持敷料及局部皮肤干燥，防止渗液。最后，若足三里穴位已有贴剂，可在更换贴剂的间歇期进行穴位按压。当患者在穴位处出现酸、麻、胀或疼痛感时，即认为已达到治疗效应。该操作简便，可指导患者自行实施。若出现红肿、水疱、瘙痒等皮肤不良反应，应考虑药物过敏的可能，此时应立即停止使用，并建议患者保持皮肤干燥，避免搔抓，观察3天。

在中医理论中，足三里穴被认为是足阳明胃经的合穴，也是胃腑的下合穴。经络上的穴位，即所谓的“合穴”，是经气汇聚并与内脏相连的部位。根据中医经络理论，足阳明胃经在每日上午7点至9点之间气血最为旺盛，因此也是进行穴位贴敷和指压按摩治疗的最佳时机。古代针灸文献如"《针经》"中记载：“患有胃病者常出现腹胀、胃痛、胁痛、食欲不振等症状。治疗时可选取足三里穴进行施治。”"" 因此，足三里穴常用于治疗与胃肠道疾病相关的胃痛、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻等症状。

研究表明，刺激该穴位可能通过改变脑肠肽激素（特别是胆囊收缩素（CCK）和胃饥饿素（Ghrelin））来调节消化系统，这两种激素在此过程中发挥关键作用19。 CCK对胃肠道的调节主要表现为松弛胃近端、抑制胃窦运动以及延缓胃排空20。Gasco团队21发现，Ghrelin具有促进食欲的作用，可增强胃酸分泌，并表现出与胃动素类似的动力效应，促进胃排空并增加胃肠道活动。此外，它还能与神经肽和食欲素协同作用，进一步促进摄食。此外，针刺足三里穴可调节脑肠肽系统中的内皮素和胃泌素，改善胃黏膜血流，调节胃酸分泌，从而对胃黏膜损伤起到保护作用19。按压内关穴可缓解心悸、恶心、呕吐以及心动过速等症状，因此在抗呕吐治疗中具有应用价值。现代医学研究已证实，有效刺激内关穴可激活患者的肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维，改变体内5-羟色胺的传导，最终降低术后恶心和呕吐的发生率。

神阙穴是任脉上的一个穴位，根据中医理论，该穴位具有扶正固脱、改善胃肠功能障碍以及促进利尿消肿的作用。Miao22认为，神阙穴穴位贴敷可促进胃泌素的分泌，具有治疗作用。神阙穴位于肚脐中央，是腹部最后闭合的区域，皮肤相对较薄，有利于药物吸收，从而提高药物的吸收效果。Chen23指出，通过脐部给药的药物生物利用度比前臂给药高1至6倍，因此非常适用于药物递送。

在选穴方面，除了足三里、神阙和内关外，还有涉及中脘（RN12）和涌泉（KI1）等其他穴位的配伍。在中药配伍方面，除上述药物外，还可根据患者具体症状的分析，并在中医辨证论治原则指导下选择相应的中药组合。按照这一思路，研究人员如Shen24选择使用党参15 g、白术15 g、陈皮10 g、木香10 g、半夏10 g、生姜6 g以及吴茱萸（Euodia ruticarpa）3 g。而Liu25则选用紫苏梗15 g、姜厚朴10 g、炒苍术10 g、沉香5 g及丁香3 g。这些药材以蜂蜜调和，根据患者的辨证结果进行个体化应用，以增强治疗效果。

在治疗化疗引起的恶心呕吐（CINV）时，尽管常规药物治疗可缓解症状，但其疗效尚不足够理想，且药物副作用问题不容忽视。相比之下，中医穴位贴敷联合按压疗法展现出显著优势。这种非药物干预方法不仅疗效显著，还能增强治疗效果，减轻恶心严重程度，并最大限度减少药物相关潜在副作用及耐药性问题。与其他评估量表相比，MAT量表的优势在于使用简便、评估周期较长，且适用于照护者的评估。

尽管目前的研究数据尚不充分，但初步试验结果表明，穴位敷贴联合按压在化疗所致恶心呕吐（CINV）的辅助治疗中具有一定治疗潜力。随着研究的深入，该疗法有望成为化疗患者管理此类症状的有效手段。然而，由于现有试验样本量有限，研究结果尚缺乏足够的代表性。未来的研究应扩大样本量，并进一步深入探讨中医药干预措施治疗化疗所致恶心呕吐的具体作用机制，以期为临床实践提供更为充分的证据支持。

披露

作者声明无任何利益冲突。

致谢

感谢成都中医药大学“杏林学者”学科人才科研提升计划（项目编号：XKTD2022014）提供的经费支持。

材料

本文使用的材料清单
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穴位贴敷联合指压疗法作为化疗所致恶心呕吐的辅助治疗
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