腰椎椎体间融合术可通过不同的外科技术实现。近年来，为降低并发症发生率并加快患者康复，已发展出包括侧方椎体间融合在内的多种微创技术。本文深入介绍独立应用的经腰大肌侧方椎体间融合术，重点阐述其潜在并发症和操作难点。
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本文内容
摘要
摘要
当保守治疗无效时，腰椎椎体间融合术是治疗有症状的退行性腰椎疾病的标准手术方法。可通过多种不同技术实现手术减压和节段融合。近几十年来，为减少组织损伤和并发症、加快患者康复，已发展出多种微创技术，例如侧方腰椎椎体间融合术（LLIF）。随着该技术日益普及，其适应证已扩展至脊柱畸形以及椎间孔/中央管狭窄的治疗。从生物力学角度而言，通过将融合 Cage 置于左至右的椎体骨环结构中，可实现无与伦比的固定效果。LLIF 采用微创且对组织干扰小的腹膜后通路，包括经腰大肌和腰大肌前方入路。相较于经腰大肌入路，腰大肌前方入路可降低因操作导致肌内腰丛神经损伤的风险。然而，该入路也存在较高的大血管、输尿管、肠道损伤以及交感神经丛损伤的风险报道。
本文旨在提供一份关于独立侧方经腰大肌椎体间融合术的详细而全面的指南，内容包括其适应证、手术步骤、潜在并发症以及基于单中心十年经验的临床效果。
引言
下背部疼痛是退行性腰椎疾病（DLD）的重要症状，在65岁以上患者中较为常见1。DLD的其他症状包括神经根病和间歇性跛行。当非手术治疗无效时，手术减压或根据指征进行脊柱椎体间融合可能是一种可行的治疗选择2。目前已开发出多种技术和入路以实现椎体间融合或节段减压。传统入路包括后路腰椎椎体间融合术（PLIF）、经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）和前路腰椎椎体间融合术（ALIF）。腰椎手术入路如 图1所示。
图1：腰椎椎体间融合术的不同手术入路12。 腰椎椎体间融合术常用手术入路的概览。LLIF 为经腰大肌入路，而 OLIF 为腰大肌前方入路。 请点击此处查看该图的放大版本。
近几十年来，为了减少组织损伤和并发症，促进患者更快康复，并克服传统脊柱手术方法的技术局限，腰椎椎体间融合的微创技术已得到发展。2001年，Pimenta 等人提出了一种经腰大肌分离的微创腹膜后入路，通过扩展腹膜后间隙实现对椎间盘的直接暴露，该方法被称为侧方经腰大肌入路3,4。该技术随后通过使用特殊牵开器进行了改良，并由 Ozgur 等人推广普及5。近年来，发展出了患者俯卧位下的极外侧椎体间融合技术。该技术可与后路手术联合实施，提高手术效率，并改善腰椎前凸角6,7。
侧方椎间融合术（LLIF）可通过多种入路实现，包括经腰大肌入路（如采用不同器械的极外侧椎间融合术（XLIF8）、直接侧方椎间融合术（DLIF9））以及腰大肌前入路（斜外侧椎间融合术（OLIF10））。具体手术入路的选择取决于患者情况、外科医生的培训背景等多种因素。解剖学研究表明，经腰大肌入路具有显著优势（如出血量少、保留后方肌肉和韧带结构、可完成广泛的椎间盘切除以及植入较大的椎间融合器），但也存在一些缺点（如术后神经麻痹、腹腔脏器损伤）11。已有报道的严重但罕见并发症包括肠穿孔、髂总静脉损伤、融合器沉降、融合器周围椎体骨折、腹膜后血肿以及伴随阴囊气肿的气腹膜后积气12。总体而言，腰大肌前入路相关的并发症发生率略低，且术后神经系统功能障碍更少13。为获得最佳疗效，必须谨慎选择侧方椎间融合术的适应证。我们建议获取腰椎的计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MR）检查结果。为评估节段性过度活动或不稳，除常规的前后位（AP）和侧位X线片外，还需获取屈伸位X线图像。常见的适应证为经非手术治疗无效的节段性不稳合并神经根病患者。对于节段性不稳或畸形需手术治疗者，可能需要附加内固定。由于髂嵴高度的影响，LLIF在下腰椎的应用可能受限。对于高度不稳、存在畸形或骨质量可疑的患者，辅助的后方固定可显著增强结构的刚度并有助于矫形。该手术的禁忌证通常包括恶性肿瘤、重度畸形或解剖分叉异常。既往有腹膜后感染或疾病史、腹膜后手术或损伤史也是重要的考虑因素。预后不良的危险因素包括骨质疏松、吸烟、长期使用糖皮质激素、严重畸形以及因小关节积液或既往椎板切除术导致的节段性过度活动14，15，16。此外，体质指数（BMI）极低及腰大肌位置偏前的患者，可能因入路复杂而成为不利的手术对象。在翻修手术中，采用腰大肌前入路可能更有利于避开瘢痕组织。
本文旨在为外科医生提供独立的侧方经腰大肌椎体间融合术的分步指导，总结单中心10年经验中的常见陷阱及并发症发生率。
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方案
本回顾性研究已获得本机构审查委员会批准（STUDY2021000113），由于研究性质，已获准免除知情同意。视频中演示的操作是在人体标本上进行的，该标本的获取和使用均遵循本机构制定的伦理准则和规程。标本的处理过程尊重伦理规范，并符合所有相关的伦理标准。
1. 患者选择
- 选择患有退行性腰椎疾病且非手术治疗无效的患者。
- 通过屈曲-伸展位X线图像评估节段性过度活动或不稳，同时结合常规的正位（AP）和侧位影像（图2）。若存在节段不稳，需进行额外的后路固定。
- 获取腰椎的计算机断层扫描（CT）和磁共振（MR）成像。
图2：术前及随访期间的正位和侧位X线图像。（A-B）多节段退行性腰椎疾病，L3/4及L4/5椎间盘间隙塌陷，并伴有神经孔狭窄。未见不稳或过度活动的征象。（C-D）术后一年随访。L3/4和L4/5椎间盘间隙内PEEK融合器位置正确，无下沉现象。椎间隙高度及神经孔高度均得以恢复。请点击此处查看此图的放大版本。
2. 定位
- 在全身麻醉下，将患者置于透射线手术台上，呈右侧卧位，髋关节和膝关节部分屈曲。对骨性突起部位进行衬垫，以避免因压力造成软组织损伤。
- 使用手术胶带和固定带/垫片固定患者，防止移动，确保安全。
- 必要时弯曲手术台，以增加操作空间。
3. 术前阶段
- 使用正位/侧位透视图像确认目标手术节段。
- 使用皮肤标记在皮肤表面标示出目标节段椎间盘间隙及椎体的位置（图3）。
- 为手术中可能受损的神经所支配的参考肌肉放置肌电图（EMG）电极17。
4. 方法
- 根据机构标准，对皮肤进行消毒并用手术巾覆盖手术区域后，在单节段手术中，使用无菌手术刀在椎间盘间隙上方做一道3-5 cm长的皮肤切口。
- 使用电凝设备分离腹筋膜。
- 切开筋膜，使用钳子/牵开器钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌这三层肌肉，直至到达腹膜后间隙。
- 辨认出腰大肌，并沿其纵轴方向将其分开（例如，使用牵开器）。
5. 神经监测
- 在手术入路及分离腰大肌过程中，注意观察体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）以及自发肌电图（EMG）的任何变化17。
- 使用手持式肌电图探针，识别目标节段的出椎神经根。
6. 牵开器
- 在荧光透视下确认目标节段后，放置自持式牵开器系统（图4）。
7. 椎间盘间隙的制备
- 使用手术刀进行环切术，并用咬骨钳切除所有椎间盘组织。
注意：在严重退变的情况下，骨赘可能遮挡椎间隙。可能需要先切除骨赘，再清理椎间盘区域。 - 放置撑开器以打开塌陷的椎间隙。
注意：在严重退变的情况下，可能仅能部分恢复椎间隙高度。 - 使用刮匙或Cobb剥离器仔细清除上下终板上的椎间盘组织和软骨（图4）。
8. 诱捕笼的放置
- 使用不同的试模组件恢复椎间隙正常高度，并解除对神经根的任何压迫。
注意：通过正位和侧位的透视检查来确认试模位置。终板应被对称性抬高（图4）。
9. 笼式植入
- 确定合适尺寸后，在透视引导下植入 Cage（图 5）。
- 获取正位和侧位的最终透视图像。
10. 封板
- 进行冲洗，并彻底检查止血情况。
- 仔细移除所有牵开器和撑开器。
- 逐层缝合伤口。
图3：椎间盘节段的确定。（A-B）：在前后位（AP）和侧位影像中标记目标节段。（C）：在侧位透视下确认目标节段。请点击此处查看该图的放大版本。
图4：侧腰椎间融合术（LLIF）中的术中视图。（A）前后位（AP）视图下牵开器的位置。（B）使用透视侧位成像在术中确认节段正确，此时牵开器已就位。（C）通过牵开器观察椎间盘水平。椎间盘已被移除，部分软骨保留。（D）术中透视前后位（AP）图像，试模融合器已置入。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 5：植入融合 Cage 后的术中图像。（A）通过牵开器获得的术中视野。可见已植入的融合 Cage。（B-C）融合 Cage 置入后的荧光透视图像。融合 Cage 位置正确，椎间高度得到恢复。请点击此处查看该图的高清版本。
11. 院内术后阶段
- 通过提供充分的止痛药物或其他疼痛管理技术，鼓励患者在数小时内无需支具即可下床活动。
- 在患者排气前提供清晰饮食，排气后逐步过渡至常规饮食。
- 出院前进行推荐的腰部视诊和手动触诊，并进行正式的敷料检查。
12. 门诊术后阶段
- 两周后，进行正式的伤口检查。
- 建议患者避免进行超过15磅的弯腰、提举或扭转动作。
13. 随访
- 术后六周获取X光片，并开始为期6周的正规物理治疗及躯干力学教育（图2）。
- 术后3个月进行正式评估。若怀疑假关节形成，应获取采用MPR（多平面重建）或MIP（最大密度投影）后处理技术的CT，以评估融合的连续性。
- 术后六个月，进行神经学评估并获取标准X线片。
- 在术后一年最后一次临床和影像学随访后，将患者结案并结束随访。
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结果
在我们最近的研究中，我们调查了单纯侧方椎间融合术后发生的并发症率12。我们对2016年至2020年间接受LLIF手术的158例患者（145例经腰大肌入路，13例腰大肌前入路）进行了回顾性研究，平均随访时间为14个月（表1）。
...| 患者特征 | 全部 (n=158) | 经腰大肌入路 (n=145) | 经腰大肌前方入路 (n=13) |
| 年龄（岁） | 65 ± 10 | 65 ± 10 | 65 ± 11 |
| 男性 (n) | 70 (44%) |
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讨论
侧方腰椎椎间融合术（LLIF）已成为一种实现关节融合的流行微创技术。自引入以来，其适应证已扩展至多种腰椎疾病的治疗，如退行性疾病、畸形及腰椎脊柱病变。该技术允许在终板区域植入比经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）或后路腰椎椎间融合术（PLIF）更大的椎间融合器，从而通过恢复椎间盘高度，有效矫正冠状面畸形并对神经孔实现间接减压18,19。
在规划独立的经腰大肌侧方椎间融合术时，谨慎选择患者有助于获得良好的手术效果，尤其是在考虑到过度沉降、椎体骨折和骨不连等风险的情况下。总体而言，该手术已被证明是一种有效且安全的术式12。
术前MR影像可用于评估腰大肌、腹腔血管和腰丛神经的手术干扰情况。需要对腰大肌进行评估，以判断经腰大肌或腰大肌前方的侧方入路是否更为合适。Moro等人提出了相对于椎间盘间隙的解剖分区定义，用于评估安全区域20
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披露
利益冲突：Jens Chapman 医学博士从 Globus Medical 公司获得咨询费。Rod Oskouian 医学博士从 Stryker 公司获得版税，并从 Seaspine、Globus Medical Inc.、Stryker、DePuy Synthes、Medtronic 和 ATEC 获得咨询费。其他所有作者均无相关财务或非财务利益需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 100mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244100 | |
| 100mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243100 | |
| 100mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241100 | |
| 100mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242100 | |
| 110mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244110 | |
| 110mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243110 | |
| 110mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241110 | |
| 110mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242110 | |
| 120mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244120 | |
| 120mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243120 | |
| 120mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241120 | |
| 120mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242120 | |
| 130mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244130 | |
| 130mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243130 | |
| 130mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241130 | |
| 130mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242130 | |
| 140mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244140 | |
| 140mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243140 | |
| 140mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241140 | |
| 140mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242140 | |
| 150mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244150 | |
| 150mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243150 | |
| 150mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241150 | |
| 150mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242150 | |
| 160mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244160 | |
| 160mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243160 | |
| 160mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241160 | |
| 160mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242160 | |
| 50mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244050 | |
| 50mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241050 | |
| 50mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242050 | |
| 60mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244060 | |
| 60mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241060 | |
| 60mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242060 | |
| 70mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244070 | |
| 70mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241070 | |
| 70mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242070 | |
| 80mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244080 | |
| 80mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241080 | |
| 80mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242080 | |
| 90mm 铝制中心刀片 | Nuvasive | 3244090 | |
| 90mm 电极中心刀片 | Nuvasive | 3243090 | |
| 90mm 左侧刀片 | Nuvasive | 3241090 | |
| 90mm 右侧刀片 | Nuvasive | 3242090 | |
| ALGI Penfield 长推器 | Nuvasive | 3300118 | |
| 前横杆 | Nuvasive | 3240003 | |
| 带卡口的垫片插入器 | Nuvasive | 3200215 | |
| 刀片旋转驱动器 | Nuvasive | 3240005 | |
| 扩张器 - 12mm | Nuvasive | 1010968 | |
| 扩张器 - 6mm | Nuvasive | 1010966 | |
| 扩张器 - 9mm | Nuvasive | 1010967 | |
| 固定垫片螺钉驱动器 | Nuvasive | 3200052 | |
| 荧光调节器 | Nuvasive | 3220131 | |
| 六角驱动器 (3/32”) | Nuvasive | 1011691 | |
| 六角扳手 (3/32”) | Nuvasive | 1011748 | |
| 初始扩张器固定器 | Nuvasive | 3230140 | |
| K-wire (13.5”) | Nuvasive | 3230101 | |
| 光源电缆适配器，Storz | Nuvasive | 1011811 | |
| 锁紧垫片插入/复位工具 | Nuvasive | 3240001 | |
| 锁紧垫片插入/复位工具, | Nuvasive | ||
| 低剖面垫片 | Nuvasive | 3240002 | |
| MaXcess 4 第四刀片附件 | Nuvasive | 3240004 | |
| Maxcess 4 入路系统 | Nuvasive | 含不同尺寸 XLIF 扩张器和牵开器的托盘 | |
| MaXcess 4 关节臂 | Nuvasive | 3240121 | |
| MaXcess 4 刀片，180mm 电极中心 | Nuvasive | 3243180 | |
| 针电极 | Nuvasive | 8050029 | NVM5 系统 |
| 表面电极 | Nuvasive | 8020029 | NVM5 系统 |
| 定位器械 | Nuvasive | 3240000 | |
| XL (18mm 宽) | Nuvasive | 1000-00-0716 | 植入物 |
| XL-F (18mm 宽) | Nuvasive | 1000-00-0719 | 植入物 |
| XL-F 宽型 (22mm 宽) | Nuvasive | 1000-00-0720 | 植入物 |
| XLIF 纤维环切割器，4x14mm | Nuvasive | 6942414 | |
| XLIF 纤维环切割器，4x16mm | Nuvasive | 6942416 | |
| XLIF Cobb，12mm 直头 | Nuvasive | 6940012 | |
| XLIF Cobb，18mm 向下 | Nuvasive | 6940118 | |
| XLIF Cobb，18mm 直头 | Nuvasive | 6940018 | |
| XLIF Cobb，22mm 直头 | Nuvasive | 6940022 | |
| XLIF Cobb，锯齿状 | Nuvasive | 6940001 | |
| XLIF 切割器，8mm 椎间盘 | Nuvasive | 6940151 | |
| XLIF 持钳，双极直型超长 | Nuvasive | 3200322 | |
| XLIF 手柄，滑动式 | Nuvasive | 6940004 | |
| XLIF 插入器，斜角 XL | Nuvasive | D6904485 | |
| XLIF Kerrison，2mm | Nuvasive | 6940132 | |
| XLIF Kerrison，5mm | Nuvasive | 6940135 | |
| XLIF 神经牵开器，超长 | Nuvasive | 3300319 | |
| XLIF 铲状试模，4x16mm | Nuvasive | 6940416 | |
| XLIF 铲状试模，6x18mm | Nuvasive | 6940618 | |
| XLIF 铲状试模，6x22mm | Nuvasive | 6940622 | |
| XLIF Penfield，超长拉钩 | Nuvasive | 3300318 | |
| XLIF 垂体，大号 | Nuvasive | 6940431 | |
| XLIF 垂体，中号 | Nuvasive | 6940430 | |
| XLIF 垂体，小号 | Nuvasive | 6940429 | |
| XLIF 骨锉 | Nuvasive | 6940340 | |
| XLIF 刮匙，终板用 | Nuvasive | 6940020 | |
| XLIF 滑动器，带卡口 | Nuvasive | 6940063 | |
| XLIF 滑动器，XW 型带卡口 | Nuvasive | 6940064 | |
| XLIF 吸引器，12FR 超长 | Nuvasive | 3300320 | |
| XLIF 吸引器，15FR 超长 | Nuvasive | 3300321 | |
| XL-W (22mm 宽) | Nuvasive | 1000-00-0717 | 植入物 |
| XL-XW (26mm 宽) | Nuvasive | 1000-00-0718 | 植入物 |
参考文献
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