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使用矢状面矫形螺钉与创伤复位装置治疗胸腰椎爆裂性骨折的微创疗法

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DOI：

10.3791/66957

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2024年11月8日

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1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

矢状面调节螺钉（SAS）系统已广泛应用于胸腰段（TL）脊柱创伤的治疗。针对SAS系统，目前已有经皮操作方案及专用的创伤复位器械。本文介绍一种利用SAS系统结合新推出的创伤复位器械来复位胸腰段爆裂性骨折的技术。

摘要

胸腰段（TL）爆裂性骨折是经皮微创椎弓根螺钉固定的最常见适应证之一。尽管对于无神经损伤的胸腰段骨折是否需要手术治疗仍存在争议，但已有研究表明，创伤后力线不良可能导致患者生活质量下降。对于存在力线不良或椎管内有骨折碎片的爆裂性骨折，通常采用基于韧带整复（ligamentotaxis）的复位技术，以改善长期预后。

矢状面调节螺钉（SAS）系统是一种单轴螺钉系统，具有固定头部和凹形滑动鞍座，可在螺钉置入后允许棒在矢状面上进行腰椎前凸方向的滑动。SAS系统还具备经皮置入选项，已用于胸腰段（TL）脊柱骨折的治疗。值得注意的是，SAS系统仅允许在矢状面上产生运动，从而实现牢固固定和角度复位。在治疗胸腰段脊柱骨折方面，SAS系统相较于传统的Schanz螺钉系统或常规的单轴/多轴椎弓根螺钉具有某些优势。此外，针对SAS系统还配有专用的创伤复位装置。在本视频方案中，我们讨论了SAS系统在胸腰段爆裂性骨折中的适应证，并描述了使用SAS系统进行胸腰段爆裂性骨折复位与固定的手术技术。同时，我们还报告了近期的病例系列，并通过影像学评估（包括节段性后凸角和椎体前缘高度丢失百分比）来评价新引入的创伤复位装置的临床效果。

引言

胸腰段（TL）爆裂性骨折相对常见，约占所有椎体骨折的20%1，其特征是中柱骨折碎片向椎管内移位。尽管胸腰段爆裂性骨折的治疗已得到广泛研究，但手术治疗的适应证仍存在争议。既往研究报道，对于无神经功能损伤的胸腰段爆裂性骨折，手术治疗与非手术治疗在长期功能预后方面可能并无显著差异1。然而，这些比较性研究始于数十年前，其结果在当前已难以适用，因为自那时以来手术技术已取得显著进步。

外科技术的最新进展可能已经改变了手术适应证。近年来，针对胸腰椎损伤的微创手术方法日益普及，并已报道取得良好效果。尽管这些研究的样本量较小，但有关新兴技术和植入物的研究支持对无神经损伤的胸腰椎骨折采取手术治疗1。

通常，对无神经功能损伤的胸腰段骨折进行外科治疗的目标是确保良好的力线矫正、通过韧带牵引实现骨折块的复位以及牢固的固定2,3。对于存在神经症状的患者，还需在上述目标基础上增加对神经结构的直接或间接减压。胸腰段爆裂性骨折后路固定的手术技术存在多种差异，例如是否进行融合手术、是否应用椎体成形术、固定节段数量的不同，以及是否在骨折椎体上使用附加螺钉等。

使用经皮椎弓根螺钉（PPS）进行非融合固定是常见的术式，因其创伤较小，并可在植入物取出后保留节段性活动能力。与传统开放手术相比，PPS的优势不仅在于皮肤切口更小；相较于开放入路，PPS还与更少的椎旁肌损伤相关4。此外，一项人体尸体研究报道，PPS可降低内侧支神经损伤的风险，从而减少多裂肌失神经支配的发生5。目前，胸腰段（TL）骨折是采用PPS进行微创手术最常见的适应证之一，据报道，对TL爆裂性骨折患者使用无融合的微创PPS系统与更佳的手术疗效相关2,3。

减压技术也是研究的热点。自20世纪80年代以来，Schanz螺钉系统已用于胸腰段（TL）爆裂性骨折的治疗；该系统可通过韧带牵拉实现良好的角度矫正、椎体高度恢复以及后移骨块的复位。已有报道称Schanz螺钉系统取得了良好疗效6。然而，原始的Schanz系统似乎不适用于经皮操作，因为其连接装置过于笨重，且采用侧向加载系统。

相比之下，21世纪开发的指定经皮螺钉（PPS）系统已广泛应用于多种情况7。尽管该系统对背部肌肉的侵入性较小，但与Schanz系统相比，传统多轴向螺钉（MAS）的一个缺点是螺钉头可活动，导致螺钉的角度稳定性较差。相较于MAS，具有更优角度稳定性的单轴向螺钉也可作为PPS的一种选择。然而，在经皮置入过程中，若不使螺钉产生角度偏差，而将所有螺钉头精确对齐于同一平面并与连接棒匹配，技术上往往具有挑战性，否则可能导致螺钉或骨骼承受过大的机械应力。此外，使用单轴向螺钉时，螺钉置入后几乎无法形成腰椎前凸（lordosis）。

为解决上述问题，2013年引入了矢状面调节螺钉（SAS）系统，最初旨在矫正继发于骨折的脊柱畸形。SAS是一种单轴螺钉系统，具有固定头部，类似于常见的头端加载椎弓根螺钉；其带有凹形滑动鞍座，允许在螺钉置入后，于矢状面内实现棒的腰椎前凸滑动。此后，SAS的应用已扩展至急性胸腰段爆裂性骨折8,9，以及包括滑脱症矫正在内的择期手术10。SAS仅允许在矢状面上运动，从而实现牢固固定和角度复位，而使用传统单轴螺钉置入后通常无法实现这一效果。

一项生物力学研究表明，与其它头端加载的经皮螺钉系统相比，SAS系统具有更优的力-位移特性和疲劳测试结果，其性能与Schanz螺钉系统相当。创伤复位装置可连接至SAS系统的延长塔上，因此可通过该装置在固定节段施加牵开力和成角力9。对于胸腰段骨折，使用此类创伤复位装置也已有良好疗效的报道8。

本方案旨在描述使用SAS系统对胸腰段爆裂性骨折进行椎体序列矫正和骨折复位的技术，并探讨SAS系统的优势。在以下方案中，详细说明了通过SAS系统及创伤复位装置进行PPS置入和骨折复位的操作步骤。我们还展示了若干典型病例，以展示该手术方法的治疗效果。

方案

本方案已获得昭和大学医院机构审查委员会的批准（编号：2023-017-A），并依照《赫尔辛基宣言》中规定的伦理原则进行。本方案遵循本机构人类研究伦理委员会的指导方针。由于本代表性病例系列为回顾性研究，根据机构审查委员会的政策，免除了每位患者的知情同意要求。但本方案中图示和视频所涉及患者的知情同意均已获得。

1. 本方案的适应证及术前规划

  1. 手术前，需确认使用SAS系统和创伤复位装置的适应证。如前所述，胸腰椎爆裂性骨折的手术指征仍存在争议。应根据现有最佳证据，在术前与患者充分讨论手术的潜在风险与获益，即使证据有限。
    注：在证据有限的情况下，我们认为可以依据临床医生的个人经验、专家意见，以及在特定地区、语言群体和本地专业同行中被教授和实践的治疗方法作为参考11。
    1. 选择以下适用于经皮后路短节段固定术的适应证标准：骨骼发育成熟、无严重骨质疏松、无后纵韧带（PLL）损伤的证据，并且满足以下至少一项标准：胸腰椎损伤分类与严重程度评分（TLICS）12 ≥ 4分、任何AO脊柱创伤学会（Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen, AO）13 分型中的B1型或B2型骨折且后纵韧带完整、局部后凸畸形 > 15°、冠状面畸形 > 10°，或因其他医学、心理或社会经济因素无法耐受保守治疗（表1）。
    2. 选择以下排除标准：严重的前柱节段性塌陷和多节段连续性骨折。
  2. 评估患者的骨质状况，以确定是否使用创伤复位装置。
    注：为避免医源性骨折，不建议在中重度骨质疏松患者中使用该装置。此外，对于后纵韧带（PLL）破裂的患者，不应使用复位装置，因为无法通过韧带牵张法实现椎管内骨块的复位。
    1. 若时间允许，即使患者神经系统功能完好，也应进行MRI检查以诊断后纵韧带（PLL）14 及其他后方韧带复合体损伤。使用CT评估是否存在"反向皮质征"——即椎管内后壁骨块旋转180°，皮质面朝前、松质面朝后——此征象提示后纵韧带破裂，为韧带牵张法的禁忌证15​。
  3. 应提前使用合适的影像平台测量SAS系统的长度和直径，并利用这些图像模拟每枚螺钉的置钉路径。从双侧椎弓根内侧缘向前方画线，检查该线与理想椎弓根螺钉轨迹在双侧的交点位置。
  4. 应尽可能在合理的时间范围内尽早实施手术。
    注：有研究报道，早期进行韧带牵张法治疗胸腰椎骨折，其骨折复位质量更佳16。

2. 仪器设备与患者体位

注意：该操作需要术中透视（或导航系统）。

  1. 使用开放式的杰克逊手术台进行操作。将患者置于俯卧位，并略微伸展患者的双腿。
  2. 在术前于患者胸部及双侧髂前上棘下方放置支撑垫时，应尽量使脊柱达到正常力线，以利于复位和螺钉置入。通过侧位透视检查，确保腹部未受压迫。
  3. 若使用术中监测，需确保所有电极已牢固放置。对于此类中等风险手术，应采用腹肌-肌腱组合方式，在股内侧肌、胫前肌和拇收肌放置记录电极，以监测下肢主要运动神经节段。
    注：术中神经监测的使用应遵循各医疗机构的具体规程。在我院，对于包括本手术在内的中等风险手术，采用经颅电刺激运动诱发电位监测。
  4. 使用透视定位拟置入内固定节段的骨折椎体及其上下至少一个节段（最低要求），必要时可包括上下两个或更多节段，并在皮肤上标记相应位置。通常情况下，骨折节段较易识别；但若辨识不清或存在多个既往骨折椎体时，可从骶骨或第一胸椎开始计数椎体数目。记录影像增强器的位置，以确保术中获得良好的脊柱正位（AP）和侧位影像。
    注：正位透视时，终板应与影像投射轨迹平行。需注意，由于局部腰椎前凸或胸椎后凸的存在，每个椎体的最佳投照角度可能有所不同。
  5. 确保患者身体与影像增强器之间有足够的操作空间，至少保持30–40 cm的距离。
    注：SAS系统操作的每一步骤，如使用锤子插入穿刺针、攻丝及螺钉置入等，均需要一定的操作空间。

3. 皮肤切口与针头插入

  1. 患者体位摆放完成后，使用酒精或碘伏类皮肤消毒剂准备手术区域。随后，铺一次性手术单，并应用含碘伏的自粘式切口巾17。
  2. 与标准经皮椎弓根螺钉（PPS）置入术7类似，在椎弓根皮肤标记外侧行切口。根据PPS的标准技术说明，在腰椎区域将切口置于椎弓根外侧缘外侧1-1.5 cm处。
  3. 皮肤切口完成后，纵向切开筋膜。皮肤切口应比常规PPS手术更长（至少2 cm），以避免使用创伤切口器械时出现皮肤问题。对于体重指数较低的患者，皮肤切口应相对位于标准切口内侧；而对于肥胖患者，则应位于标准切口外侧。
    注意：应根据手术节段调整切口位置：中段胸椎处切口应位于椎弓根外侧0-0.5 cm。与横行切口相比，采用纵行切口作为置入点更便于置入连接棒。在中上段胸椎骨折中，有时会采用长正中线切口，该切口虽非"经皮"，但仍保留肌肉与椎板的连接，适用于椎弓根间距过小无法行分开放置切口，或需要直接减压的情况。
  4. 皮肤切开并分离筋膜后，将穿刺针置于关节突与横突交界处。获取正位影像，并确认椎体无旋转。
  5. 在透视引导下，轻敲锤子将穿刺针尖缓慢进入骨组织。随着针体前进，确保在正位影像上针尖逐渐接近椎弓根内侧缘。
  6. 当穿刺针接近椎弓根内侧缘时，获取侧位影像。确认针尖位于椎体后壁前方，并靠近前述的交点位置。
  7. 根据所需固定节段数量，双侧重复步骤3.2至3.5。确保双侧穿刺针平行放置，呈矩形而非梯形。若因使用咬骨钳或手术骨凿导致关节突退变、骨质增生而变得突出，应考虑扩大切口；此类突出骨质会增加准确置针的难度。

4. 矢状位调整螺钉置入

  1. 穿刺后，将导丝经空心针的中空孔道插入。确保导丝未穿透椎体前皮质。
    注意：由于骨性结构形态差异，在侧位透视图像上，椎体前皮质并不总是与椎骨前缘完全重叠。在穿刺前，应通过轴位CT图像重新确认椎骨形态。
  2. 使用直径比螺钉小1 mm的空心丝锥进行攻丝。将连接杆延长器和帽组装至SAS螺钉上，并将螺钉置入椎体（图1）。根据所需固定的节段数量，重复步骤4.1至4.2的所有操作。
    注意：在矢状面上，所有SAS螺钉应平行于终板置入，以最大化复位装置的撑开力。需注意，若在冠状面上螺钉头部位置倾斜，则会增加连接棒与关节突、椎板或棘突发生碰撞的风险。
  3. 如有必要，可在本步骤对固定方式进行调整，例如在骨折椎体内置入中间螺钉，或在严重畸形或骨质强度下降的情况下，在上下各两个节段增加额外螺钉。在完成骨折复位后，根据需要置入额外螺钉。
    注意：当向骨折椎体置入螺钉时，应确保器械未超出椎体前壁。骨折区域骨质提供的阻力显著降低，锐利器械可能因骨折空腔而容易向前方偏移。
    中间螺钉或额外螺钉通常采用常规多轴螺钉，因为在这些节段使用SAS可能导致连接棒困难。使用中间螺钉时，应确保椎弓根无骨折。

5. 使用创伤复位装置进行骨折复位

注意：此过程此前已有描述10。

  1. 将减压装置的牵开小齿轮置于中立位置。将牵开齿条滑入牵开小齿轮中。
  2. 将内侧导向器安装至撑开器上，直至完全就位。确保牵开模块已安装至撑开器的柱状部分上，且牵开模块已完全就位。
  3. 将腰椎前凸模块置于中立位置。确保旋转牵开钥匙以实现牵开，从而获得韧带牵拉作用。
  4. 牵拉后纵韧带，将椎体节段从椎管内复位回正常位置，以恢复椎体高度。
    注意：若装置压迫周围皮肤，可扩大切口以确保装置完全就位。对于病态肥胖患者，应确认装置无法充分深入放置。此类患者仍可使用PPS系统的常规牵开/压缩装置。
  5. 将腰椎前凸指示器在腰椎前凸模块上归零，使腰椎前凸指示器沿齿条滑动，以估算已施加的腰椎前凸程度。腰椎前凸模块上的每一刻度代表2.5°。操作过程中应通过透视实时检查对位情况。
  6. 捏紧手柄以恢复腰椎前凸，并在透视下监测前凸矫正情况。确认最终矫正效果。（图2 和 图3）。
    1. 如认为必要，可在此时使用羟基磷灰石骨替代材料或骨水泥进行椎体成形术。经椎弓根入路，依次将导针、导丝、扩张器和植入器置入骨折椎体。
      注意：术中必须确保所有器械始终位于骨组织内，由于骨折骨的完整性受损，椎体皮质穿破的风险更高。椎体成形术后也可进行中间螺钉置入。若使用骨水泥，应预先准备好螺钉，确保在骨水泥完全固化前完成螺钉植入。

6. 连杆连接

  1. 使用杆尺测量杆的长度，将杆尺置于螺钉头部，或直接在皮肤上进行测量。裁剪杆时应至少比测量长度多出5 mm，以避免杆长度不足；在插入前需再次用测量工具确认长度。对于中胸段或更低位置的骨折，应通过最上方的切口插入杆。对于上胸段骨折，应从最下方的切口插入杆，因为由于胸椎的后凸形态，从头侧向尾侧方向插入杆通常较为困难。
    注意：在胸段或胸腰段交界水平，通常无需对杆进行弯曲。在腰段，需要将杆弯曲或使用预弯杆，以匹配腰椎的前凸形态。
  2. 在关闭切口前，再次确认所有植入物、杆和螺钉头部均位于筋膜层下方，以防止背部肌肉发生间隔室综合征。
  3. 安装固定螺钉，将杆固定在适当位置。如果安装固定螺钉困难，请检查螺钉的深度并进行适当调整。
    注意：应确保双侧杆在冠状面上平行放置，以便在复位过程中双侧杆能够顺利滑动。

7. 伤口闭合与术后处理

  1. 使用 500–1,000 mL 的 0.5% 稀释聚维酮碘溶液冲洗伤口18,19。随后，采用 0 号抗菌可吸收聚股缝线进行分层缝合，闭合筋膜层；皮下层则使用 2-0 或 3-0 抗菌可吸收聚股缝线。表皮层使用皮肤表面粘合胶或薄型粘性敷料闭合。再次确认所有植入物、固定杆和螺钉头部均位于筋膜层下方，以防止背部肌肉发生骨筋膜室综合征20。
  2. 使用软质支具以增加舒适性，并尽早开始行走活动。
    注：尽管目前尚无明确证据支持脊柱骨折手术后必须使用支具21，但对于存在复位丢失风险因素（如原有脊柱力线异常或骨质疏松）的患者，可根据主治医师判断使用 Jewett 型支架支具。
  3. 将静脉和口服对乙酰氨基酚作为疼痛管理的一线用药，或使用非甾体抗炎药（NSAIDs）控制重度疼痛并减少阿片类药物使用。在确认患者可在院外安全行走后予以出院。
    注：应尽量减少 NSAIDs 的剂量，因其可能抑制脊柱融合术后骨融合22，尽管 NSAIDs 对脊柱骨折后骨愈合的影响尚无定论23。此外，应尽量减少阿片类药物的使用，因其可能抑制骨愈合24，并与多种并发症及更高的再入院率相关25。
  4. 根据机构规定的流程进行影像学随访。按照本方案，在术后即刻以及术后 1、3、6 和 9 个月时获取正位和侧位 X 线片。此外，在取出内固定物前约 1 年时获取术后 CT 扫描，以确认骨性愈合。
    1. 进行影像学评估时，采用侧位 X 线片上的节段性后凸角（RKA）和椎体前缘高度丢失百分比（%AVB）（图 1）。
      1. 测量骨折节段的 RKA，即上邻近椎体上终板与下邻近椎体下终板之间的夹角26。
      2. 根据以下公式计算 %AVB：将骨折椎体的前缘高度除以上下两个邻近椎体前缘高度的平均值：
        AVB = 100 {1 - (a1 + a2)/2 × a0}
        其中，骨折椎体的前缘椎体高度标记为 a0，上、下邻近椎体的前缘椎体高度分别标记为 a1 和 a227。
        注：我们采用 %AVB 是因为即使骨折椎体未完全复位，由于椎间盘具有一定的柔韧性，RKA 仍可能改善。
  5. 在初次手术约 1 年后取出内固定物，以恢复节段活动性，并预防固定区域长期存在的相关并发症。
    注：与未取出内固定物的患者相比，接受内固定物取出术的患者生活质量更佳，症状更少28。

结果

患者选择
回顾性分析了2022年1月1日至2023年10月31日期间在我院接受脊柱手术的创伤性爆裂性骨折患者的病历资料。最终纳入分析的患者为接受后路固定联合SAS装置并使用创伤复位器械、且符合以下标准的患者。

数据收集与分类
年龄、生物学性别及骨折节段的信息均从患者病历中获取。在研究期间，最初在没有使用专用创伤复位装置的情况下应用SAS（SAS组）；随后，一种新型专用创伤复位装置9投入使用，此后所有病例均采用该装置（使用新型创伤装置的SAS组）。因此，分析时根据是否使用新型创伤复位装置对结果进行了分层。除AO分类13和总TLICS12评分外，术前还评估了负荷分享分类（LSC），即一种用于评估椎体粉碎程度的分级系统29。

放射学结果与并发症
所有患者在术前、术后及末次随访时均接受了腰椎前后位和侧位X线检查。X线评估包括RKA和%AVB的测量，见方案步骤1.1。此外，记录所有与手术或器械相关的术中/术后并发症。

代表性病例系列的结果：
共有15名患者符合纳入标准。术前MRI显示所有病例的后纵韧带（PLL）均完整，术中透视未发现任何患者存在皮质反转征或可疑的PLL损伤。初次损伤至手术的中位时间为4.5天（范围：1–12天）。延迟手术（>7天）的原因包括需外科处理的合并性颅脑创伤、因创伤性气胸导致的呼吸状态不稳定，以及手术室可用性等医院管理因素。所有15名患者均被纳入最终分析。患者中位年龄为31.0岁，73.3%（11/15）为男性（表2）。

5例患者采用传统SAS系统进行手术，而其余10例患者则使用新型SAS系统进行固定。根据AO分类，大多数爆裂性骨折类型被归类为A型（压缩性损伤），具体为A3型（不完全爆裂）或A4型（完全爆裂）。2例被归类为B型（牵张性损伤）。总TLICS评分为3.9，超过一半的患者TLICS评分≥4。LSC评分平均为6.8（表3）。

在传统器械组中，SAS的平均RKA改善了5.0°，而在新型创伤器械组中，SAS的平均RKA改善了3.3°。两组的%AVB均有所改善（表4）。关于RKA，由于局部对线在不同椎体节段存在差异，且纳入了大量下腰椎骨折病例（如L4或L5），因此表中仅显示术前与术后数值之间的变化。新型器械组中报告的唯一并发症为1例浅表手术部位感染，需行清创术。

使用固定器械的外科手术，显示骨稳定的骨科设置。
图 1：切口与螺钉置入。 根据经皮椎弓根螺钉（PPS）的标准技术说明，腰椎椎弓根外侧缘外侧1-1.5 cm处做垂直切口。标签延长器和盖帽必须使用SAS螺钉进行组装。缩写：PPS = 经皮椎弓根螺钉；SAS = 矢状面调节螺钉。 请点击此处查看该图的放大版本。

脊柱融合手术步骤：撑开、恢复腰椎前凸、最终对位；外科手术过程
图2：使用创伤复位装置进行骨折复位。（A）将腰椎前凸指示器在前凸模块上设为零。（B）挤压手柄以恢复腰椎前凸。在透视下监测前凸矫正情况，并应确认最终矫正效果。（C）复位完成。请点击此处查看该图的放大版本。

脊柱对齐调整示意图；区域后凸角（RKA）分析及%AVB计算公式。
图3：骨折复位与测量。 显示透视图像。中立位：在腰椎前凸模块上将前凸指示器设为零。复位：挤压手柄以恢复腰椎前凸，并矫正骨折椎体前壁的高度。术后：向骨折椎体植入椎弓根螺钉，并通过连接固定棒完成固定。 请点击此处查看该图的放大版本。

表1：使用矢状面调节螺钉进行短节段经皮非融合固定术的禁忌证 缩写：PLL = 后纵韧带; AO：内固定研究协会。 请点击此处下载此表格。

表2：人口统计学数据。缩写：SAS = 矢状向调节螺钉。请点击此处下载该表格。

表3：分类与评分。 缩写：AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen；TLICS = 胸腰椎损伤分类与严重程度评分；LSC = 负荷分担分类；SAS = 矢状位调节螺钉 请点击此处下载该表格。

表4：骨折复位参数。缩写：RKA = 局部后凸角；%AVB = 椎体前缘高度丢失百分比；SAS = 矢状位调节螺钉。请点击此处下载该表格。

讨论

在本视频论文中，我们描述了使用SAS系统和创伤复位装置对胸腰段（TL）爆裂性骨折进行后路微创固定的手术方法。我们的代表性病例系列显示，局部后凸畸形和椎体形态得到了良好的矫正。既往研究表明，采用开放手术方式矫正后凸畸形的潜在幅度为5-9%30。我们的数据显示，即使采用经皮入路，其结果仍可与开放手术相媲美。这与一项关于胸腰段爆裂性骨折治疗的荟萃分析结果一致，该分析报告了椎弓根螺钉固定不融合以及微创经皮手术方式有效性的高级别证据1。

如表1所示，SAS系统和创伤复位装置对某些类型的骨折特别有益，但对其他类型的骨折而言，相较于传统的单轴或多轴PPS系统并无明显额外优势。无论是否存在神经症状，均可使用SAS系统和创伤复位装置。伴有神经症状和神经受压的患者通常需要直接进行神经减压。椎板切除术可在经皮置入SAS之前或之后进行，但在内固定操作前实施手术暴露更为方便。有研究报道，采用韧带整复法对胸腰椎骨折进行复位时，早期操作可获得更佳的复位质量16。

对于伴有创伤性胸腰段脊髓损伤的胸腰段骨折患者，尽管相关文献较少，但一项荟萃分析显示，在受伤后8小时内接受减压手术的患者神经功能有显著改善31。早期手术还可降低伴有神经损伤的胸腰段骨折患者的并发症发生率32。对于多发伤患者，胸腰段骨折的早期手术总体上是有益的33。然而，多发伤患者之间存在显著的个体差异。一项小样本研究提示，与AO分型中的B型和C型损伤相比，A型损伤从早期脊柱稳定手术中获得的益处较少34。因此，手术方案必须根据患者的具体情况和所在医疗机构的资源进行个体化制定。

微创螺钉置入的皮肤切口有三种方式：间断横切口、间断纵切口，或长正中线皮肤切口并经筋膜下置入螺钉。与横切口相比，使用纵切口作为置入部位更便于置入棒。而采用横切口时，调整置入角度更为容易，尤其适用于存在椎体旋转的患者。我们通常在置棒部位使用纵切口，其他部位则使用横切口或间断纵切口。长正中线切口虽不属于"经皮"技术，但仍保留肌肉与椎板的连接，有时用于中上胸椎骨折，因为该区域椎弓根间距过小而无法做单独切口，或在需要直接减压的情况下使用。研究表明，与传统开放手术相比，采用正中切口的肌肉分离经皮螺钉（PPS）入路在术后行走能力、手术时间、出血量及术后镇痛药物使用方面均表现出更优的结果35。

根据我们的经验，成功复位的关键步骤是将螺钉平行于终板置入。若螺钉在矢状面上呈发散状放置，则可能难以矫正腰椎前凸。此外，由于SAS在复位操作过程中会承受较大的力量，复位可能导致螺钉因应力过大而松动。尽可能使用较长的螺钉是获得良好矫正效果并防止螺钉松动的另一个关键因素。研究已证实，较长的螺钉可提供更牢固的固定36。

关于固定节段的数量，短节段固定（例如伤椎上下各固定一个节段）可以保留更多的节段活动度，可能有助于预防邻近节段疾病。然而，多项研究表明，短节段椎弓根螺钉内固定与较高的失败率相关。迄今为止，对此问题尚无统一共识37。尽管如此，中间节段螺钉（即在骨折椎体中置入的椎弓根螺钉）的应用也日益普遍。中间节段螺钉可增加内固定系统的刚度，降低其他螺钉所承受的应力，并改善临床疗效38,39。一项临床研究显示，采用六枚螺钉固定结构（包含中间节段螺钉）的患者，其失败率低于采用四枚螺钉固定结构的患者40。除非存在禁忌证（如椎弓根骨折），我们通常会考虑使用中间节段螺钉。此外，若因某些原因无法使用一个或多个中间节段螺钉，我们通常会将固定范围向上多延伸一个节段，因为脊柱下部节段通常具有更大的活动度。

该技术的另一种改良形式是椎体成形术。数十年来，已有多种技术用于填充椎体间隙，移植材料包括松质骨、羟基磷灰石（HA）棒和骨水泥。有限元模型研究表明，在骨折节段将短节段内固定联合骨水泥椎体成形术，其刚度优于单纯内固定39,41。根据我们使用SAS系统的经验，在年轻患者中，若椎体外层皮质骨附着良好，则椎体中央的骨折空腔不易发生塌陷。因此，我们不对这类患者采用椎体成形术。此外，对于老年患者，我们常将骨水泥椎体成形术与中间螺钉联合使用。另外，在骨折空腔位于上终板下方的年轻患者中，可使用HA填充缺损并支撑终板。然而，目前关于该方法的证据有限，尚需进一步研究。

胸腰椎骨折手术存在多种并发症。以下是手术相关的特定并发症及其处理方法。

螺钉置入位置不当可能导致神经损伤、医源性骨折、内固定失败以及矫形效果丧失。每一步操作均应遵循正确流程，并在透视引导下进行。如有条件，必须结合术中CT扫描与导航系统42，尤其适用于脊柱严重退变、在前后位透视下难以辨认椎弓根的患者。

在PPS手术过程中置入导丝或针头时，可能会危及大血管或其分支43,44。已有若干危及生命的病例报道。细致的术前规划和实时透视监测是预防此类风险的关键。

必须警惕意外的生命体征，例如低血压；当怀疑有主要大血管损伤时，必须立即咨询血管外科医生。已有文献报道，通过血管造影及介入放射学手段及时诊断并进行干预可取得成功治疗效果45。

医源性术中椎体骨折及复位过程中植入物断裂可能因对器械施加过大的复位力而发生。实时透视监测有助于避免对植入物或骨骼造成过度应力。若在已置入器械的节段发生骨折，可将融合节段向上或向下延伸一个节段。

对于骨质疏松症患者，应谨慎使用或避免使用创伤复位器械46。在对骨质疏松性骨骼施加复位力时，必须格外小心。低骨密度的诊断标准是双能X线吸收测定法（DXA）；然而，在胸腰椎骨折手术前通常难以获得DXA扫描结果。在此类情况下，我们采用CT上椎体的Hounsfield单位值作为DXA扫描的替代指标。Hounsfield单位值分别约为<150和<110时，可分别作为骨量减少和骨质疏松症的诊断阈值47。对于严重骨质疏松的病例，应考虑替代性手术方案，例如，若后方椎体壁完整，可选择骨水泥椎体后凸成形术，或采用前后联合入路手术，以尽量减少对后方内固定器械的过度应力。

骨筋膜室综合征 可能因筋膜层上方置入固定杆位置不当而引发，进而导致深部手术部位感染（SSI）。必须在确认所有植入物均置于筋膜下之后，方可关闭切口20。一旦发生骨筋膜室综合征，应尽快实施手术减压。

SSI 可能在 PPS 固定术后发生。在关闭切口前，必须使用聚维酮碘溶液48冲洗伤口，并逐层严密缝合以预防 SSI。尽管这是一种微创外科手术，但切口不可过小。由于切口过小导致伤口过度张力而引发的皮肤坏死可能造成 SSI。此外，切口过小可能在 PPS 置入过程中导致手术巾缠绕进入伤口。一项研究表明，与未浸渍碘伏的粘性切口巾相比，含碘伏的粘性切口巾可降低术后 SSI 的发生率17。

尽管SAS固定术后患者的脊柱对线通常能较好维持，但仍可能发生继发性移位。一项系统性综述49显示，约70%的观察性研究报道了不同程度的矢状位矫正丢失或局部后凸畸形，畸形程度范围为0至64°。一项研究发现，15%的患者出现>20%的椎体高度丢失，而手术年龄>43岁以及术前躯干高度丢失>54%是术后继发性椎体高度丢失的危险因素50。

取出植入物后也可能出现后凸畸形。据报道，术前局部后凸程度较高以及术前计算机断层扫描显示椎管受累比例较高，是螺钉取出后后凸复发的危险因素51。然而，仍需进一步研究以提出有力建议，并告知患者在随访期间及植入物取出后存在畸形复发的可能性。需注意的是，对于严重的继发性移位病例，可能需要进行额外的矫正手术。

尽管该技术具有实用性，但我们的SAS技术仍存在一些局限性。首先，这种复位技术存在一定的植入物失效或医源性骨折风险，因此不建议用于严重骨质疏松患者。虽然目前仅有少数研究直接评估了骨质疏松患者在胸腰段骨折复位操作中的安全性，但大量研究已报道骨质疏松对择期脊柱内固定手术结局的负面影响52。近年来，骨水泥增强椎弓根螺钉已被用于治疗骨质疏松患者。一项小样本研究报道，使用骨水泥增强螺钉结合韧带整复技术，可有效复位骨质疏松性椎体骨折中的后移骨块53。然而，骨水泥增强所能耐受的复位力量仍不明确。此外，目前尚无针对该SAS系统应用的骨强度明确阈值。另一个问题是，在随访期间或内固定取出后可能出现矫形丢失。最近一项研究表明，初始损伤时严重的椎间盘和终板破坏与胸腰段爆裂性骨折术后矫形丢失及术后下腰痛的发生相关37。椎体、椎间盘与终板之间的相互作用机制尚未阐明，这些问题有待未来研究进一步探讨。

披露

I.O. 收取美敦力公司的讲座费用。其他作者声明，他们对本研究中所使用的材料或方法，或本文中所述的研究结果不存在利益冲突。

致谢

我们感谢美敦力公司代表渡边雄大先生提供的植入信息，感谢 Editage 对本稿件的英文编辑和审阅，同时感谢放射科技师及所有手术人员在获取手术图像过程中提供的帮助。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
3M Ioban 2 抗菌切口巾3MMSDS_0832279_US_EN_RDS含碘伏的粘性切口敷料 
CDH Solera Longitude II  SASMedtronicSAS 系统
CDH Solera Voyager FNS SASMedtronicSAS 系统
DERMABOND ADVANCED 表皮皮肤粘合剂Ethicon Inc.表皮皮肤粘合胶或薄型粘性绷带
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.影像归档与通信系统
Jewett 支具（多个制造商）Jewett 型支具
Nforce Trauma Medtronic创伤复位装置
OEC EliteGE healthcare透视成像/影像增强器/C 形臂
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5软性支具
Steri Strips 标准皮肤闭合贴3MMSDS_1084623_US_EN_AIS薄型粘性绷带。
创伤器械套装Medtronic创伤复位装置
Vicryl Plus 抗菌 0 号缝线Ethicon Inc.VCP587H抗菌可吸收多股缝合线
Vicryl Plus 抗菌 2-0 号缝线Ethicon Inc.VCP453H抗菌可吸收多股缝合线
Vicryl Plus 抗菌 3-0 号缝线Ethicon Inc.VCP398H抗菌可吸收多股缝合线

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