用于右侧结肠癌的手术入路导向腹腔镜右半结肠切除术（ST-LRH）

摘要

本方案描述了以肠系膜上动脉主干为导向的腹腔镜右半结肠切除术（ST-LRH），这是一种改良的腹腔镜右半结肠切除术，旨在优化血管处理和淋巴结清扫，简化手术流程，并提高手术的安全性和效率。

摘要

腹腔镜右半结肠切除术是治疗右侧结肠癌常用的外科手术方式。然而，由于腹腔镜右半结肠切除术中邻近结构分离难度较高，且常存在血管变异，导致术中解剖平面不清、术中出血增多以及淋巴结清扫不充分等持续性挑战。本文提出一种以手术主干为引导的联合入路方法，提供更清晰的解剖视野和更安全的操作步骤。研究完整展示了以手术主干为导向的腹腔镜右半结肠切除术（ST-LRH）的全部操作步骤。一名67岁男性被诊断为升结肠癌 通过 结肠镜检查及活检。手术采用ST-LRH入路，操作历时约125分钟，术中出血量为20 mL。术后未发生并发症，患者于7天后出院。ST-LRH入路可更清晰地暴露手术主干及Henle干的血管解剖结构，同时降低术中出血风险。该术式更具流程化和标准化特点，有利于广泛推广。此外，该方法有助于缩短初级外科医师掌握腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的学习曲线。

引言

腹腔镜右半结肠切除术是治疗右侧结肠癌的常用手术方式¹。由于右半结肠系膜解剖层面复杂²、邻近结构分离困难，以及Henle干和手术干区域常存在血管变异³，该手术通常具有较高难度。因此，腹腔镜右半结肠切除术可能面临分离层面不清、术中出血增多以及淋巴结清扫不彻底等问题⁴。目前，腹腔镜右半结肠切除术的常规入路主要包括三种方式：头侧入路、中央入路和尾侧入路⁵。单一入路可能难以全面显露变异的血管结构、维持清晰的解剖层面并实现彻底的淋巴结清扫——而这些因素对手术成功至关重要。

鉴于这些挑战，本文介绍了一种以手术主干的解剖与操作为核心的联合术式，命名为"基于手术主干引导的腹腔镜右半结肠癌根治性切除术"。该术式可减少术中出血，清晰显露解剖层面，并确保淋巴结的完整清扫，相较于现有的单侧入路方法，在缩短手术时间与减少失血量方面具有显著优势。

ST-LRH 代表了微创肿瘤外科领域内的一项创新解决方案。该方法为腹腔镜右半结肠切除术的标准操作提供了新的视角。本研究阐明了 ST-LRH 所涉及的具体操作步骤，有助于评估其在临床实践中的适用性。

方案

本方案遵循南方医科大学珠江医院人类研究伦理委员会的指南。已从患者处获得参与研究的书面知情同意书。所需的耗材和设备列于材料表中。

1. Henle干及静脉的识别 通过 头侧入路

注意：在游离横结肠系膜之前，需确定肿瘤的准确位置。将患者置于头高脚低位。随后进行以下步骤：

1. 腹腔镜手术前准备
   1. 在全身麻醉下（按照机构批准的方案进行）实施常规消毒和铺巾。
   2. 使用尖头刀在脐下方5–6 cm处作一长度为1 cm的横切口。插入10 mm穿刺套管以建立气腹，维持充气压力不超过15 mmHg。
   3. 在左侧腋中线与脐上方2 cm交点处放置一个12 mm主操作者穿刺套管。在左侧锁骨中线与脐下方4 cm交点处插入一个5 mm穿刺套管。在与主操作者穿刺套管对称的位置放置另外两个5 mm穿刺套管。
2. 显露网膜囊
   1. 从胃大弯血管弓中点外侧开始操作。
   2. 切开胃结肠韧带以暴露网膜囊。随后沿胃大弯侧的大网膜向右侧分离，直至网膜囊右缘（图2A）。
3. 切开并分离横结肠系膜前叶
   1. 继续解剖，切开横结肠系膜前叶，并向右侧分离十二指肠与横结肠之间的融合系膜，直至侧腹壁。此操作有助于进入右侧Toldt间隙（图2B）。
4. 进入胰腺和十二指肠前方的腹膜后间隙
   1. 切开横结肠系膜前叶，进入胰腺和十二指肠前方的腹膜后间隙。在此间隙内，向下解剖至胰颈，向外侧解剖至Treitz韧带（图2C）。
5. Henle干及其属支静脉的处理
   1. 在此解剖层面，辨认位于胰腺前方走行的Henle干及其属支静脉。
   2. 结扎相关静脉，如MCV和SRCV。此步骤中不得处理动脉结构（图2D）。
6. 完成横结肠系膜的充分游离
   1. 完整游离横结肠系膜上部的全部区域（图2E）。 放置纱布垫作为标记。

2. 腹膜后间隙的解剖 通过 尾侧入路

注意：将患者重新调整为头低脚高位，以利于实施尾侧入路。

1. 解剖Toldt筋膜间隙
   1. 首先，沿肠系膜桥切开腹膜，以进入Toldt筋膜间隙进行解剖（图3A）。在此过程中，应确保助手提供适当张力，以充分暴露间隙中的疏松网状组织。
   2. 根据需要调整组织位置，以便于分离。使用小块纱布垫由下向上精细解剖Toldt筋膜间隙（图3B）。
   3. 完成解剖后，在Toldt筋膜间隙内放置一条纱布条，以引导后续操作并保护相关结构（图3C）。
2. 切开融合筋膜并进入胰腺和十二指肠的前腹膜后间隙
   1. 继续向左侧切开融合筋膜，以进入胰腺和十二指肠的前腹膜后间隙（图3D）。确保上界与头侧纱布条相连，内侧界达肠系膜上静脉的后方投影处（图3E）。
   2. 完成解剖后，在十二指肠的前腹膜后间隙及肠系膜上静脉后方投影处放置另一条纱布条，以引导手术主干的解剖并保护后方结构（图3F）。

3. 手术躯干解剖与分离

1. 手术干的展平及初步切口线的定位
   1. 让助手抬起中结肠动脉（MCA）和肠系膜下动脉/静脉（IMA/IMV）的系膜，以展平手术干。注意放置在屈氏韧带头侧的纱布条，其作为腹膜切开和解剖的内侧参考点。
   2. 将抬高的回结肠血管下方区域定为外侧参考点（图4A）。
2. 腹膜切开及初步解剖
   1. 从标记的初步切口线中点开始切开，该点通常对应于回结肠血管汇入肠系膜上静脉的投影位置。
   2. 首先向外侧分离，切开至可看到纱布条的后方区域。沿原始初步切口线继续切开至内侧参考点（图4B，C）。
3. 手术干内静脉的识别与离断
   1. 通过切口中点进入肠系膜上静脉鞘内，并进行鞘内分离。确保解剖范围达到肠系膜上静脉的左侧边界。
   2. 在此阶段识别手术干的静脉类型（图4D）。确认手术干静脉类型后，在其根部结扎并横断回结肠静脉（ICV）、回结肠动脉（ICA）、中结肠动脉（MCA）以及亨勒干（Henle's trunk）（图4E，F）。
4. 外侧解剖及肠道重建
   1. 在上述血管结扎并横断后，沿外侧壁将升结肠从侧腹壁游离。随后行回结肠吻合术并关闭腹腔。

4. 术后状况与管理

注意：治疗包括抗感染措施、适当补液、镇痛、抑制胃酸分泌以及雾化吸入以支持治疗。

1. 术后第1天：给予全肠外营养。每1–2小时给予5–10 mL水。
2. 术后第2天：继续给予全肠外营养。复查相关检查，包括血常规、血液生化及感染标志物。
3. 术后第3天：开始全流质饮食。拔除腹腔引流管。
   注：腹腔引流管拔除的标准为：（1）引流液清亮，无血液、脓液、沉淀物等；（2）每日引流体积少于50 mL；（3）患者病情稳定，生命体征平稳，复查结果无明显异常。
4. 术后第4天：过渡至半流质饮食。复查第2天所进行的各项检查，并为患者次日出院做准备。

结果

一名67岁男性患者，患有已控制的高血压，主诉直肠出血。CT扫描显示右侧结肠癌，并伴有特征性肠壁增厚（图1A）。随后通过结肠镜检查及活检进一步确诊为升结肠癌。已完成相关术前检查（如血常规、尿液分析、血糖、血电解质、血清肌酐、肝功能检查、肾功能检查、凝血功能检查等）。对患者重要器官功能进行了评估，以识别潜在风险因素，并判断腹腔镜手术的可行性。排除了手术禁忌证，并采取一系列优化措施以提高患者对手术的耐受性，减轻其心理和生理应激反应，促进术后快速康复。上述所有措施均属于围手术期准备的一部分（图1B、C）。

手术期间出血量有效控制在20 mL以内，整个手术在125分钟内完成，腹腔镜部分在70分钟内完成。术后病理检查显示为升结肠中分化腺癌，分期为T3N1bM0，属于III B期。患者术后恢复顺利，住院8天，未出现手术切口相关并发症、呼吸系统问题、泌尿功能障碍或肠梗阻。术后6个月随访未发现疾病复发迹象，提示预后良好。

讨论

在进行腹腔镜辅助右半结肠切除术时，手术干分支血管和Henle干的解剖变异极为复杂。术中若未能准确辨认这些血管的起源，可能导致术中出血、难以在根部完成血管结扎，甚至损伤手术干，从而引发严重并发症^7,8。

为应对这些挑战，我们采用了一种以血管干为导向的联合入路手术方法，该方法具有以下优势：（1）预先处理头侧的Henle干及中结肠静脉，随后分离Toldt间隙及十二指肠前方的腹膜后间隙，直至胰腺颈部下方，可在进行尾侧间隙解剖时实现无血管汇合区域，从而降低因血管分离导致手术时间延长和出血的风险；（2）该入路还可避免从尾侧向上进入后方间隙时可能造成的胰腺或十二指肠血管损伤；（3）在每个关键步骤均放置具有保护功能的纱条，以引导手术进程，使操作流程更加具体和清晰；（4）对Henle干及手术相关血管干从头侧和尾侧进行预先处理与引导，有助于更清晰地辨识其走行，从而降低血管处理和淋巴结清扫的难度。 通过 中间方法

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材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
电灼器	YANLING Electronic	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
腹腔镜	STORZ	26606 BCA
腹腔镜穿刺器	KANGJI Medical	101Y.616
腹腔镜保护器	KANGXIN Medical	KX09010002
外科吻合器	Verykind Medical	0256
外科吻合器	Verykind Medical	0516
外科缝线	Biomedical	10680
外科缝线	Johnson & Johnson	TJMQHK
超声刀	Johnson & Johnson	C9DY41