优化改良式无刀片输精管结扎术技术

摘要

一种改良的无刀切输精管结扎术可降低术后再通率。本方案描述了一种可降低术后再通率的改良无刀切输精管结扎术技术。

摘要

无刀片输精管结扎术（NSV）是一种男性常用的避孕方法。在该手术方法的早期应用中，结扎线结脱落和术后再通等问题导致输精管结扎后的避孕成功率降低。本新技术在NSV过程中创新性地改进了结扎步骤，以解决线结脱落和术后再通问题。在切断输精管之前，先对输精管的睾丸端进行两次结扎，对腹腔端进行一次结扎。在切断输精管之后，利用睾丸端第三次结扎的缝线残端对腹腔端进行第四次结扎；再利用睾丸端第一次结扎的缝线残端对腹腔端进行第五次结扎。这些改进增强了结扎的牢固性，并降低了术后再通率。此外，将两个残端聚拢在一起，为将来可能实施的输精管吻合术创造了更有利的条件，从而整体上提高了输精管结扎术的效果。

引言

输精管结扎术是一种男性外科绝育手术，用于防止未来的生育能力^1,2,3。该方法在预防妊娠方面与女性输卵管结扎术效果相当，但操作更简便、更安全、更快捷，且费用更低⁴。此类手术的实施条件要求较低，超过80%的输精管结扎术可在门诊环境中完成⁵。自1971年李顺强等人首次实施改良式输精管结扎术（即无刀输精管结扎术，NSV）以来⁶，该技术已取得显著进展。体外输精管固定环钳的发明减少了手术步骤，同时最大限度地降低了手术创伤和操作难度¹。因此，无刀输精管结扎术（NSV）已成为输精管结扎术的主流手术方式。

然而，非手术输精管结扎术（NSV）仍采用单次结扎和切断的方式来封闭双侧输精管断端，术后再通率仍然较高。据报道，单纯输精管结扎术后阻塞失败率约为13.79%，即使在输精管结扎联合筋膜间置术后，术后再通率仍达5.85%⁷。因此，男科医生持续探索输精管结扎术的改进方法。文献报道显示，在结扎残端使用黏膜电灼可将术后再通率降低至1%⁸。此外，采用扩展电灼的不切断式输精管结扎术可进一步将术后再通率降至0.64%⁹。

然而，对于缺乏电凝设备的医疗机构而言，降低术后复通率仍然是一个挑战。因此，新技术提出在无电凝条件下对输精管进行五次结扎，该方法在NSV技术基础上改进而来，旨在降低术后复通率。经过五次结扎后，可形成长度超过1 cm的输精管缺血区域，从而增加输精管再通的难度。这种改良技术在将来进行输精管吻合术时，也有利于探查输精管的断端。与既往报道¹⁰相比，该改良方法在手术过程中无需使用电凝设备，从而降低了对设备的要求。这一方法有助于不具备电凝设备的手术室开展输精管结扎术。

方案

本文所述手术方法已获得四川大学华西第二医院伦理委员会批准，并已获得使用患者手术视频的授权。已从患者处获取知情同意，其数据用于展示。本研究所用的耗材和设备列于材料表中。

1. 手术准备

1. 使用以下纳入标准选择研究参与者：
   1. 选择自愿接受绝育手术的成年男性。
   2. 确保患者术前彩色多普勒超声检查¹¹显示双侧输精管发育正常。
   3. 排除患有可能影响手术安全性的疾病者，如血压控制不佳的高血压、高血糖或呼吸系统疾病。
2. 应用以下排除标准将参与者排除出研究：
   1. 排除患有严重凝血功能障碍或其他麻醉禁忌证的患者。
3. 术前进行皮肤准备。

2. 手术步骤

1. 站在患者右侧，使用2%利多卡因进行双侧精索神经阻滞。压迫1分钟以止血并减轻局部水肿。
2. 采用三指法⁶将右侧输精管固定于阴囊中缝下方。用左手拇指和食指在下方、中指在上方牢固夹住输精管以固定。
3. 将阴囊皮肤在输精管上方展平，用右手持输精管皮外固定环钳夹住输精管。
4. 保持环钳处于夹闭状态，并将其从右手传递至左手。用左手拇指、中指和无名指固定环钳。
5. 用左手食指向下按压阴囊皮肤，同时用左手拇指、中指和无名指上抬环钳，使输精管上方的皮肤绷紧。
6. 用分离钳的一个叶片穿刺皮肤及输精管鞘膜，随后撤出分离钳。
7. 闭合分离钳的两个叶片，并通过同一穿刺孔重新插入。轻轻张开分离钳，将阴囊皮肤分离约1 cm。
8. 用分离钳的右叶片穿刺输精管壁最表浅且最突出的部分。将分离钳向外侧旋转180度。
9. 用左手松开输精管皮外固定环钳。上抬分离钳，将右侧输精管从体内引出。
10. 用左手持环钳夹住已引出的输精管。用分离钳轻柔分离右侧输精管动脉，暴露一段约2.5 cm的清晰输精管。
11. 将环钳向腹侧牵拉，拉直输精管。使用3-0丝线在输精管睾丸端完成第一道结扎。
12. 将环钳向睾丸侧牵拉，在距第一道结扎1.5 cm的腹侧位置进行第二道结扎。
13. 将第一道结扎的线尾向睾丸侧收紧，并将环钳向腹侧牵拉。
    注：此时裸露的输精管应清晰可见。
14. 用分离钳在第一道结扎的腹侧1 cm处夹住右侧输精管。松开输精管皮外固定环钳。
15. 在分离钳与第一道结扎之间完成第三道结扎。紧贴分离钳的腹侧彻底切断右侧输精管。
16. 将分离钳旋转180度，将第二道结扎的线尾经分离钳和第一道结扎上方拉向睾丸侧。
17. 在右侧输精管第二道结扎的腹侧1 cm处，利用第三道结扎的线尾完成第四道结扎。
18. 将第二道结扎的线尾向睾丸侧牵拉，第四道结扎的线尾向腹侧牵拉。利用第一道结扎的线尾在第二道与第四道结扎之间完成第五道结扎（图1）。
19. 确认手术区域无出血。剪除三根缝线的线尾。
20. 通过阴囊将右侧睾丸向睾丸侧牵拉，将右侧输精管复位于阴囊内并恢复解剖位置。
21. 在左侧输精管重复上述操作，并使用5-0可吸收缝线缝合阴囊切口。

3. 术后护理与随访

1. 术后每3天更换一次敷料，术后1周拆除缝线。
2. 指导患者在输精管结扎术后约2周内避免射精。
3. 术后2周后，建议患者每周规律射精两次。在完成20次射精后进行输精管结扎术后精液分析（PVSA）¹²。

4. 统计分析

1. 使用统计数据分析软件对所有数据进行统计学分析。
2. 对于符合正态分布的数据采用t检验，对于不符合正态分布的数据采用非参数检验。当P < 0.05时，认为差异具有统计学意义。
3. 符合正态分布的数据以均值±标准差表示，不符合正态分布的数据以中位数及四分位间距表示。

结果

2021年1月至2023年8月期间，本院共实施了58例输精管结扎术。所有58例患者在手术前均与其配偶育有至少一个子女。尽管该改良术式相比非手术刀输精管结扎术（NSV）增加了若干手术步骤，但并未显著增加手术难度。因此，全部58例输精管结扎术均顺利完成，无一例手术失败。术后通过电话对患者进行定期随访。当术后精液分析（PVSA）显示精子浓度低于200,000/mL时，随访结束。若输精管结扎术后超过六个月，患者配偶再次怀孕，或末次PVSA结果显示精子浓度超过200,000/mL，则判定为再通。

在NSV组中，所有24例输精管结扎术均成功实施。3例患者在输精管结扎术后出现再通现象。4例患者数据不完整：其中3例拒绝接受术后精液分析（PVSA），1例拒绝接听电话随访。其余17例患者资料完整，年龄范围为23至47岁（中位年龄35岁），随访时间范围为1至25个月（中位随访时间9个月）。所有患者术后均未报告任何不适。

在改良组中，所有34例输精管结扎术均在NSV组之后成功实施。然而，遗憾的是有10例患者拒绝接受PVSA手术。共有24例患者具有完整...

讨论

输精管结扎术的金标准是结扎加黏膜电灼术¹³，但并非所有手术室都配备电灼设备。因此，这种改良技术通过使用不可吸收的丝线对输精管进行五次结扎，无需电灼设备即可实现理想的手术效果。已有文献记载，结扎时对输精管施加过大的张力可能导致缺血以及结扎残端脱落，从而引起再通。这可能解释了这些方法失败率较高的部分原因¹⁴。与非手术输精管结扎术（NSV）相比，最主要的改良在于重复结扎：睾丸端结扎两次，腹腔端结扎三次。此外，第三次和第四次结扎使用同一根缝线，第一次和第五次结扎也使用同一根缝线，以尽量减少线结脱落的风险。

此外，对输精管结扎术后失败部位的组织学研究报道，在输精管残端之间的结缔组织和瘢痕组织中可能形成一个或多个通道（小管），使精子得以通过，尤其是在慢性炎症的情况下¹⁵。该改良技术的关键步骤是将输精管的两个断端交叉并绑扎在一起，从而使两个被切断的部分相互分离。由此形成至少1厘米长的缺血区域，使未来自然再通变得更加困难。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
3-0 丝线编织不可吸收缝线	Johnson & Johnson Medical (China) Ltd.	SA84G	15 × 60cm
5-0 涂层VICRYL Plus（聚乙醇酸交酯910）合成可吸收缝线	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
解剖钳	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
输精管皮外固定环钳	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
剪刀	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM