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方法文章

年轻心理性勃起功能障碍及其继发不育患者的治疗模式

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DOI：

10.3791/67132

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2025年5月30日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Ultrasound Department, the Affiliated Panyu Central Hospital, Guangzhou Medical University, 2Reproductive Health Care Center, the Affiliated Panyu Central Hospital, Guangzhou Medical University, 3Psychiatry Department, the Third People's Hospital of Panyu District, 4Urology Department, the Affiliated Panyu Central Hospital, Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本文提出了一种针对因心理性勃起功能障碍导致的无性婚姻（UCM）的整合治疗模式，提供了从评估到干预的简化管理流程。该模式强调以患者为中心的护理和沟通，初步结果显示治疗成功率和患者满意度提高，证实了其从男性角度解决UCM相关不孕问题的有效性。

摘要

传统的勃起功能障碍（ED）相关婚姻未完成和不育症管理常常忽视心理社会决定因素及伴侣双方的共同参与，导致治疗效果欠佳，包括持续性性功能障碍和夫妻满意度降低。本研究提出并验证了一种以患者为中心的新型干预措施，专为患有心因性勃起功能障碍（pED）的年轻人设计，旨在恢复勃起功能并解决不育问题。“简化临床流程”包含针对患者及其伴侣的结构化治疗策略，包括基于证据的性健康教育、心理支持、包含伴侣的咨询、感觉集中训练、生活方式调整、按需药物治疗以及结构化随访。在完成全面的基线评估（病史采集、体格检查和诊断检测）后，治疗团队与伴侣共同制定个性化的16周治疗方案，并积极促进伴侣参与。该方案具有三项关键创新：（1）引入GLTC（善意-倾听-交谈-合作）沟通框架，以满足患者的心理需求，并促进有效的沟通策略；（2）应用Hawton的心理性行为分层方法识别特定心理因素，旨在重塑负面性观念、缓解焦虑、改善性功能，并重建伴侣间的相互信任与情感联结；（3）开发易于理解的心理教育视频，通过医患之间反复对话提升治疗依从性。研究结果显示，勃起功能恢复率、性交成功频率及夫妻满意度均出现具有临床意义的改善。值得注意的挑战包括患者对治疗方案的依从性，以及非药物干预措施起效的及时性。总之，该模式为解决年轻患者由性功能障碍导致的不育问题提供了一种可扩展且有效的策略，为性医学领域的临床实践和未来研究提供了有价值的框架。

引言

勃起功能障碍（ED）是指持续无法获得或维持足以进行满意性生活的阴茎勃起状态，主要与心理因素相关——称为心理性勃起功能障碍（pED）——占所有病例的85%–90%1,2。尽管ED可能由血管疾病、激素失调或神经损伤引起，但pED的特点是无明显器质性异常。其病因主要涉及焦虑、抑郁障碍、慢性应激或不良性经历等因素，这些因素干扰了阴茎勃起功能所依赖的神经血管机制。

值得注意的是，早发性勃起功能障碍（pED）对40岁以下人群的影响尤为显著3，这一人群由于心理社会压力因素，焦虑水平较高。部分患者自结婚或同居开始即出现持续性性功能障碍，临床上称为未完成婚姻性生活（unconsummated marriage, UCM）或"蜜月期勃起功能障碍"4,5。在男性门诊患者中，UCM的患病率介于4%至17%之间，其差异受文化规范（例如，对婚前性健康教育的污名化）、诊断异质性、医疗资源获取限制以及队列选择偏倚等因素影响。

在UCM病例中，焦虑障碍的发生率为74.4%，其中pED被确定为男性患者的主要病因因素6,7。同居后不孕影响了65%的UCM夫妇。由于家庭期望（例如，代际间对后代的渴望）和社会污名（例如，围绕男性性健康的文化禁忌）的压力，夫妇常在面临这些压力时才寻求不孕症咨询。根据2019年国际性医学学会联合会议的报告，这些社会文化因素导致患者因害怕社会评判以及与规范性别角色不符而产生的内在压力，从而延迟就医行为8。

在临床实践中，患有心理性勃起功能障碍（pED）的患者在就诊时常表现出表现焦虑或对失败的恐惧。然而，这些担忧通常被单纯归因于生理原因，而很少深入探究潜在的心理诱因。例如，一种常见的临床情况是在未评估人际关系不和或性创伤史等心理社会共病因素的情况下，直接开具磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂。这可能源于泌尿科和男科医生在评估与勃起功能障碍相关的关键心理因素方面，长期缺乏意识、知识和培训9。此外，不同地区之间的文化和经济差异也为解决这些问题带来了额外挑战10。主要障碍包括：需要较长时间的患者沟通，而医生沟通技能有限，难以应对；患者缺乏性健康和心理知识；缺乏适当的计费编码以体现医生所付出的努力；以及缺乏协作性的心理社会治疗团队或会诊服务。

通常，患者会前往专注于男性因素而非以夫妻双方为整体的泌尿科或男科门诊寻求治疗。因此，治疗往往局限于症状管理——特别是使用PDE5抑制剂来改善勃起硬度并提高性交成功率11。尽管这种方法对部分患者有效，但对许多患者而言并不足够，因为它忽视了心理和关系因素，而这些因素对于心理性勃起功能障碍（pED）患者至关重要。被忽视的方面包括对表现焦虑的管理、改善伴侣之间的性沟通，以及应对反复性生活失败带来的情感影响。

要实现长期治疗成功，必须采取更为全面的整体方法。随着就诊夫妇数量的增加，传统治疗方法的局限性日益显现。当患者停止使用PDE5抑制剂时，常常会出现问题，导致无法完成婚姻性生活的情况反复发生，并对治疗方案逐渐失去信任。此外，男性自尊心低下等未解决的心理问题会引发新的心理困扰12,13，包括对药物以维持性功能的依赖。最终，这些方法未能解决夫妇面临的自然受孕困难，反而可能引发更复杂的问题，如因反复治疗失败而导致的情绪困扰（包括抑郁和焦虑）、婚姻关系紧张、家庭冲突、社会对生育子女的压力以及不孕不育带来的污名化。

这些挑战要求对临床框架内的精神病理学维度进行重新评估。Hawton 的病因学分类将影响因素分为易感因素、诱发因素和持续因素14，15，这些因素常表现出共病性16。在这些因素的影响下，患者常出现情绪不稳定，例如焦虑以及紧张的人际关系。他们的情绪极易受到沟通方式的影响。医生的沟通方式在赢得患者对治疗过程的合作与信任方面起着关键作用。同样，旨在促进医疗合作的有效患者性教育和心理辅导，在很大程度上依赖于医疗提供者的沟通技巧。情感调节障碍——表现为焦虑障碍和人际冲突——通常在这些心理动力学影响下出现。至关重要的是，患者的情绪状态极易受到临床医生沟通方式的影响，这从根本上影响治疗联盟的建立以及治疗依从性。这种相互依赖关系也影响了心理性教育和医疗协作的效果，二者均依赖于医疗专业人员的沟通能力。

GLTC（善意—倾听—交谈—合作）框架通过系统整合生物医学方案与人文互动，展现出强大的文化适应性17,18。该框架强调提升医生的倾听能力，并加强语言沟通技巧。通过认真倾听患者并及时给予反馈，医生能够更深入地理解患者需求并建立信任。此外，运用友善的肢体语言、温暖的言语表达以及鼓励性对话，有助于增进患者的信任感，从而改善医患关系并提高医疗照护质量18,19,20。

这种方法在治疗心因性性功能障碍患者时尤为重要。建议在整个治疗过程中整合GLTC沟通框架，并根据每位患者的具体差异制定个性化的实施方案17,21。这一点在男科治疗背景下尤为相关。为应对因心因性勃起功能障碍导致不育的年轻夫妇所面临的临床挑战，已开发出一种将Hawton分类法15与GLTC沟通框架相结合的诊断与治疗模式，并取得了显著成效。

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方案

以下所述所有操作程序均经广州医科大学附属番禺中心医院机构审查委员会审查并批准，试验注册编号为 ChiCTR1800019279。自2020年6月首次咨询开始，参与者在充分了解治疗目的、操作流程及数据处理协议后，均签署了知情同意书。确保所有信息将严格保密，仅用于科研目的。涉及性健康教育和个人史的讨论均在私密环境中进行，并以最大程度的敏感性对待。所有交流均以尊重为前提，维护每位参与者的尊严。个人身份信息已被去除，并为参与者分配唯一编码以实现数据匿名化处理，相关数据安全存储于加密且密码保护的系统中以及上锁的文件柜内，以防止身份关联和未经授权的访问。所用试剂与设备的详细信息列于材料表中。

1. 患者选择

  1. 设定纳入标准
    1. 选择年龄在18-40岁之间、尽管至少尝试过两次仍无法完成性交的男性5，且在规律、无保护性交一年后未能实现妊娠。
    2. 选择国际勃起功能指数（IIEF-5）评分 <22 的患者（补充表1）。
    3. 确保患者存在由Hawton分类法确定的心理因素15（补充表2 和 补充表3）。
    4. 确保患者具有正常的第二性征。
    5. 确保患者已婚或处于稳定的性关系中，并能够在研究开始至结束期间每周至少完成一次正常性交。
    6. 确保女性伴侣不存在显著的性功能障碍，或因缺乏性知识而导致婚姻无法完成的其他因素。
    7. 确保患者在治疗前四周期间未使用任何治疗勃起功能障碍的药物或其他旨在改善勃起功能的药物。
  2. 设定排除标准22
    1. 排除因血管性、内分泌性或药物诱导原因导致的继发性勃起功能障碍患者。
    2. 排除由精神分裂症或重度情绪障碍引起的精神性疾病患者。
    3. 排除存在显著神经损伤或生殖器解剖异常的患者。
    4. 排除患有严重心血管或脑血管疾病的患者。
    5. 排除有物质滥用史的患者，包括药物或酒精依赖。
    6. 排除目前正在接受持续性医疗治疗的患者，例如慢性疼痛管理或自身免疫性疾病治疗。

2. 男科区域的布局

  1. 候诊区
    1. 在登记处设立候诊区。确保导诊护士评估患者需求，并介绍各区域的功能以及基本就诊流程（见图1A）。
  2. 填表区
    1. 设立填表区。确保患者填写自行设计的勃起功能障碍病史问卷，内容包括发病时间、目前性生活频率、婚姻与生育史、手淫习惯及治疗史。
    2. 在就诊前纳入标准化评估量表，如国际勃起功能指数（IIEF-5）23和国际早泄诊断工具（PEDT）24（见图1A）。
  3. 门诊区
    1. 设立由七个独立房间组成的门诊区（见图1A、B）。
    2. 设置两个男科诊室。确保在这些诊室工作的医师接受过GLTC沟通技能培训。
    3. 设置一个健康咨询室。确保分配至该室的护士也接受过GLTC沟通技能培训。
    4. 设置一个宣教室。配备性与心理健康的宣传资料/视频、生殖器官解剖模型以及阴茎勃起硬度模型。
    5. 设置一个“感觉集中”视频室。播放预先录制的、易于理解且便于获取的“感觉集中”技术教学视频25，26。
    6. 设置一个模拟家庭房间。用于向患者及其伴侣演示“感觉集中”技术。
    7. 设置一个检测室，用于进行视听性刺激（AVSS）和阴茎勃起硬度检测。这些检查有助于排除勃起功能障碍的器质性病因，或满足患者进一步评估的需求27。

3. GLTC 框架的实施

  1. 将有效医患沟通的三个要素——善意（G）、倾听（L）和交谈（T）——融入诊疗过程，聚焦患者的需求、情绪和期望。这种方法有助于建立以患者为中心的沟通模式，增进医患关系，并最终实现合作（C），形成一个闭环的沟通模型。
  2. 将GLTC框架应用于一对因婚姻未完成性生活（UCM）而寻求咨询的夫妇案例，具体如下所示：
    1. 善意（G）
      1. 对患者保持亲切友善的态度。提供一间安静、装饰适宜且能保障隐私的房间，使其能够在舒适和放松的环境中进行交流。
    2. 倾听（L）
      1. 给予患者充足的时间表达其疑虑和担忧。避免打断患者，但在必要时应给予适当回应。
      2. 仔细倾听并识别患者的需求和期望。
    3. 交谈（T）
      1. 在积极倾听并理解患者情绪反应的基础上，耐心且清晰地回答患者的问题。
      2. 关注患者的情感与心理需求，同时积极回应其期望，为建立合作关系奠定基础。
    4. 合作（C）
      1. 促进患者与其伴侣之间达成共识，建立合作型医患关系，共同应对与婚姻未完成性生活（UCM）相关的医学、心理和社会挑战。

4. 治疗步骤

  1. 初次咨询
    1. 确保医生审阅患者的初步信息，并使用GLTC沟通技巧进行全面访谈，以营造轻松信任的氛围。
    2. 采用Hawton分类法15识别心理因素，制定个性化治疗方案（见图1C）。
  2. 体格检查与检测
    1. 对患者进行体格检查。
    2. 进行额外的实验室检测，如空腹血糖、血脂谱和睾酮水平检测；必要时进行阴茎勃起硬度评估，包括视听性刺激（AVSS）或阴茎勃起硬度测试。
  3. 性与心理教育
    1. 确保护士使用GLTC框架，为患者及其伴侣提供15–20分钟的教育，解答疑问并维持支持性环境。
  4. 性健康自主学习
    1. 确保患者及其伴侣在自主学习室花20–30分钟，复习根据前期会话中识别问题所选定的教育材料或视频。
  5. 在医务人员指导下进行感觉集中示范
    1. 确保夫妻观看一段50分钟的感觉集中示范视频，学习认知行为性治疗技术。
      注：步骤4.3–4.5可根据患者的时间安排和进展情况进行调整；但所有步骤必须在进入步骤4.6之前完成。
  6. 在模拟家庭房间中练习感觉集中
    1. 确保夫妻在护士指导下穿着衣物练习感觉集中的关键步骤。
    2. 确保护士解释相关概念，并指导他们完成三个阶段：非生殖器触碰、生殖器和/或乳房触碰，以及感官性交。
    3. 如有必要，对伴侣进行妇科检查，以排除可能存在的女性相关因素。
    4. 指导夫妻在家中继续练习这些步骤。
  7. 随访与调整
    1. 在感官性交阶段安排8周随访，评估性功能表现和焦虑水平（使用IIEF-5问卷）、性交频率，并据此指导后续治疗。
    2. 鼓励夫妻每周至少进行一次性交。
    3. 若患者自信心较低，可开具磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂（枸橼酸西地那非片）以支持感官性交阶段的进行。

5. 数据采集

  1. 从医院信息系统收集人口统计学数据。
  2. 根据相关文献(28)记录手淫频率，以探讨其与心理性勃起功能障碍（pED）的潜在关联，从而为针对性的性教育和行为治疗提供依据。
    注意：轻度手淫定义为平均每4天或更长时间发生一次手淫；频繁手淫定义为平均每3天或更短时间内发生一次手淫；过度手淫定义为频繁手淫持续超过2年。
  3. 测量以下评分：
    1. 国际勃起功能指数（IIEF-5）评分（范围：5–25）23，用于评估勃起功能，并按严重程度分类：重度（5–7）、中度（8–11）、轻至中度（12–16）、轻度（17–21）、正常（22–25）。该评分可对治疗效果进行标准化评估。
    2. 勃起硬度评分（EHS）（范围：0–4）29：0 — 阴茎未增大；1 — 增大但不坚硬；2 — 坚硬但不足以插入；3 — 足以插入但未完全坚硬；4 — 完全坚硬且坚挺。该评分可对勃起质量进行简单评估。
    3. 对性生活事件档案问题回答“是”的患者人数"yes"：SEP-Q2：勃起是否足够坚硬以完成插入？SEP-Q3：勃起是否维持足够长时间以完成性交？30,31。
    4. 女性性满意度评分（SSS-W）（量表：1–5）32：1 — 非常不满意，2 — 不满意，3 — 中性，4 — 满意，5 — 非常满意。该评分可对女性伴侣的性满意度进行直观评估。
    5. 记录接受磷酸二酯酶-5（PDE5）抑制剂（枸橼酸西地那非片）治疗的患者人数。
  4. 追踪随访期间实现妊娠的女性伴侣人数。

6. 实验方案的验证与治疗效果评估

  1. 遵循采集性生活史的标准原则，结合自评量表结果（补充文件1、补充表1和补充表2），区分以心理因素为主和以器质性因素为主的勃起功能障碍（ED）。
  2. 使用Hawton分类法15识别并记录导致ED的心理因素（补充文件1和补充表3）。
  3. 向患者及其伴侣清楚解释治疗过程及具体操作步骤，并获得知情同意。
  4. 在8周时间内，每两周至少完成一次本方案的前六个步骤（步骤4.1–4.6），构成一个完整的治疗疗程。
  5. 根据以下标准，在完成一个疗程后评估治疗效果：
    1. 患者的国际勃起功能指数（IIEF-5）评分较基线水平提高3分或以上。
    2. 患者的阴茎勃起硬度评分（EHS）≥3，且其伴侣的女性性满意度评分（SSS-W）≥3。
    3. 性生活情况简表中的两个问题SEP-Q2（阴茎勃起足以插入）和SEP-Q3（阴茎勃起维持至性交完成）的回答中，"是"的比例均超过80%（补充文件1、补充表1、补充表4、补充表5和补充表6）。

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结果

共64名患者及其伴侣被纳入研究。其中，22对夫妇（32.2%）在初始评估后终止了治疗。治疗中断的主要原因包括双方的时间限制、交通距离带来的困难，以及对替代疗法（如中医）的偏好。其他可能的影响因素还包括心理障碍（如尴尬或病耻感）、缺乏即时治疗效果以及支持系统不足。其余42对夫妇（67.8%）完成了全部治疗方案，并随访至第16周th 每周。根据患者自报的随访数据，这些夫妇的性交成功率为80%以上（30/36），定义为在治疗期间实现阴道插入并完成性交。两名患者被转诊接受个体化心理辅导。六对夫妇未完成随访评估。

42名男性患者的平均年龄为28.9 ± 5.4岁，未完成婚姻（UCM）的持续时间从3个月到2.5年不等。为了更好地了解患者人群的人口学特征，分析了教育背景、地区经济状况和手淫习惯等因素，并与该地区类似病例的历史数据进行了比较。在42名患者中，28.6%（12/42）具有大学及以上学历，而71.4%（30/42）具有中学或以下教育水平。大多数患者（78.6%，33/42）来自经济发展中地区。88%（37/42）的患者报告有手淫史。其中，37.8%（14/37）为...

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讨论

在原因不明的夫妻不和（UCM）情况下，原发性勃起功能障碍（pED）被认为是男性患者的主要病因。其特征表现为认知-行为构念，如表现焦虑、自我效能缺陷和性回避模式，如霍顿（Hawton）心理性功能障碍三轴分类法所界定33,34。现有证据表明，单一疗法的长期疗效有限35。目前的临床指南建议采用基于算法的治疗方案来管理勃起功能障碍（ED）患者36,37；然而，这并不等同于男科学领域内已建立起针对ED的综合性服务体系38，后者通常缺乏多学科团队协作39，尤其是在发展中国家和地区40。在这些地区，性治疗师的资质认证以及心理性治疗团队的建立仍面临挑战。与此同时，UCM对夫妻双方的影响不容忽视。如果ED男性患者存在心理因素，至少应予...

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披露

作者声明无利益冲突。

致谢

本工作得到了广东省教育厅普通本科高校临床教学基地教学改革研究项目（项目编号：2023-32-190）、中央高校基本科研业务费中山大学专项资金（项目编号：2024008）以及广州医科大学附属番禺中心医院2023年教学改进计划的资助。

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
男性与女性生殖系统的解剖图谱Rui'an Shengxiao Plastic Products, 中国L08用于教育目的的图谱。
女性生殖系统解剖模型Rui'an Shengxiao Plastic Products, 中国A200用于教育目的的详细解剖模型。
男性生殖系统解剖模型Rui'an Shengxiao Plastic Products, 中国A100用于教育目的的详细解剖模型。
男科咨询室N/AN/A两个专用的男科咨询室，专为全面的医患及伴侣沟通而设计。见图1B。
男科咨询室N/AN/A用于医患/伴侣沟通，每位医生均接受过GLTC沟通技能训练。
视听性刺激（AVSS）/阴茎勃起硬度检测室N/AN/A该专用房间配备用于视听性刺激（AVSS）和阴茎勃起硬度检测的设备，提供一个受控环境以评估勃起功能。见图1B。
与勃起功能障碍相关的心理因素检查表（根据Hawton分类法修改，通过访谈进行）N/AN/A补充表S3。
门诊区域 N/AN/A该区域是门诊的核心，设有多个用于各种诊断和治疗活动的咨询与检查室。由七个独立房间组成的布局经过精心设计，以确保 高效的工作流程和患者隐私。见图1A。
数据收集表N/AN/A表格中的表头列展示了在诊断和治疗过程中需要收集的必要信息或评估标准。参见Data available.xls。
医患沟通（第二版）人民卫生出版社，中国ISBN 978-7-117-26404-4GLTC沟通技能培训教材。
教育室N/AN/A教育室是一个资源丰富的环境，配备多种健康教育材料，旨在满足患者在性健康和心理健康的多样化需求。室内设有男性和女性生殖器官的解剖模型、阴茎勃起硬度模型，并配有教育视频。教育视频提供视听学习体验，使复杂的医学概念更易于理解。这些视频涵盖多个主题，包括预防性健康措施、治疗选择以及生活方式调整。该房间作为教育中心，使患者及其伴侣能够通过动手学习和阅读材料更深入地了解生殖健康。见图1B。
用于区分心理性与器质性性功能障碍的特征表（通过访谈进行）N/AN/A补充表S2。
勃起硬度评分（EHS）表格N/AN/A补充表S4。
填表区N/AN/A配备桌椅、笔和所有必需的表格及材料，确保患者能够轻松完成必要的医疗信息填写和问卷。电子表格可作为另一种选择。见图1A。
男科门诊区域的功能分区N/AN/A包括等候区、填表区和 门诊区。这种功能分区不仅最大化利用了有限空间，还确保了合理高效的诊疗流程。通过科学的布局与分区，我们能够为患者提供更优质的服务体验，同时提升医疗服务的质量与效率。见图1A。
健康咨询室N/AN/A用于护士与患者/伴侣之间的沟通，每位护士均接受过GLTC沟通技能培训， 确保患者获得全面的护理与支持。见图1B。
七个独立房间的布局N/AN/A建议的门诊区域 包含七个独立房间，每个房间均针对患者护理和教育的特定方面进行定制。见图1B-1C。
阴茎勃起硬度模型Pfizer Inc.EHM-001辉瑞公司（Pfizer Inc.）的勃起硬度模型是一种综合性的教育工具，旨在帮助医疗专业人员评估并与患者讨论勃起功能。该模型展示了不同等级的勃起硬度，为诊断和患者教育提供了清晰且实用的参考。该工具有助于改善医生与患者之间关于勃起健康的沟通与理解。
RigiScanGotop Medica, 美国Plus RigiScan Plus 是 Gesiva Medical 的产品，专注于用于诊断和评估勃起功能障碍的医疗器械。 
感觉集中训练视频MFP Power Supply Company感觉集中训练视频室配备由 MFP Power Supply Company 制作的《“性，一生的愉悦”》系列视频，由比利时和美国的性学家与心理学家主讲。
感觉集中训练视频室N/AN/A该房间专用于感觉集中训练，配备由 MFP Power Supply Company 制作的《"性，一生的愉悦，"》系列教学视频。视频由著名的比利时和美国性学家与心理学家主讲，为患者及其伴侣提供关于维持健康性生活的专家指导。见图1B。
性生活概况（SEP）问题2、3N/AN/A补充表S6。
枸橼酸西地那非片Pfizer Inc.薄膜衣片，5×100mg/胶囊必要时用于勃起功能障碍患者。
模拟家庭室N/AN/A模拟家庭室专门用于向穿着日常服装的患者及其伴侣演示如何在家中练习感觉集中训练的每一步骤。这一真实环境有助于夫妻在熟悉的氛围中学习和排练相关技术，从而增强家庭练习的效果。见图1B。
国际勃起功能指数5（IIEF-5）问卷N/AN/A表S1。
女性性满意度量表（SSS-W）N/AN/A补充表S5。
等候区N/AN/A配备舒适的座椅、阅读材料和健康教育视频，帮助患者在等待期间更深入地了解自身健康状况及诊疗流程。见图1A。

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