额叶离断术治疗额叶癫痫伴皮质发育畸形合并少突胶质细胞增生（MOGHE）轻症

摘要

本文介绍了一项针对8例额叶癫痫伴皮质发育轻度异常及少突胶质细胞增生（MOGHE）患者在额叶离断术后癫痫预后及并发症情况的研究方案。该手术方法具有操作简便、易于实施且术后并发症较少的特点。

摘要

皮质发育畸形是导致幼儿耐药性癫痫的重要原因。伴有少突胶质细胞增生的癫痫相关性皮质发育轻度畸形（MOGHE）已被纳入最新的局灶性皮质发育不良（FCD）分类，通常累及额叶。癫痫发作初期的临床特征主要表现为非局灶性的婴儿痉挛；由于磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）通常难以明确畸形的边界，且脑电图（EEG）表现常较为广泛，因此，传统上通过综合解剖-电生理-临床方法来确定致痫区范围的术前评估理念与策略难以实施。

额叶离断术是治疗癫痫的一种有效外科方法，但相关报道较少。本研究回顾性分析了8例经组织病理学确诊为MOGHE的患儿。所有患者的MOGHE病灶均位于额叶，均接受了额叶离断术。离断手术采用经岛周入路，分为若干手术步骤：部分下额回切除、额底及额叶内离断，以及前部胼胝体切开术。

一名患者出现术后短期言语障碍，另一名患者出现术后一过性肢体无力。未观察到长期术后并发症。术后2年，75%的患者无癫痫发作，其中一半患者认知功能有所改善。该结果表明，额叶离断术作为一种有效且安全的手术方式，可用于治疗MOGHE，可替代额叶的大范围切除术。

引言

皮质发育畸形（MCD）是导致幼儿耐药性癫痫和发育迟缓的重要原因。MCD 有多种类型，其中局灶性皮质发育不良（FCD）是最常见的类型¹根据2022年最新修订的FCD分类，MOGHE被描述并归类为以白质受累为主的病变，与皮质旁FCD的局灶性皮质下病变相对。² 该病在2013年首次被描述为伴癫痫的增生性少突胶质细胞增生症（POGHE）³ 并于2017年首次提出⁴MOGHE 定义为白质和深层皮质中异位神经元增加，且 Olig2 免疫反应性细胞数量超过每平方毫米 2200 个。² 在样本中^2,4,5.

临床上，MOGHE 最常出现在额叶，癫痫性痉挛是最常见的首发发作类型⁶。年轻患儿的发作间期脑电图模式通常表现为多灶性或广泛性异常⁶。在年幼儿童中，MRI 显示灰白质交界处出现层状信号增强；而在年长儿童中，则观察到皮层下 T2/FLAIR 信号减低以及灰白质交界区模糊⁷。在临床实践中，对 MOGHE 的准确定义非常困难。因此，传统意义上的术前评估概念和策略——即通过全面的解剖-电生理-临床评估来确定致痫区范围——难以实施。本文分析了一组额叶 MOGHE 的儿科队列，以拓展对 MOGHE 外科治疗的认识。

方案

本研究获得了北京大学第一医院伦理审查委员会的批准，并从所有参与者处获得了书面知情同意书。

注：本研究纳入并分析了2017年1月1日至2022年3月1日期间在北京大学第一医院小儿癫痫中心接受额叶离断术的所有难治性癫痫患儿。纳入标准为符合MOGHE的临床和影像学诊断标准，且MRI提示致痫病灶局限于额叶的患儿。MOGHE的组织病理学诊断标准此前已有描述⁶。术前评估包括发作症状学、发作期及发作间期脑电图（EEG）、磁共振成像（MRI）、发作间期¹⁸氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET）以及发育评估。年龄超过7岁的儿童采用韦氏智力量表第四版进行评估，7岁以下儿童采用Griffith发育评估量表进行评估。癫痫预后根据ILAE分类进行评价，ILAE分级为1级的患者视为无发作⁸。症状学分为三类（局灶性、痉挛/全面性发作和混合型）。发作间期脑电图分为局灶性（区域性放电）、多灶性（单侧半球多个区域性放电）和弥散性（对侧受累）。发作期脑电图分为局灶性（区域性起始）、弥散性（单侧半球起始或无法定位的脑电图）和局灶/弥散性（两种模式共存）⁹。根据Hartlieb等⁷提出的MOGHE分型方法，对8例患儿的MRI表现进行分型，即1型（图1A、B）和2型。图1展示了第8号患者额叶离断术中的代表性术中照片及术前术后影像。

1. 定位

1. 采用标准技术对患者实施全身麻醉。
2. 根据解剖标志定位外侧裂、冠状缝和中央沟，作为绘制手术切口线的参考。作一 "7"偏离正中线1.0 cm、冠状缝前方2-3 cm处做一弧形皮肤切口。确保切口的后缘包含中央前回，并向下延伸至翼突区域。图1D)
3. 将患者仰卧放置，头部转向对侧。在肩部下方放置肩垫，以帮助头部转动。
4. 在整个操作过程中，通过无菌准备皮肤并覆盖手术区域，以维持无菌条件。

2. 开启

1. 切开头皮及肌肉。注意分层切割肌肉。
2. 使用手术刀分离头皮与骨膜。
   注意：保留骨膜可减少术后皮下积液。
3. 使用直径1 cm的高速钻头钻出三个1 cm的孔，然后用宽1 mm的铣刀铣除骨瓣。
   注意：需充分暴露蝶骨嵴，以便后续离断额底。
4. 使用骨蜡、明胶海绵和双极电凝止血。
5. 在骨缘钻4–5个直径1 mm的孔，并将硬脑膜悬吊，以避免硬膜外血肿。
6. 在距骨缘0.5 cm处切开硬脑膜。暴露中央前回、额下回后部以及外侧裂起始部。（图1E）

3. 额叶离断术

1. 术前使用立体定向系统软件进行手术规划。将3D T1加权、flair加权图像及PET数据导入软件，进行配准与三维重建¹⁰。
   注：中央前沟通过三维共配准确定。术中未进行中央回的电生理 mapping（图1C）。
2. 选择术前影像上异常最显著的区域用于组织病理学检查。
3. 切除额下回后部，充分暴露岛叶的第1和第2短回。
   注：对于5岁以下疑似额叶MOGHE的儿童，为最大程度切断致痫区连接，术中不考虑保留语言功能区。
4. 切断额叶底部以及沿前岛叶至蝶骨嵴，再延伸至中线的纤维束。
   注：大脑前动脉和嗅束三角是切断范围后界的重要解剖标志。直回位于嗅神经内侧，额叶底部的切断需达中线软脑膜。对侧脑组织必须妥善保护。
5. 沿中央前沟分离灰质与白质。中线处的切断边界为大脑镰，向下至扣带回，相应地进行离断。
   1. 沿中央前沟进行额内侧离断时，应略向前方切断沟底下方的白质，以保留锥体束的完整性。
   2. 另一方面，由于MOGHE是一种白质病变，灰白质界限模糊，因此需进行足够深度的切除或离断，以最大程度提高无发作的可能性。
6. 切开胼胝体以暴露同侧脑室，沿脑室顶部完全分离弓状纤维至前角，并与额底部的离断线相接。
   注：至此，整个前外侧脑室已完全开放。
7. 在侧脑室内将前部胼胝体离断至前连合，此时额底离断的后缘应达到胼胝体离断的水平。
8. 暴露大脑前动脉，可作为胼胝体离断过程中的解剖标志。最后，使用吸引器切除大脑前动脉后方的旁终板回和后部直回。
   注：额底离断应彻底，包括旁终板回和后部直回；否则将显著影响癫痫控制效果。根据术前评估，额部离断常伴随第1和/或第2岛叶短回的切除，从而更全面地切除致痫区。离断后的术中照片及术后MRI见图1。若术前MRI和PET提示存在异常，应积极考虑切除第1和第2岛叶短回。

4. 封闭

1. 使用4-0可吸收缝线缝合硬脑膜，以实现紧密闭合。
2. 放置硬膜外引流管2天。
3. 使用3个可吸收颅骨骨锁固定骨瓣。
4. 用4-0皮下缝线缝合皮下层。
5. 使用皮肤缝合器缝合皮肤。

结果

根据纳入标准，共有8例符合条件的患者被纳入分析。该组患者均为男性，发病年龄为4至28个月（中位数为6个月），手术年龄为17至135个月（中位数为38个月）。癫痫持续时间为13至121个月（中位数为32个月）。4例患者的发作表现为癫痫性痉挛，3例为局灶性发作，1例为混合性发作。发作间期脑电图显示3例为局灶性异常，3例为多灶性异常，2例为弥漫性异常。发作期脑电图提示5例为局灶性起源，2例为弥漫性起源，1例为局灶合并弥漫性起源。磁共振成像（MRI）结果显示，5例患者的病灶位于左侧额叶，3例位于右侧额叶。所有患者的病灶在额叶内呈弥漫性分布，但边界难以确定。Ⅰ型和Ⅱ型患者各有4例。Ⅱ型患者的手术年龄显著高于Ⅰ型患者。正电子发射断层扫描（PET）显示，2例患者未见明显低代谢，2例患者的低代谢局限于致痫区，4例患者的低代谢范围超出致痫区。详细信息见表1。

所有患者均接受了额叶离断术。一名患者术后出现失语，另一名患者术后出现肢体无力。然而，这两种症状均在术后2周内恢复。未观察到肢体无力或脑积水等长期术后并发症。平均随访2年后，6名患者无癫痫发作，无发作率为75%。所有8名患者在手术前均存在发育迟缓。术后3个月至1年进行了发育评估，结果显示4名患者的认知功能有所改善。详细信息见表2。

图1：患者8额叶离断术的术中照片及术前、术后影像。（A、B）额叶I型病变的轴位T2 FLAIR加权MR图像。白色箭头指示皮质-髓质交界处层状T2信号增高。（C）术前MR图像的三维重建有助于我们辨别中央沟的位置。红线显示左侧中央前沟，虚线表示中央沟。（D）在中线旁0.5 cm、冠状缝前方2–3 cm处做“7”字形皮肤切口。白色箭头指向冠状缝；黑色箭头指示中线。（E）暴露中央前回、额下回后部以及外侧裂起始部。白色箭头指向外侧裂；黑色箭头指示中央前沟。（F）离断术后术中照片。额下回后部已被切除。（G–I）额叶离断术后影像。请点击此处查看该图的放大版本。

患者	性别	发病年龄（月）	癫痫持续时间（月）	手术年龄（月）	发作类型	发作间期脑电图	发作期脑电图	MRI/类型		PET低代谢区
1	M	4	26	30	痉挛发作	弥散性	弥散性	左侧额叶/1型		无低代谢
2	M	14	121	135	局灶性/痉挛发作	多灶性	局灶性/弥散性	右侧额叶/2型		右侧额叶、岛叶及颞叶
3	M	4	13	17	痉挛发作	多灶性	局灶性	左侧额叶/1型		无低代谢
4	M	28	67	95	局灶性发作	局灶性	局灶性	左侧额叶/2型		左侧额叶
5	M	4	21	25	痉挛发作	局灶性	局灶性	右侧额叶/1型		双侧额叶、右侧颞叶
6	M	8	75	83	痉挛发作	多灶性	弥散性	左侧额叶/2型		左侧额叶、右侧颞叶
7	M	8	36	44	局灶性发作	局灶性	局灶性	右侧额叶/2型		双侧额叶、右侧颞叶
8	M	4	28	32	局灶性发作	弥散性	局灶性	左侧额叶/1型		双侧额叶、左侧颞叶

表1：8例患者的临床数据。

患者	结局	术前DQ/IQ	术后DQ/IQ
1	ILAE 1	10	30
2	ILAE 1	56	51
3	ILAE 4	31	19
4	ILAE 1	65	61
5	ILAE 1	45	41
6	ILAE 1	10	19
7	ILAE 4	30	50
8	ILAE 1	32	41

表2：癫痫预后及发育评估

讨论

MOGHE 是一种新的白质病变，主要位于灰质/白质交界处，但不伴有皮层分层紊乱，这与局灶性皮质发育不良（FCD）的典型特征不同²。由于其非典型的发作症状和广泛的脑电图（EEG）异常，使用传统的解剖-电-临床评估方法难以确定致痫区的位置，从而给手术决策带来困难。既往研究报道，MOGHE 患者在接受广泛切除术后可获得良好预后^6,11，但缺乏详细资料。然而，也有文献报道，在接受广泛额叶切除术后，MOGHE 患者的无发作率仅为 40%–55.3%^12,13。这可能与 MOGHE 病变的弥散性以及切除边界难以确定有关。文献中报道的切除范围可能仍不够充分。本文所述的额叶断开术为实现额叶的完全切除同时保留中央前回提供了一种替代方案。我们报道了 8 例额叶 MOGHE 患者，其病灶边界在术前 MRI 上不清晰，术后病理证实诊断，其中仅 1 例患者的解剖-电-临床发现完全一致。所有 8 例患者均接受了保留中央前回的额叶断开术，术后癫痫控制率达到 75% 的无发作率。令人满意的治疗结果提示，额叶断开术能有效消除与额叶 MOGHE 相关的致痫区。

近年来，脑叶离断术在小儿癫痫治疗中的应用日益广泛。已有研究报道，大脑半球离断术和颞顶枕（TPO）离断术在治疗癫痫方面与切除术疗效相当，且并发症更少^14,15,16,17。尽管脑前部离断术在癫痫治疗中属于相对较新的方法，但已有大量研究证实了其有效性^9,18,19。脑前部离断术的手术效果必须以完全离断为基本前提，离断不完全常是术后癫痫复发的重要原因。

在离断手术之前切除额下回后部有助于以下操作：（1）切除的脑组织可用于病理学检查；（2）暴露部分岛叶，便于后续岛叶切除；（3）为额底离断提供手术操作空间；（4）有效缓解术后脑水肿引起的颅内高压症状。

本研究中描述的手术入路具有以下优势：（1）该手术基于岛周半球离断术，神经外科医生在专业的癫痫治疗中心更容易实施该术式。（2）手术步骤对初学者友好，每一步均有清晰的解剖标志。上述两点有助于缩短该技术的学习曲线。（3）不易损伤下丘脑和大脑前动脉等重要结构；（4）若严格按照规定要求执行每一步操作，可实现整个额叶的完全离断，仅保留中央前回，确保无其他额叶组织残留。因此，术后并发症的发生率较低。癫痫发作和神经功能缺损是术后早期常见的并发症¹⁹。神经功能缺损主要表现为对侧肢体轻度无力，原因在于辅助感觉运动区（SSMA）或初级运动区受到轻微累及，大多数患者可在数周内恢复¹⁸。目前尚无额叶离断术后发生脑积水的报道，这表明该离断术式相较于切除术具有优越性。

MOGHE 患者中常观察到阳性的 MRI 发现^7,11。在 8 例患者中观察到额叶的阳性 MRI 表现，病灶累及部分或整个额叶。即使 MRI 上发现局灶性阳性病灶，也很难明确病灶的实际范围。综合考虑上述情况，经额叶离断术后获得了满意的癫痫治疗效果，证实了额叶离断术在治疗额叶 MOGHE 中的有效性。对于术前怀疑中央前回存在异常的患者，在患者功能正常的基础上可考虑分期手术，亦有可能实现癫痫的控制。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
可吸收颅骨锁	Braun Inc.	FF016
引流管	Branden Inc.	Fr12
高速磨钻	Stryker	5400-050-000
显微镜	Leica Inc.	M525F40
NIHON KOHDAN 脑电图系统	NIHON KOHDAN Inc.	EEG-1200C	EEG
Philips 正电子发射断层扫描-计算机断层扫描系统	Philips Inc.	Gemini GXL	PET-CT
新奥立体定向系统	Sinovation Inc.	SR1	三维构建