优化改良的无手术刀输精管切除术技术

摘要

改良的无手术刀输精管切除术技术可降低术后再通率。该方案描述了一种改良的无手术刀输精管切除术技术，该技术可以降低术后再通率。

摘要

无手术刀输精管切除术 （NSV） 是男性常用的避孕方法。在这种手术方法的先前应用中，结脱落和术后再通等问题导致输精管切除术后避孕成功率降低。这项新技术创新性地修改了 NSV 期间的结扎程序，以解决打结脱落和术后再通问题。输精管睾丸端的两次结扎和腹部末端的一次结扎在输精管横断术之前完成。输精管横切后，使用睾丸端第三次结扎的缝合尾部进行腹部端的第四次结扎。腹部末端的第五次结扎是使用睾丸端第一次结扎的缝合尾部进行的。这些修饰加强了结扎并降低了术后再通率。此外，两个残端聚集在一起，为将来可能的血管迷走造口术创造了更好的条件，从而通过输精管结扎术实现总体更好的结果。

引言

输精管结扎术是一种针对男性的绝育手术，以防止将来的生育能力 ^1,2,3。它在预防怀孕方面与输卵管结扎术一样有效，但更简单、更安全、更快速且更便宜⁴。这种类型的手术实施要求较低，超过 80% 的输精管切除术是在办公室进行的⁵.自 1971 年 Li Shunqiang 等人进行第一例改良输精管切除术（无手术刀输精管切除术或 NSV）⁶ 以来，该手术取得了显着进步。皮外输精管固定环夹的发明减少了手术步骤的数量，同时最大限度地减少了手术损伤和手术难度¹。因此，NSV 已成为输精管结扎术的主流手术方法。

然而，NSV 仍然使用单次结扎和横断来密封双侧输精管末端，术后再通率仍然很高。据报道，简单输精管切除术后的闭塞失败率约为 13.79%，输精管切除术和筋膜插入后术后再通率仍为 5.85%⁷。因此，男科医生继续探索输精管结扎术的改进。文献报告表明，通过在结扎的残端上使用粘膜烧灼，术后再通率可降低至 1%⁸。此外，非分裂输精管切除术联合扩大电烙术可进一步将术后再通率降低至 0.64%⁹。

然而，对于缺乏电烙设备的医疗机构来说，降低术后再通率仍然是一个挑战。因此，新技术建议在没有电烙条件的情况下进行 5 次输精管结扎，以 NSV 方法为基础，以降低术后再通率。5 次结扎后，形成长度大于 1 cm 的输精管缺血区会增加输精管再通的难度。这种改进的技术也有利于在未来血管造口术中探查输精管末端。与之前的报告¹⁰ 相比，这种修改在手术过程中不需要电烙设备，从而降低了设备要求。这种方法可以帮助没有电烙设备的手术室进行输精管结扎术。

方案

本文描述的手术方法已获得四川大学华西第二医院伦理委员会的批准，并已授权使用患者手术视频。获得患者的知情同意，并将他们的数据用于演示。用于本研究的耗材和设备列在 材料表中。

1.作准备

1. 使用以下纳入标准选择研究的参与者:
   1. 选择绝育的成年男性。
   2. 确保术前彩色多普勒超声¹¹ 显示患者双侧输精管发育正常。
   3. 排除任何患有可能影响手术安全的疾病的个体，例如高血压控制不佳、高血糖症或呼吸系统疾病。
2. 应用以下排除标准将参与者排除在研究之外:
   1. 排除有严重凝血病或其他麻醉禁忌证的患者。
3. 手术前进行皮肤准备。

2. 外科手术

1. 站在患者的右侧，使用 2% 利多卡因进行双侧精神经阻滞。按压 1 分钟以止血并减少局部水肿。
2. 使用三指技术⁶ 将右侧输精管固定在正中 raph 下方。将输精管牢牢地夹在左手的拇指和食指下，以及中指上方进行固定。
3. 将阴囊皮肤压平输精管，用右手使用皮外输精管固定环夹住输精管。
4. 将环形夹保持在夹紧状态，并将其从右手传递到左侧。用左手拇指、中指和无名指固定戒指夹。
5. 用左手食指向下按压阴囊皮肤，同时抬高戒指夹，用左手拇指、中指和无名指收紧输精管上的皮肤。
6. 用解剖夹的一把刀片刺穿皮肤和输精管鞘，然后取出解剖夹。
7. 关闭解剖夹的两个刀片，然后将其重新插入同一个穿刺孔。轻轻打开夹子，将阴囊皮肤分开约 1 厘米。
8. 使用解剖夹的右刀片刺穿输精管壁最浅和最突出的部分。将解剖夹横向旋转 180 度。
9. 用左手松开皮外输精管固定环夹。抬起解剖夹并从体内提取正确的输精管。
10. 用左手用环形夹抓住输送的输精管。用夹层夹轻轻隔离右侧输精管动脉，露出约 2.5 cm 的干净段。
11. 将环形夹向腹部一侧拉动并拉直输精管。使用 3-0 丝缝合线在输精管的睾丸端完成第一次结扎。
12. 将环形夹拉向睾丸侧，并在距离第一次结扎 1.5 cm 的腹部侧进行第二次结扎。
13. 将第一次结扎的缝合尾部向睾丸侧拧紧，并将环夹拉向腹部侧。
    注意:裸露的输精管现在应该清晰可见。
14. 使用解剖夹将右侧输精管夹在距离腹部第一次结扎 1 cm 处。松开皮外输精管固定环夹。
15. 在夹层夹和第一次连接之间完成第三次连接。将右侧输精管紧紧靠在夹层夹的腹部一侧横切。
16. 将解剖夹旋转 180 度，并将第二次结扎的尾部拉向解剖夹和第一次结扎上方的睾丸侧。
17. 使用第三次结扎的缝合尾，在距离第二次结扎 1 cm 的右侧输精管腹部进行第四次结扎。
18. 将第二次结扎的缝合尾拉向睾丸侧，将第四次结扎的缝合尾拉向腹部侧。使用第一次连接的缝合尾部在第二次和第四次连接之间进行第五次连接（图 1）。
19. 确保手术区域没有出血。剪掉三根缝合线的末端。
20. 通过阴囊将右侧睾丸拉向睾丸侧，并在阴囊的解剖学缩小的情况下重新定位右侧输精管。
21. 在左侧输精管上重复该过程，并用 5-0 可吸收缝合线缝合阴囊切口。

3. 术后护理和随访

1. 手术后每 3 天更换一次敷料，1 周后拆线。
2. 指导患者在输精管结扎术后约 2 周内避免射精。
3. 2 周后，建议他们定期射精，每周两次。射精 20 次后进行输精管结扎术后精液分析 （PVSA）¹²。

4. 统计分析

1. 使用统计数据分析软件对所有数据进行统计分析。
2. 对符合正态分布的数据使用 t 检验 ，对不符合正态分布的数据使用非参数检验。当 P < 0.05 时，认为统计差异显著。
3. 对于符合正态分布的数据，将结果表示为均值± SD，对于不符合正态分布的数据，将结果表示为具有四分位数范围的中位数。

结果

从 2021 年 1 月到 2023 年 8 月，该医院进行了 58 例输精管切除术。所有 58 名患者在接受输精管结扎术之前都至少与配偶有一个孩子。尽管与 NSV 相比，修改涉及更多的手术步骤，但并没有显着增加手术的难度。结果，所有 58 例输精管切除术均成功完成，没有任何手术失败。通过电话定期对患者进行随访。当 PVSA 显示精子少于 2,00,000 个/mL 时，随访结束。如果在输精管结扎术后超过六个月，患者使他的妻子怀孕或最后一次 PVSA 显示超过 2,00,000 个精子/mL，则称为再通。

在 NSV 组中，所有 24 例输精管切除术均成功进行。3 例患者在输精管切除术后出现再通。4 例患者的数据不完整: 3 例拒绝 PVSA，1 例拒绝电话。其余 17 例患者资料完整，年龄为 23-47 岁 （中位 35 岁），随访期为 1-25 个月 （中位 9 个月）。所有患者均未报告手术后有任何不适。

在改良组中，所有 34 例输精管切除术均在 NSV 组后成功进行。然而，令人遗憾的是，有 10 名患者拒绝了 PVSA。共有 24 例患者资料完整，年龄从 28 岁到 46 岁不等 （中位数 33.5 岁），随访期从 1 到 17 个月不等 （中位数 2.5 个月）。只有 1 例患者报告慢性左侧阴囊疼痛。接听电话的 57 名患者中没有一个人接受过血管造口术。

两组之间未发现年龄差异显著 （p > 0.05），表明两组处于同一年龄范围内。然而，随访持续时间存在显着差异 （p < 0.05），表明改良组的依从性更高。较长的手术时间可能会鼓励患者更加关注术后随访。最后一次 PVSA 是在输精管结扎术后 11 个月以上进行的，NSV 组 3 例经历再通的患者精子浓度超过 25,000,000 个精子/mL。NSV 组的 24 名患者中有两名（其中一名拒绝打电话）使他们的妻子怀孕，而修改组的患者被认为不育。改良组的随访结果显著优于 NSV 组。患者的人口统计信息如 表 1 所示。

图 1:5 个连接的位置和关系。 该图说明了手术中使用的 5 种结扎的位置和关系。修饰技术将输精管的两端交织在一起并将它们结合在一起。 请单击此处查看此图的较大版本。

项目		NSV	修改	P 值
病人		24	34
患者在手术后接受再通		3	0
患者拒绝 PVSA		3	10
患者在手术后使配偶怀孕		2	0
患者拒绝电话		1	0
配偶在手术前已完成分娩的患者		24	34
患者有完整的数据		17	24
患者年龄有完整数据，年		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
随访结束，月		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
术后并发症		0	1

表 1:人口统计数据。 当 P < 0.05 时，统计学差异被认为是显著的。缩写:PVSA = 输精管结扎术后精液分析。

讨论

输精管切除术的金标准是粘膜烧灼¹³ 结扎，但并非所有手术室都有电烙设备。因此，这种改良技术通过使用不可吸收的丝缝线结扎输精管五次，无需电烙设备，从而获得了理想的手术效果。已经证明，用缝合线对输精管施加过大的压力会导致结扎的残端缺血和脱落，从而导致再通。这也许可以解释与这些方法相关的一些较高失败率¹⁴。与 NSV 相比，最显着的改变是重复结扎 - 睾丸端 2 次，腹部 3 次。此外，第三次和第四次结扎与第一次和第五次结扎使用相同的缝合线，以尽量减少打结的脱落。

此外，输精管切除术失败后部位的组织学研究报告称，一个或多个通道（小管）可以通过输精管残端之间的结缔组织和疤痕组织形成，允许精子通过，尤其是在慢性炎症的情况下¹⁵。修饰技术的关键步骤是将输精管的两端交织在一起，从而导致两个横断面的分离。因此，形成了至少 1 cm 的缺血区域，使未来的自然再通更加困难。

此外，一些患者可能会由于孩子死亡、离婚或再婚等事件而在输精管结扎术后重新考虑自然亲子关系¹⁶。这种将两个输精管残端结合在一起的改良技术创造了更好的手术条件，并且在未来进行输精管造口术时更容易找到输精管末端。

这种修饰技术的局限性在于，由于反复连接，手术时间比 NSV 长。改良输精管结扎术持续约 30 min;但是，手术期间不需要额外的麻醉剂。较长的手术时间可能会导致患者更加关注手术并提高依从性。

总之，这种改良技术可能会为输精管结扎术带来更好的结果，尤其是在没有电烙设备的手术室中。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 蚕丝编织不可吸收缝合线	Johnson &江森医疗（中国）有限公司	SA84G	15 & times; 60cm
5-0 涂层 VICRYL Plus（Polyglactin 910）合成可吸收缝合线	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c （70cm）
解剖夹	新华外科器械有限公司	ZJ197R	125 mm
皮外输精管固定环夹	新华外科器械有限公司	ZJ196R	140 mm
剪刀	新华手术器械有限公司	ZC344R	140 毫米
SPSS 23.0	IBM