使用6-Fr微型剪刀和钳子改进宫腔镜下子宫内膜息肉切除术

摘要

本文介绍了一种新型技术，采用6-Fr微型剪刀与镊子相结合的方式，用于宫腔镜下子宫内膜息肉的治疗，对该病症导致不孕的患者显示出令人鼓舞的治疗效果。

摘要

子宫内膜息肉是导致女性不孕的常见原因，宫腔镜下切除术是治疗该病的成熟外科方法。目前有多种切除技术可供选择，其中最常用且具有成本效益的方法是使用微型剪刀进行冷刀切除或使用电切环进行热刀切除。然而，这两种方法均涉及锐性切除，在完整去除息肉的同时避免损伤子宫内膜，存在较大挑战。为解决这一问题，本研究提出一种创新性方法：在宫腔镜引导下联合使用6 Fr微型剪刀与微型钳。该方法首先采用6 Fr微型剪刀切除较大的息肉主体，随后使用6 Fr微型钳快速、钝性地清除靠近子宫内膜基底层的残留息肉组织。该技术不仅可防止对子宫内膜基底层造成手术损伤，还可降低因切除不彻底导致息肉残留的风险。该方法尤其适用于有生育需求的女性，为子宫内膜息肉切除术的治疗方案选择提供了新的考量依据。

引言

子宫内膜息肉是子宫内膜的异常组织增生，对生育能力和生殖健康具有重要影响¹。在不孕患者中，子宫内膜息肉的估计发病率约为35%²，尽管该数值可能存在差异。这些息肉可通过引起宫腔结构畸形以及影响子宫内膜对胚胎着床的支持能力，干扰胚胎着床过程^3,4,5,6。虽然宫腔镜手术是切除子宫内膜息肉的常用方法，但该操作并非没有风险，其中子宫穿孔是最主要的并发症，尤其是在切除多个息肉时更易发生⁷。使用电切镜的宫腔镜检查以及传统的剪刀和/或抓钳进行机械性切除，仍是评估和治疗宫颈管及子宫内膜腔病变的标准方法⁸。手术过程中使用电能可能导致子宫内膜损伤，尤其在存在解剖变异（如单角子宫）的情况下风险更高⁹。在门诊环境中，使用组织粉碎器或剪刀等机械技术去除结构病变时，相比电器械更为减轻疼痛¹⁰。

针对这些挑战，提出了一种新方法，即在宫腔镜手术中联合使用显微剪刀和镊子。该技术旨在最大限度地降低对子宫内膜（尤其是基底层）造成损伤的风险，同时确保完全切除息肉，以提高女性的生育治疗效果。该技术易于掌握，需由两名医生共同完成操作。具有宫腔镜操作经验的医生均可实施此手术。这是一种新颖且独特的技术，可在一种常见的妇科适应证中避免热损伤。

总体而言，这种创新方法为切除子宫内膜息肉提供了一种更安全、更精确的手段，尤其适用于有生育需求的女性，为传统宫腔镜手术提供了一种有价值的替代方案，并有望改善需要治疗子宫内膜息肉患者的临床结局。

方案

这项前瞻性观察研究于2023年3月至12月期间开展，研究对象为门诊宫腔镜手术患者。研究已获得上海集爱遗传与不育诊疗中心伦理委员会批准。 & 体外受精研究所（伦理文件编号：JIAI E2020-09）。所有参与者在纳入研究前均签署了知情同意书。

1. 患者选择与准备

1. 患者入组标准
   1. 纳入标准：包括患有原发性或继发性不孕、年龄在18-45岁之间、经至少一次经阴道超声检查提示子宫内膜增厚不均或怀疑存在子宫内膜息肉的患者。
   2. 排除标准：排除年龄小于18岁或大于45岁的个体，患有严重内科合并症、血流动力学不稳定、急性盆腔炎性疾病、未经治疗的感染、手术当日体温超过37.5 °C的患者，孕妇，怀疑有子宫内膜癌或宫颈癌的个体，未控制的甲状腺功能亢进，子宫增大且宫腔长度超过12 cm者，以及不愿签署知情同意书的个体。
2. 术前患者准备
   1. 进行全面评估，包括乙型肝炎、丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒检测，以及心电图、肝肾功能检查、凝血功能分析、血常规、阴道分泌物检查和术前经阴道超声检查。
   2. 安排手术时间在月经停止后10天内进行。准备以下手术器械：窥阴器、Hegar扩宫器、持针器、宫颈钳、灭菌纱布、探针和刮匙，如图1A所示。

2. 手术准备

1. 术前准备
   1. 收集全面的病史资料，包括患者的年龄、产科及月经史、基础疾病、子宫及腹部手术史，以及不规则阴道出血等相关临床症状。此外，通过手术前卵泡期的经阴道超声检查，记录子宫大小、位置（前倾或后倾）、子宫内膜厚度、子宫内膜回声，以及是否存在子宫肌瘤或子宫腺肌症等其他子宫疾病。
   2. 评估患者手术风险并获取其签署的知情同意书。此外，在手术前评估患者的麻醉风险，获取其签署的麻醉知情同意书，并根据患者个体情况允许其选择局部麻醉或无麻醉。
2. 手术区域布置
   1. 要求手术团队按以下位置就位：术者位于患者足端，第一助手站在术者右侧，麻醉医师位于患者头端左侧，器械护士位于患者左侧（参见图1B）。
   2. 将内窥镜设备置于患者足端右侧，麻醉设备置于患者头端右侧，监护设备置于患者头端。将患者置于截石位，并用绷带固定双侧小腿，以确保术中体位稳定。
3. 消毒
   1. 按照从上到下、从内到外的原则进行消毒。使用碘伏纱布对外阴、大阴唇、会阴、大腿内侧及肛周皮肤消毒三次，对阴道内碘伏纱布消毒三次。使用无菌手术巾完成手术铺巾。

3. 手术步骤

1. 根据人员的专业分工执行以下任务：麻醉医师建立外周静脉通路；主手术助手负责组装宫腔镜镜头、清洁镜头、调节焦距以及设置白平衡。
   注意：所有手术均由同一位经验丰富的宫腔镜外科医生使用直径为 5.2 mm 的宫腔镜完成。
2. 将宫腔镜压力设定为 100 mmHg，流速为 300 mL/min。使用 0.9% 氯化钠溶液作为膨宫介质。通过宫腔镜排出子宫腔内的气体。使用宫颈钳夹住宫颈右下方唇部，并再次对阴道、穹窿及宫颈进行碘消毒。
3. 将宫腔镜经宫颈管置入子宫腔。若遇到困难，可先撤回宫腔镜，使用带刻度的测量探针评估子宫腔的位置和深度。然后牵拉宫颈钳，使过度屈曲的子宫变直，以利于宫腔镜进入子宫腔。
4. 使用Hegar扩张器进行宫颈扩张，规格从 No. 3.5 逐步扩至 No. 5.5。如需要，可静脉注射间苯三酚（80 mg）以松弛宫颈平滑肌。
5. 在宫腔镜手术过程中，当宫腔镜进入子宫腔后，应详细记录是否存在子宫内膜息肉，以及其位置、大小、形态（带蒂或广基）和其他任何显著的子宫内膜情况。
6. 息肉切除
   1. 对于单个子宫息肉患者，执行以下步骤。
      1. 使用微型钳进行逐个切除。用微型钳的钝端定位子宫内膜基底层（参见 图2A）。子宫内膜息肉与基底层之间存在解剖间隙（如 图2B 所示）；将钳子置于该间隙处，夹住子宫内膜息肉的基底部。
      2. 迅速撤出微型钳，确保息肉基底与子宫内膜基底完全分离（如 图2C 所示）。逐步操作直至息肉完全切除。收集切除的息肉组织送病理检查。典型的术前和术后图像见 图3A、B。
   2. 对于多发性子宫内膜息肉患者，执行以下步骤。
      1. 对于术中因多发性子宫内膜息肉造成梗阻效应的患者，应先使用微型剪刀切除大部分息肉（参见 图2D），以扩大手术空间并改善术野视野。随后，按照步骤 3.6.1 清除残留的息肉基底。
         注意：使用微型剪刀时需特别谨慎，避免切入过深，以防损伤子宫内膜基底层。
      2. 息肉切除顺序应从子宫后壁开始，继而处理子宫侧壁和宫角，最后处理子宫前壁。此手术顺序旨在优化术野清晰度。
      3. 确认所有息肉基底均已完全切除后，撤出宫腔镜，并使用小型刮匙或海绵钳确保息肉组织被彻底清除。典型的术前和术后图像见 图3C–E。
         注意：为降低因反复插入宫腔镜而增加的感染风险，通常不建议在组织清除后再次进行宫腔镜探查。
7. 取出所有手术器械后，使用碘液对宫颈和阴道进行清洁消毒。

4. 术后操作

1. 手术完成后，应详细记录所有观察结果及实施的手术操作。随后，将标本送检进行病理学评估。
2. 术后监测1小时，以评估患者状况。如无任何并发症，可无需额外用药即行出院。
   注意：该手术过程无需使用任何电子设备，仅需使用显微剪刀和显微镊子。若术中使用了电子设备，则应记录为手术操作失败。所有手术并发症均需记录，术后病理报告也应一并存档。

5. 统计分析

1. 对于定量数据，采用均值、标准差、中位数和置信区间等描述性统计方法；对于定性数据，使用频数和百分比进行描述。

结果

根据经阴道超声检查结果，共有114名疑似子宫内膜息肉的患者参与了本研究（图4）。所有患者均接受了宫腔镜检查，其中15名患者经诊断无子宫内膜息肉。其余99名患者采用宫腔镜技术进行了子宫内膜息肉切除术。在这99名患者中，年龄介于26至44岁之间（表1），平均产次为0.54 ± 0.78，子宫内膜息肉的中位直径为12 mm（范围为4–22 mm）。本研究中，最常见的息肉类型为前壁和后壁息肉，分别占67.67%和69.69%。

对99例患者进行了电话随访（表2），随访时间为术后3至9个月。其中11例患者无法取得联系，最终成功随访到88例患者。在这88例患者中，1例接受了非典型子宫内膜增生的治疗，1例接受了人工授精但未成功受孕，4例尝试自然受孕。在尝试自然受孕的4例患者中，2例已成功妊娠并持续妊娠中，1例发生早期流产，1例尝试失败。共有49例患者接受了胚胎移植，其中36例达到临床妊娠，临床妊娠率为73.46%。在临床妊娠的患者中，目前有33例仍在妊娠，3例发生流产。此外，另有33例患者正处于胚胎移植准备阶段。

总之，该手术方法已证实安全可靠，且无术后并发症。术后临床妊娠率超过大多数生殖中心的水平，表明该手术技术在子宫内膜保护方面具有显著效果，尤其适用于不孕症患者。

图1：术前准备示意图。（A）手术器械的准备。（B）手术室布局示意图。请点击此处查看此图的放大版本。

图 2：宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的示意图。（A）使用镊子的钝端定位子宫内膜基底层。（B）息肉与子宫内膜基底之间的间隙。（C）子宫内膜息肉被完全切除。（D）使用显微剪刀切除大部分息肉。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：子宫内膜息肉术前与术后图像。（A）单发前壁子宫内膜息肉的术前照片。（B）单发前壁子宫内膜息肉术后图像，息肉已完全切除。（C）多发性子宫内膜息肉的术前照片。（D）前壁子宫内膜息肉术后图像，息肉已完全切除。（E）后壁子宫内膜息肉术后图像，息肉已完全切除。请点击此处查看此图的放大版本。

图4：研究筛选与入选流程图。 共纳入114例患者，其中15例在宫腔镜检查中未发现息肉，99例经宫腔镜诊断为子宫内膜息肉，并采用本文所述方法进行治疗。 请点击此处查看该图的放大版本。

		子宫内息肉 (n=99)
年龄 中位数 [范围]		33 [26-44]
孕次 平均值±标准差		0.54±0.78
宫腔镜下息肉大小 (mm)，中位数 [范围]		12 [4-22]
子宫内息肉起源位置 n (%)	前壁	67 (67.67%)
	后壁	69 (69.69%)
	宫底	2 (0.02%)
	左侧/右侧壁	20 (20.2%)
手术时长 (分钟)，平均值±标准差		13.48±3.74

表1：所有子宫内膜息肉患者的基线人口学特征及宫腔镜检查结果。 该表格描述了患者的部分信息，包括年龄、孕产次、息肉大小及位置。

随访详情	患者人数	结局
需随访的总患者数	99
无法联系到的患者	11
成功随访的患者	88
非典型子宫内膜增生的治疗	1	已接受治疗
人工授精	1	未成功
自然受孕尝试	4
成功妊娠	2	妊娠进展顺利
早期流产	1
未成功尝试	1
胚胎移植尝试	49
临床妊娠	36	临床妊娠率：73.46%
当前妊娠	33
流产	3
准备进行胚胎移植的患者	33
子宫内膜息肉复发	0

表2：术后电话随访结果描述。 本表总结了99例患者的随访数据，包括接受不同治疗的患者及其妊娠结局。

讨论

本研究提出了一种新型手术技术，可在不切割或对子宫内膜造成电损伤的情况下切除子宫内膜息肉，对于有生育需求的女性尤为有益。Sharon 等人曾报道一种使用非电切环进行息肉切除的类似技术¹¹，证实了其有效性和安全性。然而，传统电切镜的直径较大¹²，需要进行宫颈扩张，可能增加宫颈功能障碍的风险。相比之下，本研究采用的宫腔镜直径更小，基本无需宫颈扩张。本研究中的大多数患者在静脉麻醉下接受手术，少数病例则未使用麻醉。这些未麻醉患者仅报告轻微不适，表明该技术适用于门诊宫腔镜手术。

该技术的一个关键特征是在子宫内膜基底层与子宫内膜息肉之间的解剖学间隙内进行手术（图2B），从而确保息肉的完整切除，并降低复发率。现有文献报道，子宫内膜息肉术后的复发率为5.6%–31.4%^13,14，而本研究在术后3–9个月内未观察到任何复发病例（表2），表明该技术显著降低了复发率。另一个关键方面是在手术过程中主要使用显微镊，这对于保护子宫内膜基底层及生育功能至关重要，尤其适用于不孕女性。该手术方法未出现任何并发症，移植后临床妊娠率高达73.46%，证实了该技术的安全性和有效性。人们认为，尽量减少热损伤并保持子宫内膜的完整性，是改善患者生育能力的关键因素¹⁵。

既往文献^16,17已报道了多种采用剪刀或组织粉碎器进行子宫内膜息肉冷刀切除的方法。显微剪刀操作需要严格的训练，以避免残留组织及对子宫内膜基底层造成深层损伤。组织粉碎系统包含一个9 mm的鞘管¹⁸，需进行宫颈扩张，从而增加额外费用及潜在并发症风险。相比之下，本操作方法简便，易于掌握；仅在切除较大息肉时使用显微剪刀，可避免对子宫内膜基底层的损伤，且为门诊宫腔镜手术提供了经济有效的选择。我们认识到本报告的局限性，包括缺乏对照组，这限制了结果的普适性。目前我们正在收集有关长期问题的数据，包括妊娠结局。然而，仍需进一步研究以明确其长期疗效。

综上所述，目前的手术技术安全、有效且易于掌握，尤其适用于不孕女性，因为它避免了电凝可能对子宫内膜造成的损伤。未来的研究应着眼于开展前瞻性随机对照试验，以进一步验证这些发现。此类研究应将该方法与传统的基于电灼的技术进行比较，不仅评估生育结局，还应评估长期子宫内膜健康状况及患者的生活质量。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
抓取钳	ShenDa	X5164B
宫腔镜镜头	ShenDa	J0122A
宫腔镜灌注套装	ShenDa	T7511
IMAGE 1 S CONNECT	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
显示器	NDS surgical imaging, LLC	N-90X0568-G
光学导线	ShenDa	U8724
剪刀	ShenDa	X5261A
密封帽	ShenDa	T7303
子宫球囊扩张器	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20