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单眼双非球面切削剖面矫正老视

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DOI：

10.3791/67173

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2024年9月20日

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Shandong University of Traditional Chinese Medicine, 2Shandong Clinical Medicine Research Center, Affiliated Eye Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine

本文内容

摘要

本文提供了使用单眼双非球面切削模式矫正老视的逐步操作指南。

摘要

本研究旨在评估单眼双非球面切削模式用于老视矫正手术前后视力及客观视觉质量的变化。这是一项前瞻性自身对照研究，纳入2023年1月至2024年1月期间在山东中医药大学附属眼科医院接受单眼双非球面切削模式矫正近视合并老视的患者20例共38只眼。对患者术前及术后不同时间点的未矫正远视力（UDVA）、未矫正近视力（UNVA）、最佳矫正远视力（CDVA）、球差（SA）（6 mm范围内）、水平与垂直彗差（6 mm范围内）以及角膜非球面性指数（Q值）（6 mm范围内）进行评估，并进行统计学分析。手术前后优势眼与非优势眼的UDVA差异均有统计学意义（Z = -3.784，p < 0.001；Z = -3.817，p < 0.001）。术后90%的非优势眼达到J1及以上的UNVA，95%的双眼达到J1及以上的UNVA。优势眼的SA术后呈显著正向增加（Z = -3.784，p < 0.001）；然而，与优势眼相比，非优势眼的SA呈负向增加，但差异无统计学意义（p = 0.08）。优势眼在手术前后垂直彗差变化有显著差异，而非优势眼则无显著变化。双眼水平彗差在术前与术后的变化无显著差异。双眼Q值在手术前后均有显著变化（Z = -3.923，p < 0.001；Z = -3.51，p < 0.001）。采用单眼双非球面切削模式后，非优势眼角膜呈现类椭球形态，负球差增加，术后UDVA和UNVA均得到改善。

引言

老视是一种与年龄相关的调节幅度下降，由于晶状体和睫状肌功能减退，导致近视力丧失1。预计到2030年，全球老视人群将超过20亿，未矫正或矫正不足的老视会影响社会经济发展2。老视的矫正方法包括镜片矫正、手术干预和药物治疗。角膜手术因其侵入性小、并发症少、恢复快，成为矫正老视的主要手术方式之一3。

Ruiz 于1996年提出了Presby准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），该技术将角膜切削为多焦点模式，并增加负球面像差（SA），以实现近距与远距的同时清晰视力4,5。根据近视力区域的位置不同，Presby LASIK可分为周边模型6（周边区用于近视力，中央区用于远视力）和中央模型7（周边区用于远视力，中央区用于近视力）8,9。单眼双非球面切削模式是一种混合型Presby LASIK，结合了多种技术的优势，包括微单眼视觉、双非球面和多焦点设计。优势眼完全矫正为远视力，非优势眼的中央区域保留约-0.89D的屈光度以用于近视力，周边角膜则进行远视力切削，近附加（ADD）范围为+1.25D至2.50D，并在中央区和周边区均采用非球面切削技术10,11。

与传统的单眼视LASIK相比，单眼双非球面切削模式在非优势眼形成的多焦点形态可减小双眼间的屈光参差。通过引入负球差的增加，可扩大景深，从而更好地改善近视力，同时提升中距离视力，减少对立体视觉的影响，并提高患者的接受度和满意度11,12,13。单眼视模式使优势眼得到完全矫正，可实现术后最快达到清晰的全程视力，降低未矫正远视力（UDVA）下降的风险，更适合对未矫正远视力和未矫正中距离视力（UIVA）有同等需求的老视患者；而其他算法则在双眼均形成多焦点，术后需要更长的适应时间，且存在UDVA下降的风险14,15,16。本文详细描述了准分子激光多焦点双非球面切削模式的手术步骤，以作为手术操作指南。

方案

本方案经山东中医药大学附属眼科医院伦理委员会审核批准（批准文号：HEC-KS-2020002KY），并严格遵守《赫尔辛基宣言》。所有患者均签署了知情同意书。

1. 患者选择

注意：纳入20例（38只眼）老视患者，均在中国山东中医药大学附属眼科医院屈光手术科接受准分子激光单眼多焦点双非球面切削治疗，并进行了基线及随访检查。

  1. 纳入标准
    1. 纳入年龄在40至55岁之间、双眼均诊断为老视的患者。
    2. 纳入球镜度数范围为-1.00 D至-8.00 D、柱镜度数范围≥ -4.00 D的患者。
    3. 纳入ADD度数范围为+1.25 D至+2.50 D的患者。
    4. 纳入最佳矫正远视力≥0.8、40 cm处最佳矫正近视力> J2的患者。
    5. 纳入单眼测试可耐受至少1 D屈光参差的患者。
    6. 纳入明视瞳孔直径为2.5–3.5 mm、暗视瞳孔直径> 4.5 mm的患者。
    7. 纳入6 mm瞳孔直径下角膜球面像差> 0.0 µm、6 mm下角膜高阶像差（HOA）均方根值（RMS）< 0.5 µm的患者。
  2. 排除标准
    1. 排除眼部存在活动性炎症或感染的患者。
    2. 排除术前角膜地形图和生物力学检查异常的患者；若切削后角膜基质层厚度< 300 µm或术前中央角膜厚度< 470 µm，亦应排除。
    3. 排除瞳孔偏心≥0.7 mm的患者。
    4. 排除除屈光不正外存在其他影响视力的眼部疾病、有眼科手术史（包括角膜激光屈光手术）、外伤史等情况的患者。
    5. 排除伴有焦虑、抑郁等精神状态，或对术后视觉质量和视力有较高要求的患者。

2. 术前准备

  1. 在屈光手术前对患者进行检查。
    1. 使用小孔试验确定优势眼。
      1. 将双眼调整至最佳矫正视力（BCVA），伸直手臂，交叉拇指与食指形成一个小三角形，注视前方2.5米处的目标。
      2. 遮盖左眼；若仍能看到目标，则优势眼为右眼；若无法看到目标，则优势眼为左眼。
    2. 计算并调整ADD。
      1. 选择试验性ADD，按公式计算：ADD = 15 - 年龄/4。
      2. 调整ADD。在试验性ADD基础上测量负相对调节（NRA）和正相对调节（PRA），将NRA与PRA的代数和除以2后加上试验性ADD。
      3. 确定最终处方。对于阅读距离大于40 cm者，减少+0.25 D；对于阅读距离小于40 cm者，增加+0.25 D，并进行数次细微调整，试戴确认最终处方，使患者视力清晰且舒适。
  2. 进行其他术前检查。
    1. 包括裂隙灯显微镜检查、对比敏感度功能检查、Sirius三维眼前节成像及角膜像差分析仪，用于测量角膜地形图、角膜像差以及在明、中、暗环境下的瞳孔大小。
    2. 通过三维眼前节分析测量角膜形态，并使用角膜视功能生物力学分析仪评估角膜生物力学特性。最后进行散瞳验光和眼底检查。
  3. 制定手术设计方案。
    1. 使用眼前节与角膜像差分析仪，对优势眼选择Aberration Free（AF）模式，以消除像差并设定目标屈光度为0。
    2. 非优势眼 选择单眼模式，根据 测量的瞳孔大小，将光学区 设定为6.2–6.7 mm，远距目标为-0.89 D，并在中央3 mm区域引入 ADD （根据患者情况，最高可达-2.50 D）。
  4. 给予术前用药。
    1. 术前3天开始给予术前药物：盐酸左氧氟沙星滴眼液每日3次，羟糖苷滴眼液每日4次。

3. 手术步骤

  1. 冲洗并消毒眼部。
    1. 嘱患者睁眼并向上注视，用0.9%生理盐水冲洗结膜囊。
    2. 用皮肤消毒剂对睑缘中心周围6 cm范围内的皮肤进行消毒。每10分钟滴用盐酸丙美卡因滴眼液进行眼表麻醉，共2次。
  2. 将患者置于仰卧位，并调整头部位置。铺无菌手术巾，暴露术眼，滴入人工泪液以湿润眼表。贴附透明贴膜框架，撑开睑裂以充分暴露角膜，并用湿润的无菌海绵擦拭角膜（图1）。
  3. 使用飞秒激光系统制作角膜瓣（图2）。将负压吸引环连接至激光发射窗口及治疗控制面板。
  4. 根据治疗屏幕上的治疗程序选择角膜瓣模式并启动治疗步骤。嘱患者注视绿色指示灯。使用手术显微镜和手术床操纵杆进行精确对位。
  5. 对位过程中，使水印恰好位于负压环接触镜中央，并使其达到约80%–90%。
  6. 启动负压吸引，直至角膜完全贴附于负压环的接触面。听到Section On提示音表示负压吸引结束，听到Ready提示音表示准备进入下一步。
  7. 踩下脚踏开关开始切削，并督促患者持续注视绿色注视光。角膜基质瓣参数：厚度：100 µm；直径：8.1 mm；铰链角度：90°；基质内扫描激光能量：125 nJ；边缘切割扫描激光能量：125 nJ。角膜瓣制作完成后，松开脚踏，解除负压吸引，取下负压吸引环。
  8. 更换负压吸引头，重复步骤3.2–3.7处理另一只眼。
  9. 引导患者至准分子激光手术床，并取仰卧位。铺无菌手术巾，贴附透明贴膜框架，撑开睑裂以充分暴露角膜。用平衡盐溶液冲洗角膜，并借助手术显微镜进行精确对位。
  10. 使用角膜瓣分离器分离角膜瓣，从靠近铰链侧的切口处轻柔插入分离器，沿与蒂相反方向小心分离角膜瓣与角膜基质，直至完全掀开角膜瓣，暴露基质层。最后使用一次性无菌医用海绵吸干表面水分。
  11. 使用准分子激光对角膜基质进行切削（图3）。核对患者信息后，根据手术设计使用准分子激光进行切削。嘱患者注视注视光，保持眼睛与激光对齐，并以角膜顶点为中心选择基质切削区域。
  12. 治疗结束后，用复方电解质眼内灌注液冲洗基质层。复位角膜瓣（图4），并滴用0.3%妥布霉素地塞米松滴眼液。在裂隙灯下观察角膜瓣复位情况。重复步骤3.8–3.9，分离另一只眼角膜瓣并进行基质切削。
  13. 引导患者离开手术床，佩戴无菌眼罩，并嘱患者术后次日复诊。

结果

本研究共分析了20名接受单眼双非球面消融术矫正老视的患者。术前患者年龄为47（± 3.36）岁，优势眼和非优势眼的术前球镜等效度数（SE）分别为-4.47 D（± 2.16）D和-4.34 D（± 2.09 D）。所有手术均顺利完成，无术后并发症发生。

视力结果
术前和术后，优势眼与非优势眼的矫正距离视力（CDVA）之间无显著差异，但优势眼、非优势眼及双眼的未矫正距离视力（UDVA）在术前和术后均存在显著差异（Z = -3.755，p < 0.001；Z = -3.817，p < 0.001；Z = -3.800，p < 0.001）（表1）。

术前，70%的优势眼和超过60%的非优势眼达到或优于J5的裸眼近视力（UNVA），无患者达到J1的近视力水平。术后6个月，非优势眼中90%的患者达到或优于J1的裸眼近视力，而优势眼中100%的患者达到或优于J5。此外，95%的患者达到或优于J1的双眼裸眼近视力（BUNVA）（表1）。

角膜非球面性指数
优势眼与非优势眼的Q值在术后均呈正向变化，且变化具有统计学意义；术后6个月，优势眼与非优势眼之间的Q值差异亦具有统计学意义（Z = -3.823，p < 0.001；Z = -3.510，p < 0.001；Z = -3.474，p < 0.05）（表2）。

注意：见表 2。

高阶像差
术后双眼的球面像差（SA）均呈正向增加；优势眼SA的变化具有统计学意义（Z = -3.784，p < 0.001），非优势眼SA的变化无统计学意义，且术后6个月时双眼SA的差异具有统计学意义（Z = -3.920，p < 0.001）。优势眼术前与术后垂直彗差存在显著差异（Z = -2.503，p < 0.05），但非优势眼的水平彗差和垂直彗差在手术前后无显著差异（表3）。

使用开睑器进行眼部手术；屈光手术的外科设置，眼科技术。
图1：患者体位。 将患者置于仰卧位，常规冲洗眼睛，消毒，铺巾，贴膜并放置开睑器以维持睑裂开放，充分暴露角膜。 请点击此处查看该图的放大版本。

晶状体形成显微图像；静态平衡分析；光学检测方法。
图 2：制作角膜瓣。 使用飞秒激光系统制作角膜瓣。 请点击此处查看该图的放大版本。

机器人眼科手术装置；精密外科手术；眼科显微手术机器人。
图3：角膜基质消融。使用准分子激光消融角膜基质。请点击此处查看该图的放大版本。

无菌手术环境中白内障手术操作，包含手术器械和眼部铺巾。
图 4：冲洗并复位角膜瓣。 使用复方电解质眼内灌注液冲洗基质层，并将角膜瓣复位。请点击此处查看该图的放大版本。

眼睛Pre之后Zp
UDVA多姆1.2 (0.95, 1.28)0 (0, 0)-3.755<0.001
无1.1 (0.92, 1.3)0.2 (0.2, 0.38)-3.817<0.001
OU1.1 (0.9, 1.2)0 (0, 0.1)-3.8<0.001

表1：手术前后UDVA和CDVA的变化。

眼前后Z值p
Q值优势眼-0.17 (-0.27, -0.12)0.59 (0.32, 0.96)-3.823<0.001
非优势眼-0.18 (-0.23, -0.13)0.46 (0.11, 0.79)-3.51<0.001

表2：手术前后Q值的变化。

眼睛术前术后tp
球差优势眼0.24 (0.15, 0.29)0.5 (0.44, 0.6)-3.784<0.001
非优势眼0.23 (0.18, 0.32)0.11 (0.02, 0.32)-1.7520.08
水平彗差优势眼-0.11 (-0.21, -0.01)-0.26 (-0.47, 0.03)-1.7550.079
彗差
非优势眼0.13 (0.03, 0.17)0.16 (0, 0.27)-0.9590.338
垂直彗差优势眼0.15 (0.09, 0.22)-0.03 (-0.19, 0.17)-2.5030.012
非优势眼-0.13 (-0.29, 0.07)-0.14 (-0.44, 0.09)-1.6810.093

表3：手术前后高阶像差的变化。

讨论

目前，恢复眼调节功能的有效方法有限，使得老视成为屈光手术领域的重要研究方向。双非球面切削模式是一种广泛认可的老视矫正临床方法，已显示出良好的安全性和有效性，并获得令人满意的术后效果15,16,17。然而，针对单眼模式的研究仍较为匮乏。本研究提供单眼双非球面切削模式手术操作的全面指南，并评估术后视觉效果及视觉质量。

对于老视患者而言，术前评估尤为重要，因为需要进行多项测量以确定优势眼和最合适的附加度数（ADD）。最终ADD的选择不仅与测量结果相关，还应关注患者的主观感受，并通过试戴来确定最适合患者的度数。

多焦点双非球面消融剖面常用于矫正老视合并各种屈光不正，术后单眼及双眼的未矫正远视力（UDVA）和未矫正近视力（UNVA）均有显著改善10,11,12。Luger 等人18报道了双眼中采用双非球面消融剖面矫正近视或远视合并老视的术后一年结果，显示70%的患者达到 UDVA ≥ 0.1 logMAR，84%的患者达到 UNVA ≥ 0.1 logRAD。在 Luger 等人另一项研究17中，采用混合模式矫正与老视相关的屈光不正，双眼均接受多焦点双非球面治疗，以引入不同的焦深同时保留不同屈光度。术后双眼均达到 UDVA ≥ 20/20 的患者比例达90%以上，近视组中有93%、远视组中有88%的患者双眼均达到 UNVA ≥ J2。与上述研究不同，本研究聚焦于单眼模式，仅对单眼实施兼顾远近视力的多焦点双非球面治疗。值得注意的是，95%的患者术后双眼 UDVA 达到 0 logMAR 或更优，双眼 UNVA 达到 J1 或更优。该视力结果与 Ryu 等人10报道的结果相当。该手术的安全性体现在，术前及术后均无患者出现矫正远视力（CDVA）下降两行或以上的情况，这与 Chan 等人19的研究结果一致。

既往的中央型Presby LASIK手术难以实现视轴、瞳孔中心与角膜顶点的对齐，术后容易出现视觉像差，影响视觉质量。多焦点双非球面切削模式采用双非球面切削技术，使角膜术后具有多焦点特性，并在不引入额外像差的情况下引入负球面像差20。Fu等12研究了单眼手术后患者的客观视觉质量，发现术后球面像差（SA）显著负向增加，垂直和水平彗差、三叶草像差无明显变化，高阶像差（HOA）呈正向增加，但差异无统计学意义。本研究纳入的受试者主要为合并近视的老视患者。由于优势眼完全矫正了远视力，术后正球面像差显著增加；而非优势眼接受了多焦点双非球面切削，引入了部分负球面像差，抵消了矫正近视所产生的正球面像差，从而使得非优势眼的眼内像差无显著变化。研究结果与Fu等12的研究相似。Fu等11还开展了另一项研究，评估单眼切削模式术后患者的主观满意度。结果显示，术后3个月患者满意度为95%，术后1年达到100%。术后3个月内，患者报告有干眼、光晕及夜间视力下降等症状，但随着时间推移，这些症状逐渐改善，患者也逐步适应了这种双眼视不平衡状态。

在单眼模式下，采用SCHWIND Custom Ablation Manager for Amaris软件进行手术设计，使用AMARIS 1050RS准分子激光器对角膜基质进行切削，同时利用VisuMax飞秒激光系统制作角膜瓣。在手术设计中需注意评估引入的负球差（SA）量，避免因球差过大而影响患者术后的视觉质量。同时应注意，手术设计中设有逆转模式，若患者术后无法耐受角膜多焦状态，可采用逆转模式予以消除。角膜瓣的尺寸需覆盖切削范围，切削中心选择角膜顶点，使用AMARIS 1050RS准分子激光仪进行手术切削，该设备采用7维眼动追踪技术，可追踪眼球的旋转运动，显著减少诱导性高阶像差（HOA）的产生。

Q值代表角膜非球面指数，在正常情况下，角膜呈中央隆起、周边平坦的扁长椭圆形，平均Q值为-0.23 ± 0.0821。值得注意的是，当瞳孔大小和曲率等其他因素保持不变时，Q值与球面像差（SA）呈正相关22。手术后，角膜中央隆起更加明显，周边趋于平坦，呈现为长椭球形（prolate form），导致球面像差和Q值均出现负向增加。这种改变可增强焦深，有效改善近视力22。本研究结果显示，双眼术后Q值均呈正向增加，这是由于双眼均进行了近视矫正所致。其中，优势眼接受了标准的近视矫正，而非优势眼则采用双非球面设计，在矫正近视的同时保留了一定程度的屈光误差。因此，非优势眼的Q值比优势眼更负，从而有助于改善患者的近视力。

尽管手术结果良好，但本研究仍存在一些不足之处，例如样本量较小，且缺乏对患者主观满意度的调查。虽然结果表明患者术后视力恢复良好，但未对术后出现的不适症状进行总结和分析。需要注意的是，仅选取了术前和术后两个时间点。根据术后6个月内这两个时间点的结果，无法准确判断患者视力在术后的变化情况。

单眼非球面消融术型已成为准分子激光矫正老视的主要方法，因其在术后远视力和近视力方面均表现出良好的效果，恢复时间快，且患者耐受性高。尽管该方法并不能恢复眼睛的调节能力，但可提供足够的"类调节"功能，显著缓解老视患者近视力困难的问题，从而提高其生活质量。

披露

所有作者均无披露事项。

致谢

山东省医药卫生科技发展计划项目（202207020806）

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
0.9% 氯化钠生理溶液山东齐都药业有限公司H37020764
AMARIS 1050RS 准分子激光系统SCHWIND eye-tech-solutions，德国https://www.eye-tech-solutions.com/amaris1050-excimer-laser
复合电解质眼内灌注液沈阳兴齐眼科有限公司该链接为网页地址，不包含需翻译的源文本内容。请提供具体的英文科学内容以进行翻译。
地塞米松滴眼液Alcon-CouvreurH20150119
Dextran 70成都青山利康药业有限公司6941684920076
甘油滴眼液成都青山利康药业有限公司6941684920076
羟丙甲纤维素 2910成都青山利康药业有限公司6941684920076
盐酸左氧氟沙星滴眼液山东博士 & Lomb Freda 制药有限公司6924090700180
盐酸丙帕他卡因滴眼液Alcon-CouvreurH20103352
SCHWIND Amaris 个性化切削管理器意大利都灵骨科服务联盟，都灵，意大利N/A
Sirius 3D眼前节与角膜像差分析仪意大利都灵骨科服务联盟，都灵，意大利YM0020207 
皮肤消毒剂济南鑫永泰实业有限公司http://www.sdxyt.cn/zh/products_detail.asp?id=23
一次性使用无菌冲洗器山东威高集团医用高分子有限公司https://weigaogroup.com/photo/show-114.aspx
一次性使用无菌医用海绵北京康安科林科技有限公司SS-96A
妥布霉素滴眼液Alcon-CouvreurH20150119
透明薄膜敷料 框架式明尼苏达矿业及制造公司1624WCN
VisuMax 飞秒激光系统卡尔蔡司医疗技术公司，加利福尼亚州都柏林20183241728

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