三维显微镜下腰椎减压术后脊柱疝修补与马尾神经复位：一例病例报告及文献回顾

摘要

脊柱内镜手术后硬膜疝是一种罕见的并发症。本文报道一例神经根疝病例，其与未进行硬膜修复、手术时间延长以及术后便秘导致腹压增高相关。早期修复硬膜撕裂并监测术后便秘情况，有助于预防马尾神经疝的发生。

摘要

马尾疝（cauda equina herniation, CEH）是一种相对罕见但严重的腰椎手术围手术期并发症。本文报道一例36岁女性患者在内镜下L5-S1椎板切除及椎间盘切除术后发生马尾疝的病例。该患者表现为与影像学检查和体格检查结果相符的右侧L5-S1神经根病。随后，患者接受了内镜下L5-S1椎板开窗术及椎间盘切除术。术后1天，患者出现尿液渗漏、便血、便秘加重，并且右下肢疼痛未见缓解。MRI检查显示手术部位存在脑脊液渗漏。经泌尿科和肛肠科会诊后，患者留置导尿管，服用痔疮治疗药物，并遵医嘱进行肛门括约肌功能训练。经1周治疗后，患者排尿功能恢复正常，但便秘持续存在，右下肢疼痛有所缓解。术后5个月，患者因双下肢放射性疼痛及便秘再次住院。MRI检查显示L5/S1神经根囊疝出。随后在三维（3D）显微镜下实施了L5/S1全椎板切除减压术及硬膜囊修复术。术后，患者下肢疼痛和便秘症状均得到缓解。尽管脊柱内镜术后发生CEH较为罕见，但仍需引起临床高度重视。本病例的成功治疗表明，在3D显微镜引导下进行手术翻修具有重要临床价值，为出现此类并发症的患者提供了一种可行的治疗策略。

引言

医源性神经根疝是腰椎内镜手术中一种罕见的并发症，可能由术中硬膜撕裂和脑脊液渗漏引起^1,2,3。关于医源性神经根疝的临床症状报道较少，主要归因于脊髓或神经根受压^4,5。经皮内镜技术是一种安全有效的微创脊柱手术方式⁶。然而，由于该手术需在水介质中持续灌注，术中识别脑脊液渗漏和硬膜撕裂相较于在空气介质中进行的传统开放手术更具挑战性⁷。本文报道一例患者在接受经皮内镜腰椎减压术后出现腰腿痛及排尿功能障碍，经3D显微镜引导下硬膜囊修补术治疗后症状显著缓解，突显了该微创手术方法的精准性与有效性。

病例报告：
初次手术：一名36岁女性患者出现右侧L5-S1神经根病（图1），接受内镜下腰椎减压术。术中尝试使用环锯进行骨切除时发生硬膜撕裂并导致脑脊液漏。一位经验丰富的外科医生介入处理，提高灌注液水平以增强视野可见度，并使用明胶海绵封堵撕裂处。术后，患者仍持续出现下肢疼痛以及排尿和排便困难。MRI检查证实存在脑脊液漏及L5终板损伤（图2）。患者术后给予布洛芬以发挥抗炎和镇痛作用，并使用头孢哌酮-舒巴坦预防感染。同时指导患者进行盆底肌和肛门括约肌功能锻炼。

第二次手术：患者在初次手术后5个月因双下肢疼痛再次入院。X线及磁共振成像（MRI）检查显示L5/S1节段马尾神经疝出（图3）。随后在三维显微镜辅助下实施了全椎板切除术及硬脊膜囊修复术，手术步骤包括切开暴露、切除椎板及关节突关节、神经根复位以及切口闭合。术后患者出现头晕、头痛及恶心症状，通过调整引流管负压吸引并给予液体复苏治疗后症状得到控制。至术后第3天，患者症状完全缓解，双下肢疼痛显著改善，并恢复正常的排尿及排便功能。

诊断、评估与治疗方案：
该患者最初表现为右侧L5-S1神经根病，经医学影像学检查和体格检查证实。第一次手术导致硬膜撕裂及脑脊液漏，引发持续性下肢放射性疼痛和大小便失禁。随访MRI证实存在脑脊液漏及L5终板损伤，诊断为L5/S1水平的马尾神经疝。第一次手术的并发症需要进一步干预。影像学检查显示L5/S1水平马尾神经疝，导致双侧下肢疼痛。术后出现头晕、头痛、恶心和呕吐等症状，需神经外科会诊并进行相应处理。第二次手术采用3D显微镜技术行全椎板切除术及硬膜囊修复术，手术步骤包括切口与暴露、椎板及关节突关节切除、神经根复位以及切口闭合。术后管理包括引流以缓解头痛和头晕、地塞米松治疗、增加液体摄入、抗感染措施以及保留引流夹。患者双下肢疼痛得到缓解，排尿和排便功能恢复正常。

方案

在开始治疗前已获得患者的知情同意，且该研究已通过伦理委员会的伦理审查。

第一次手术的术前准备

1. 通过CT、MRI、DR及体格检查确定受累的L5/S1节段，并制定手术方案（图1）。
2. 排除下肢血管问题后，患者接受麻醉评估，随后选择行内镜下L5/S1减压手术。

第一次手术的安装

1. 患者体位：全身麻醉后，将患者俯卧于脊柱手术台上，在关键部位放置保护垫，以防止压疮和腹部受压。
2. 术者位置：术者与助手站立于患者右侧，显示器及其他设备置于对侧。

第一次手术的操作步骤

1. 常规消毒并铺巾后，使用C型臂X线机定位目标节段，随后在L5下关节突椎板处建立逐渐扩张的工作通道。
2. 插入工作通道（10 mm），利用通道下缘剥离L5下关节突椎板的软组织，随后置入内镜并连接灌注系统与成像系统。
   注意：使用环锯进行截骨时，因位置过于偏内、过深以及组织粘连，导致L5椎体上终板损伤并发生硬膜撕裂。但在水介质环境下，未观察到明显的脑脊液渗漏（图2）。
3. 由于骨面渗血影响视野，为获得更清晰的术野，将灌注液悬挂高度提升至220 cm。
4. 采用等离子射频进行止血，使用咬骨钳切除L5椎体增生的下关节突及S1椎体的上关节突。
5. 同时切除肥厚的黄韧带，并使用髓核钳清除L5神经根上方及腋区的突出椎间盘组织。
6. 完成椎管减压后，发现硬脊膜存在撕裂。经评估认为无需开放修补，遂以明胶海绵填塞，随后使用1号不可吸收缝线缝合切口。

4. 术后管理

1. 患者意识恢复后，给予地塞米松（10 mg）每日一次（qd），以发挥其抗炎和镇痛作用；同时每8小时（q8h）给予头孢呋辛（1.5 g），以预防感染。
2. 患者意识恢复后，给予布洛芬（0.4 g）每日一次（qd）以发挥其抗炎和镇痛作用，每12小时（q12h）给予头孢哌酮钠和舒巴坦钠（1.5 g）以预防感染。术后6小时，患者仍存在下肢放射性疼痛及尿失禁，引流管中观察到脑脊液渗漏。
3. 术后复查当日，患者MRI检查显示存在脑脊液漏。将引流管的负压吸引调整为常压，密切监测并记录引流液的量和性状，确保引流管通畅，并给予口服补液疗法（ORT）和静脉输液治疗。
4. 给予患者口服补液盐及含钠、钾、镁、钙的葡萄糖溶液静脉输注，每次500 mL，每日两次（BID）。
5. 术后第三日，引流量少于每日50 mL，遂拔除引流管。患者未出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状。
6. 患者留置导尿管3天，并进行盆底肌锻炼和肛门括约肌锻炼。
   注意：术后2周，患者下肢疼痛有所缓解并出院，但仍存在便秘。

第二次手术的术前准备

注意：患者因右下肢疼痛于5个月后再次入院。进一步影像学检查显示L5/S1硬膜囊疝出（图3）。

1. 在获得知情同意后，使用三维显微镜引导进行了全椎板切除术和硬脊膜囊修复术。

第二次手术的安装

1. 患者体位：全身麻醉后，将患者置于脊柱手术台上呈俯卧位，在关键部位放置保护垫，以防止压疮和腹部受压。
2. 术者位置：术者和助手分别站在患者两侧，3D显微镜置于患者左侧，并连接至副屏，以便术者与助手协同操作。

第二次手术的操作步骤

1. 切口与暴露
   1. 在L5棘突处做一长约5 cm的正中切口，依次切开皮肤、皮下筋膜及深筋膜层，使用电凝止血。
   2. 随后使用剥离器将椎旁肌向两侧钝性分离，充分暴露横突、关节突，并完整显露L5和S1节段，继而仔细止血，以提供最佳的手术视野。
2. 椎板切除与关节突切除
   1. 在三维显微镜引导下，使用咬骨钳和骨凿精细切除L5/S1双侧椎板及部分内侧关节突。
      注：此操作暴露了黄韧带部分区域，以及神经根和硬脊膜。
   2. 术中观察到突出的神经根，切除压迫神经根及椎管的小关节结构。
3. 神经根复位
   1. 利用神经根剥离器将神经根和硬脊膜向内引导，协助将突出的神经纤维复位至脊髓内。
   2. 随后，小心放松并用5 mm血管缝线缝合硬脊膜和神经根。清除渗出的脑脊液，并熟练地将神经根和硬脊膜重新复位。
   3. 放置引流管，然后使用#1不可吸收缝线缝合切口。

8. 术后管理

注意：手术后的第二天早晨，患者出现头晕、头痛、恶心和呕吐。体温为35.7 °C，并伴有严重头痛。

1. 经神经外科医生会诊后，将引流管的负压调整为大气压，观察并记录引流液的量及性状。当每日引流量少于50 mL时，拔除引流管。
2. 给予患者充分补液，并保持俯卧位。对手术切口进行加压包扎。避免使用甘露醇等渗透性利尿剂，以缓解头痛和头晕症状。
3. 术后第二天下午，患者头晕及头痛症状缓解，下肢肌力恢复至4级以上，液体摄入量增加至2000 mL，并继续抗感染治疗。
   注：上述症状在术后第三天进一步缓解。术后双下肢疼痛减轻，排尿及排便功能恢复正常。

结果

硬脊膜疝的外窥镜修复是一种安全有效的治疗方法。手术表明，使用3D显微镜进行硬脊膜疝修复可改善患者的生活质量。图4显示，3D显微镜在显微辅助下可提供清晰的视野和最佳照明，确保术者操作舒适。其最显著的特点是能够实现放大的硬脊膜修复，使其成为此类手术中不可或缺的工具。针对该患者的硬脊膜疝，我们采用3D显微镜实施了全椎板切除术及硬脊膜囊修复缝合，最终取得了良好的治疗效果。

图1：该病例的术前影像。 (A,B术前腰椎X光片显示稳定性良好。C,D术前腰椎 MRI 显示 L5/S1 节段右侧椎间盘突出。E,F术前腰椎CT扫描结果也与MRI一致。 请点击此处以查看该图的放大版本。

图 2：该病例的术后影像。（A、B）术后第 3 天进行的 MRI 检查显示脑脊液渗漏以及 L5 椎体下终板损伤。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：患者初次手术后5个月的影像。（A，B）腰椎术后X线片。（C，D）术后5个月进行的腰椎MRI显示L5/S1水平存在马尾疝，以及脑脊液漏和L5上终板损伤。（E，F）术后腰椎CT。请点击此处查看该图的放大版本。

图4：第二次手术前后代表性图像。（A、B）显微镜下观察到的硬膜撕裂和马尾神经疝出。（C、D）术后MRI显示硬膜囊已修复。请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

关于硬膜囊疝出导致神经根受压的报道较少¹。脊柱疝出可分为自发性、医源性或创伤性⁸。本病例中，患者的病情主要归因于硬膜损伤及蛛网膜完整性受损。患者长期便秘，是由于腹压增高、脑脊液流动、蛛网膜疝出以及神经根受压所致，最终表现为下肢症状和尿失禁^9,10。该患者在初次经皮内镜手术过程中，硬膜被扩孔钻撕裂。然而，由于使用水介质，术中显微镜下未观察到明显破裂，因而未对硬膜进行修补，仅植入明胶海绵。尽管患者年轻，且术后无头晕、头痛或呕吐等症状，但外科医生对该问题未给予足够重视。因此，长期便秘导致腹压持续升高^11,12,13，进而使椎管内压力增高，在日常活动增加时最终引发硬膜囊疝出。

医源性脊髓疝是一种罕见但严重的腰椎手术并发症。Nakashima 等报道，在硬脊膜切开后，脊髓疝的发生率为 0.01%，其主要原因为硬脊膜囊损伤或撕裂¹⁴。Zhang Wang 和 Gao Suning 报道，在脊柱内镜手术过程中，水介质环境下硬脊膜撕裂不易清晰辨认，术中未进行缝合。术后患者下肢神经症状加重，且无法通过保守治疗缓解。遗憾的是，术后未及时进行 MRI 检查。在随后实施的第二次手术以修复硬脊膜囊后，症状得以缓解^15,16。对于该患者而言，术前及术后持续存在的便秘导致排便时腹腔压力升高，进而增加脊髓腔内压力¹⁷。由于脊髓外膜受损以及脑脊液压力升高，蛛网膜疝可能是因神经根受压而导致下肢症状的重要因素。

脊柱内镜手术是治疗腰椎管狭窄症的一种安全方法。其疗效与传统椎板切除术相当，但并发症更少。然而，与开放手术相比，内镜手术在翻修时更具挑战性，尤其是在发生硬膜撕裂的情况下^18,19,20。三维显微技术作为腰椎手术的一种安全替代方案，尤其适用于需要修复硬膜囊的病例。三维显微镜提供清晰的视野和最佳照明，确保术者操作时具有极佳的舒适性。其最显著的优势在于能够实现放大下的硬膜修复，成为此类手术中不可或缺的工具²¹。针对本例患者的硬膜疝，我们采用3D显微技术实施了全椎板切除术及硬膜囊修复，最终取得了良好的治疗效果。

为防止硬脊膜囊疝的发生，外科医生应遵循若干基本原则。首先，手术过程中冲洗液流速不宜超过 200 mL/min²²。过高的水压虽可降低硬脊膜撕裂的发生率，但会增加术后颅内出血等严重并发症的风险，尤其是在发生硬脊膜撕裂后，可能导致灾难性后果²³。其次，若术中发现较大的硬脊膜撕裂，必须立即降低水压，并及时修补硬脊膜。如有必要，应转为传统开放手术，以预防术后脑脊液漏和硬脊膜疝等并发症^24,25。然而，关于何种尺寸的硬脊膜撕裂需要及时修补，目前仍存在争议，主要依赖于外科医生的经验判断。该问题尚需进一步研究加以明确。

硬膜疝是一种罕见但严重的并发症，可发生于脊柱内镜手术后，可能由多种因素引起²⁶。本病例中，硬膜疝的发生与未及时进行硬膜修复、内镜操作过程中过高的水压、手术时间过长以及术后便秘导致的腹内压升高有关。特别是该患者存在慢性便秘，被认为会增加腹内压，促使马尾神经通过硬膜薄弱处突出。因此，对此类患者使用缓泻剂是合理的，有助于降低排便时的腹内压，从而减少马尾神经疝出的风险²⁷。

本报告介绍了一例脊柱内镜手术后发生的硬膜疝病例，导致神经根受压，并表现为双侧下肢症状。通过三维显微镜辅助下的硬膜囊修复术，成功改善了该患者的病情，凸显了对硬膜撕裂进行早期干预的重要性，以及预防术后便秘的必要性。预防便秘至关重要，因为便秘可能增加硬膜撕裂患者的腹内压，从而提升发生硬膜疝的风险。

此外，我们建议在硬脑膜撕裂事件后常规放置引流管。该操作的理由包括：通过充分引流脑脊液，防止漏出的脑脊液压力过高影响伤口愈合，降低切口感染的风险，并减少假性脑膜囊肿的形成可能性。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
kestrel View II	Mitaka Kohki Co., Ltd.	000 46	三维显微镜
Mersilk	Ethicon	SA87G	缝合线