腹腔镜左外叶肝切除术：以肝圆韧带和脐裂静脉为引导

摘要

基于肝圆韧带和脐裂静脉引导的腹腔镜左外叶肝段切除术可有效控制术中出血，即使未采用控制性低中心静脉压，亦可在肝实质离断过程中避免方向迷失。

摘要

腹腔镜左外叶肝切除术（LLLS）是肝脏外科的主流术式，常采用控制性低中心静脉压（CLCVP）以减少肝静脉系统的术中出血。然而，对于合并心脑血管疾病的患者，麻醉医师可能避免使用 CLCVP，以优先保障重要器官的灌注。本报告介绍一种以肝圆韧带（LTH）为引导的 LLLS 手术方法：首先在肝外沿 LTH 解剖并分离肝段 2/3 的 Glisson 蒂，随后沿镰状韧带及脐裂静脉（UFV）进行肝实质离断，直至左肝静脉根部。在 LTH 与 UFV 的引导下，该 LLLS 术式有效控制了术中出血，即使未采用 CLCVP 亦能达到良好止血效果。此外，基于肝外和肝内解剖标志的肝切除术可防止肝实质离断过程中迷失方向，确保肝切除的精确性。这些优势提示该术式的潜在获益不仅限于合并心脑血管疾病患者，亦可广泛适用于各类 LLLS 手术病例。

引言

腹腔镜技术在肝脏手术中被广泛应用，被认为是安全且有效的。与开放手术相比，腹腔镜左外叶切除术（LLLS）具有多项优势，包括总体并发症发生率更低、术后住院时间更短以及术中失血量更少¹。在传统的LLLS手术中，通常使用超声刀从肝脏上表面开始解剖肝实质，由前向后进行，沿肝左静脉（LHV）水平的腹侧和背侧逐层切开，每层深度约为2-3 mm，随后直接使用切割闭合器处理左外叶肝门部的Glisson蒂²。该方法可能导致肝实质和肝内静脉的损伤，从而增加出血风险。在传统LLLS手术中，常采用控制性低中心静脉压（CLCVP）技术以减少术中出血³。然而，对于合并心血管或脑血管疾病的患者，麻醉医师可能选择避免使用CLCVP技术，以优先保障重要器官的灌注⁴。本文介绍一种不依赖CLCVP技术但能有效控制术中出血的标准化LLLS手术流程。该手术的关键步骤如下：（1）采用肝圆韧带（LTH）入路控制肝Ⅱ段和Ⅲ段的Glisson蒂；（2）依据镰状韧带、脐裂静脉（UFV）及Arantius管等解剖标志确定肝脏离断平面；（3）以UFV作为肝实质离断的引导标志，以更好地暴露左肝静脉根部。该技术基于Glisson蒂和肝内静脉（如UFV）等解剖标志进行操作，可实现更精确的肝叶和肝段切除，同时降低出血风险⁵。该术式操作简便，易于推广和学习。Xie等⁶以及Sugioka教授团队⁷已强调了LTH入路在肝切除术中的安全性、有效性、简便性及解剖学合理性。我们进一步引入了以LTH和UFV为导向的LLLS手术方法，以优化现有手术技术。

本研究中，我们介绍一个代表性病例以阐明相关操作步骤。一名74岁男性患者因持续3个月的慢性上腹部疼痛就诊。术前磁共振成像（MRI）显示左肝内胆管结石，并伴有胆管局部囊状扩张（图1A、B）。此外，该患者既往有两次脑梗死病史。头颅MRI提示双侧脑室周围区域、基底节区、放射冠、脑干及额叶等多个脑区存在多发缺血性及梗死性病灶。值得注意的是，左侧基底节区及右侧侧脑室邻近区域病灶出现软化伴胶质增生。患者Child-Pugh评分为5分（A级），吲哚菁绿（ICG）15分钟滞留率为6.5%。根据影像学特征，患者被诊断为左肝内胆管结石，随后接受了左肝切除术（LLLS）。

方案

该方案遵循南充市中心医院人类研究伦理委员会的指南。

1. 术前检查

1. 进行磁共振成像（MRI）扫描以确认诊断，并评估病灶范围、胆管及血管解剖结构。在3.0 T MRI设备上进行磁共振胆胰管成像（MRCP）扫描，采用T2加权厚层单次激发快速自旋回波/涡轮自旋回波序列以及快速采集弛豫增强序列（材料表）。
2. 进行吲哚菁绿（ICG）滞留试验，以有效评估肝功能。
   1. 使用肝功能储备分析仪进行实验分析。在分析仪的触摸屏上输入患者的身高、体重和血红蛋白浓度，软件将自动计算所需注射的ICG剂量。
   2. 随后，通过左侧肘正中静脉快速注射ICG，同时鼻部探头自动测量分光光度谱的波长。利用光谱分析法测定ICG浓度，并在注射后10分钟计算其滞留率⁸（材料表）。
3. 邀请外科、麻醉科、神经科和心血管科专家进行多学科会诊，共同制定手术策略、麻醉管理方案及围手术期用药指导原则。

2. 麻醉

1. 在麻醉诱导时静脉给予术前抗生素，通常为头孢他啶 1.0 g（材料表）。
2. 在患者左侧桡动脉置入动脉导管，并将中心静脉导管插入右侧颈内静脉。
3. 控制术中中心静脉压（CVP）在 5–10 mmHg，以确保脑部血液灌注，并避免术中低血压。

3. 患者体位

1. 将患者仰卧于手术台上，呈分腿体位，摄像助手站立于患者两腿之间，第一助手位于患者左侧，术者位于患者右侧。
2. 将患者调整至30°右侧倾斜体位。

4. 穿刺口建立与腹腔镜置入（图2）

1. 在脐下方1 cm处做一纵行切口，使用Veress针技术建立气腹。
2. 沿左右侧腹直肌外缘，在肋缘下方分别置入5 mm和12 mm穿刺套管。
3. 在左右两侧锁骨中线上，肋弓下方置入12 mm穿刺套管。
4. 维持气腹压力在10–14 mmHg。
5. 使用30°高清腹腔镜设备进行操作（材料表）。

5. 手术步骤

1. 游离肝脏左叶
   1. 使用超声刀解剖肝圆韧带和镰状韧带（材料表）。
   2. 暴露左肝静脉根部。完全切断三角韧带和冠状韧带，以暴露左肝静脉根部。
2. Pringle 手法
   1. 采用腹腔镜下 Pringle 手法应用体外止血带，必要时进行首次肝门阻断（Pringle 手法）⁹。
   2. 通过 Winslow 孔在肝蒂后方使用抓钳，协助放置棉带。随后在抓钳引导下，将棉带两端经 5 mm 套管穿刺器引出体外。
   3. 移除 5 mm 套管后，将棉带一端穿入吸引管并送入腹腔，直至肝蒂水平，同时保持棉带的体外端留在患者体外。
3. 经 Glisson 途径控制左外叶肝蒂
   1. 沿左肝蒂（LTH）左侧，使用超声刀解剖浅表腹膜。
   2. 从腹侧至背侧解剖 S2/3 段的 Glisson 肝蒂。
   3. 使用结扎夹（材料表）或吻合器（材料表）切断 S2/3 段的 Glisson 肝蒂。
4. 肝实质离断
   1. 沿镰状韧带左侧，使用超声刀向前解剖肝实质。
   2. 使用细头镊子并施加能量刺激，用超声刀解剖肝实质。
   3. 在肝实质内沿左肝静脉（UFV）走行解剖，以利于识别左肝静脉根部。
   4. 使用超声刀离断小血管。
   5. 在结扎夹之间离断大血管或肝蒂结构。
5. 左肝静脉离断
   1. 使用吻合器离断左肝静脉。
6. 出血控制
   1. 必要时采用 Pringle 手法进行首次肝门阻断。
   2. 仔细解剖并识别肝内血管。
   3. 使用结扎夹或吻合器离断肝门及肝小静脉。
   4. 使用血管缝线结扎出血血管。
   5. 使用双极电凝镊对出血点进行电凝止血。

6. 标本取出

1. 将标本放入塑料袋中，并通过脐下切口取出。

结果

在代表性病例中，手术时间为120分钟，估计失血量为50 mL，未发生术后并发症。术后住院时间为7天。表1总结了术中及术后数据。术后第5天进行的计算机断层扫描（CT）显示肝切面无血液或液体积聚迹象（图3）。患者术后顺利出院。标本的组织学检查显示肝内胆管结石，伴有门管区炎症细胞浸润及小胆管增生（图4）。患者术后切口愈合良好，无感染（图5）。

图1：术前磁共振成像。（A,B）A和B图中的白色圆圈指示左侧肝内胆管结石的存在，同时伴有胆管的局限性囊状扩张。请点击此处查看该图的放大版本。

图2：穿刺孔位置。 蓝色实心圆点代表穿刺孔，具体如下：一个10 mm的脐下穿刺孔（镜头穿刺孔），以及分别位于左侧和右侧腋前线肋缘处的5 mm和12 mm穿刺孔。此外，在左右两侧锁骨中线肋骨区域也各放置了一个12 mm穿刺孔。 请点击此处查看该图的放大版本。

图3：术后第5天的CT扫描。 白色圆圈标示手术区域，手术肝脏区域未见液体积聚。请点击此处查看此图的放大版本。

图4：组织学检查。 标本的组织学检查显示肝内胆管结石，伴有门静脉区炎性细胞浸润及小胆管增生（100倍）。比例尺：100 µm。请点击此处查看该图的放大版本。

图 5：术后切口愈合情况。术后切口无感染愈合。黑色箭头指示切口位置。请点击此处查看该图的放大版本。

变量	数值
手术时间（分钟）	120
估计失血量（毫升）	50
术后住院时间（天）	7
术后首次排气时间（天）	3
术后首次 CT 检查	图 2
组织病理学检查	肝内胆管结石
	肝门区小胆管炎症细胞浸润及增生
术后切口愈合情况	无感染

表1：手术结果。

讨论

术中出血的管理在腹腔镜肝切除术中仍然是一个关键挑战。为解决这一问题，通常采用Pringle手法和低中心静脉压（CLCVP）技术来控制肝血流¹⁰。然而，并非所有患者都适合采用CLCVP，尤其是合并有心血管和脑血管疾病的患者。

本研究中，我们总结了针对因合并脑血管疾病而无法采用CLCVP技术的患者进行腹腔镜肝切除术的经验。具体而言，该手术方法包括：使用超声刀沿肝镰状韧带左侧解剖肝实质；由腹侧至背侧方向解剖肝Ⅱ/Ⅲ段的Glisson鞘蒂；沿镰状韧带左侧及肝实质内脐静脉裂（UFV）走行解剖肝实质，以显露左肝静脉根部；最后使用吻合器离断左肝静脉。在左外叶肝切除术（LLLS）中，我们充分利用腹腔镜的增强视野，通过肝镰状韧带入路精细解剖肝Ⅱ/Ⅲ段的Glisson鞘蒂。此外，我们以脐静脉裂（UFV）作为解剖肝内分支肝静脉的引导标志，以控制术中出血。尽管未采用CLCVP技术，该病例患者围手术期未出现任何并发症。

与传统的腹腔镜肝段切除术（LLLS）相比，该手术方法具有更高的精确性和更好的术中出血控制效果²。本例手术时间为120分钟，术中出血量为50 ml，优于既往报道的病例结果^11,12,13。Van der Poel 等人¹¹、Darnis B 等人¹² 和 Chong Y 等人¹³ 分别报道了200例、84例和672例腹腔镜肝切除术。其平均手术时间分别为144分钟、189分钟和155分钟，术中出血量分别为100 ml、100 ml和80 ml。本技术的优势如下：第一，避免了肝门部解剖；第二，在肝实质解剖过程中，以肝内解剖标志——肝中静脉（UFV）作为引导，可防止术中迷失方向。

该手术的首个关键步骤是通过肝蒂入路（LTH）分离肝2/3段的Glisson蒂。Xie等报道了LTH入路在多种肝切除术中的临床疗效，包括左外叶切除术、左半肝切除术、肝中叶切除术以及右三段切除术，证实了该方法的安全性、有效性、操作简便性以及良好的短期预后⁶。同样，Zheng等也证实了LTH入路在腹腔镜解剖性S4段切除术中的可行性和有效性¹⁴。该入路的关键在于首先将LTH作为解剖标志，在肝实质外分离并结扎肝2/3段的Glisson蒂。该方法的优势在于避免了对第一肝门的解剖，从而降低了胆管损伤和出血的风险，尤其适用于既往有肝胆手术史或术中存在肝门粘连的患者。同时，该方法可避免阻断肝门，从而减轻肝脏的缺血-再灌注损伤¹⁵。

在肝实质内进行肝切除术时，本研究所采用的手术方法以肝左静脉（UFV）为引导。UFV是一支走行于脐裂（或其附近）的肝静脉，负责肝3段和4段的静脉引流。在左外叶切除术和右三段肝切除术中，UFV是一个关键的手术解剖标志，应予以保留，以避免残余肝实质发生淤血^16,17。已有研究提出，在联合腹腔镜下肝段切除术（S3和S4b）中，采用Glisson系统优先处理策略，并结合包括UFV在内的肝内解剖标志进行导航，是可行且有效的^18,19。该方法可在实现解剖性肝切除优势的同时，优化术后肝功能储备。在本研究方案中，早期识别UFV并沿UFV平面进行解剖性切除，即使未采用控制性低中心静脉压（CLCVP），也能最大程度降低对回流肝静脉的损伤风险。此外，沿UFV进行分离可防止肝实质离断过程中方向丢失，并有助于定位左肝静脉根部，后者最终需要进行解剖分离。

然而，这些外科手术存在一些固有的局限性。首先，在存在肝段静脉（UFV）变异的情况下，肝实质无法在肝内解剖过程中沿UFV进行分离。其次，本例为复杂的左侧肝外叶胆总管结石病，由于胆管与UFV严重粘连，导致胆管无法与UFV分离。

总之，我们介绍了一种在LTH引导下进行肝蒂解剖以分离肝Ⅱ/Ⅲ段的低中心静脉压肝切除术（LLLS），随后沿脐裂静脉（UFV）向左肝静脉根部进行肝实质分离。以LTH和UFV为引导的LLLS即使在未采用中心低中心静脉压（CLCVP）的情况下，也能有效控制术中出血，提示该技术不仅适用于合并心脑血管疾病的患者，还可广泛应用于所有LLLS病例。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
30°高清腹腔镜设备	KARL STORZ，德国	26606BCA/ACA	新型 3D 电子腹腔镜
双极电凝	吉，中国	KJ-XRH05Q	电凝止血
头孢他啶	浙江巨泰药业有限公司，中国	（中国）药品监督管理局代码 （DAC）H20033369	用法：1.0 g，静脉滴注
计算机断层扫描 （CT）	西门子	SOMATOM Force	Force 是一款 96 排双源 CT 扫描仪，它彻底改变了包括管、高压发生器、探测器、数据采集系统和重建系统在内的一系列成像链，开辟了 CT 成像的新时代，实现了更快、更宽、更薄、更有能力和更低的辐射剂量。
Echelon Flex Endopath 吻合器	Ethicon	EC60A	手动吻合器，可压缩 组织，同时沿吻合线铺设 并横切 组织，60 mm 吻合器（标准），尺寸 60 mm，长度 34 cm
谐波 ACE+7 剪刀	Ethicon	HARH36	弯曲尖端，能量密封和 解剖， 直径 5 毫米，长度 36 厘米
Hem-o-lok 夹 L	Weck 手术器械，Teleflex Medical，达勒姆，北卡罗来纳	544240	血管夹 5–13毫米尺寸范围
Hem-o-lok夹 ML	Weck手术器械，Teleflex 医疗，达勒姆，NC	544230	血管夹 3–10 mm 尺寸范围
吲哚菁绿 （ICG）	Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co.， Ltd. 丹东医创药业有限公司	H20055881	25 毫克/瓶， 检测肝储备功能
肝功能储备分析仪	上海光电医用电子仪器有限公司	DDG3300K	基于光谱分析技术检测和分析注射到体内的吲哚菁绿 （ICG） 的医疗器械。
磁共振成像 （MRI）	GE 公司，美国	Signa Hoxt 3.0T MRI，JB00988XC	提供 360 度线圈覆盖、射频技术和具有更多通道的直接数字接口。患者友好型设计最大限度地提高了舒适度和系统实用性，通过足部优先成像适应所有类型的患者和体型。