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脊柱结核患者椎旁脓肿内镜手术治疗的回顾性研究

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DOI：

10.3791/67236

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2024年10月25日

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1Department of Orthopedic Surgery, Urumqi Friendship Hospital, 2Department of Spine Surgery, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 3Orthopedic Research Center, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University

本文内容

摘要

本研究评估了内镜清创术治疗脊柱结核患者椎旁脓肿的效果。与传统手术相比，该方法显著缩短了手术时间，减少了术中出血量和住院时间，改善了疼痛缓解情况和神经功能预后，且并发症更少，无复发病例。这些结果凸显了该技术的有效性和安全性。建议开展进一步的长期研究。

摘要

脊柱结核（TB）仍然是一个重要的全球公共卫生问题，亟需开发创新的治疗策略。本临床研究旨在评估内镜清创术作为治疗脊柱结核患者椎旁脓肿的一种微创方法的有效性和安全性。本项回顾性研究共纳入52例确诊为椎旁结核性脓肿的患者。根据接受的手术类型，患者被分为两组：内镜清创组（n = 30）和传统开放手术组（n = 22）。在基线、治疗后及定期随访时评估临床结局，包括手术时间、术中出血量、总住院时间、疼痛缓解情况以及神经功能改善情况。研究结果表明，内镜清创术对脊柱结核患者的椎旁脓肿具有高度治疗效果。与传统开放手术组相比，内镜清创组患者在手术时间、术中出血量、总住院时间、疼痛缓解及神经功能改善方面均有显著优势。此外，内镜手术组的并发症更少，如伤口感染和术后不稳等情况较少发生，且在随访期间未观察到任何复发病例。因此，本临床研究凸显了内镜清创术作为脊柱结核安全有效治疗手段的潜力。该技术不仅能有效清除感染组织，还能促进患者更快康复，并减少术后并发症。未来仍需进一步研究及长期随访，以确认内镜清创术作为脊柱结核标准治疗方法的长期有效性和安全性。

引言

过去十年中，由于耐药性结核分枝杆菌菌株的增加以及艾滋病病毒感染者数量的上升，结核病的发病风险日益增高。仅在2021年，全球估计有1000万例新增结核病病例，以及160万例结核病相关死亡病例，高于2020年的150万例1。骨与关节结核约占所有结核病患者的1%–2%，其中脊柱结核占所有骨关节结核病例的50%2。脊柱结核常引起疼痛及全身性结核中毒症状。在严重情况下，可因椎体破坏导致脊柱后凸畸形、脊髓损伤甚至瘫痪。积极的诊断与治疗有助于缓解症状，并为神经功能恢复创造有利条件3,4。

关于胸椎和腰椎结核治疗的文献提出了多种治疗方案，包括使用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平和乙胺丁醇等抗结核药物的化疗方案，各种手术方法如前路病灶清除植骨融合术或后路病灶清除融合内固定术，以及微创治疗手段。抗结核化学治疗已被确立为脊柱结核（ST）的主要治疗方法。对于存在明显椎体不稳定、对化疗无反应、脊柱畸形进行性加重、严重神经功能缺损，或伴有或不伴有硬膜外腔受压的大范围椎旁脓肿（PA）的病例，建议采用手术治疗。有报道称，10%至43%的脊柱结核病例并发严重角状后凸畸形和神经功能损害，需通过手术治疗以清除病灶并解除神经压迫5,6。一直以来，治疗脊柱结核的目标都是选择一种安全、有效且创伤较小的方法7,8。微创脊柱手术（MIS）常用于治疗退行性脊柱疾病。其中，完全内镜手术作为MIS的一个成熟子集，已有效应用于椎间盘突出和脊柱管狭窄的治疗。然而，其在脊柱结核病灶清除中的有效性仍研究较少9,10。

自2016年1月以来，乌鲁木齐友谊医院已实施微创前路清创术治疗伴有椎旁脓肿的腰椎结核。为了为今后的临床实践提供参考，我们将该独特方法的结果与传统的后路固定联合前路清创技术进行了比较。

方案

本研究涉及的所有操作均经乌鲁木齐友谊医院伦理委员会批准，所有患者均同意发表其临床资料，前提是不泄露其身份信息。2018年1月至2023年1月期间，回顾性分析了接受前路清创术治疗伴有椎旁脓肿的腰椎结核患者的临床资料、影像学资料及血液检查结果。脊柱结核的诊断通过T-SPOT检测、脊柱MRI和CT检查以及组织抗酸杆菌培养检测确认4,7,8。本研究所用设备的商业信息列于材料表中。

1. 术前准备

  1. 对所有入院患者进行常规实验室检查，包括血沉（ESR）、C反应蛋白（CPR）和结核抗体检测。
  2. 进行X线、CT和MRI检查以制定手术方案。
    注意：图1A、B 显示了典型的矢状位和水平位MRI图像，证实结核病的存在。
  3. 记录基本信息，包括VAS背痛评分11、Oswestry功能障碍指数（ODI）12以及脊髓ASIA评分13。
  4. 术前4周开始给予四种抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素/吡嗪酰胺）治疗。
  5. 治疗期间密切监测肝功能。
  6. 当患者全身状况适合手术干预且红细胞沉降率（ESR）低于40 mm/h时，安排手术。

2. 内镜清创术的手术步骤

  1. 麻醉与体位
    1. 实施全身麻醉（遵循机构批准的方案）并进行气管插管14。
    2. 将患者置于手术台上，采取俯卧位。
  2. 手术区域准备
    1. 彻底消毒手术区域，以维持无菌条件。
    2. 用无菌巾覆盖患者，确保手术区域周围形成无菌区域。
  3. 切口规划
    1. 使用C型臂X线透视仪准确定位手术切口的精确位置。
    2. 确定精确位置后，在该点做一小切口，确保对组织的损伤最小化。
  4. 评估与清创规划
    1. 通过肉眼观察和影像学检查评估感染的严重程度及组织损伤范围。
    2. 根据评估结果，制定必要的清创范围，以有效控制感染。
  5. 内镜下清创术
    1. 使用C型臂X线机确定病灶空间的体表投影，选择病变节段右侧椎间孔水平作为穿刺点。
      1. 将穿刺针与受累脊柱躯干成20–35度角进针，以利于沿穿刺针方向扩张软组织通路至椎管内。
      2. 在X线透视确认位置后，使用尖头手术刀做一5 mm切口，并通过该切口建立皮下隧道。
    2. 首先彻底清除椎旁脓肿，以消除主要感染源。
    3. 对腰椎脊柱结核实施外科治疗，包括椎管减压、神经松解、椎间盘射频消融以及椎间隙导管置入3,5,10。
      1. 在持续无菌生理盐水灌注下，通过椎间孔内镜使用髓核钳和活检钳清除脓性分泌物和干酪样坏死组织，摘除死骨碎片，彻底清理病灶。
      2. 从病灶处采集组织样本，用于细菌培养、药敏试验及病理学检查。完全解除神经前缘及硬脊膜囊的压迫。
    4. 切除病灶后，在椎体间植入适当的自体骨移植物（通常取自后髂嵴），并通过X线检查验证移植物固定的疗效。
    5. 通过将2 g链霉素和0.3 g异烟肼直接置入病灶区域，实施局部抗生素治疗，以增强感染控制并促进愈合。
    6. 在手术部位置入引流管，以便术后引流液体，降低积液及继发感染的风险。
    7. 仔细缝合切口，使用1号缝线逐层牢固缝合，以促进最佳愈合并尽量减少术后并发症的风险。
      注：图1C 显示内镜手术后取出的病变组织。

3. 内镜清创术后护理

  1. 密切监测术后引流情况，并 当引流量减少至指定水平后，拔除引流管 每天少于 5 mL，通常在 2-4 天内 周。
  2. 继续给予患者标准抗结核治疗方案：前2个月，联合使用异烟肼（0.3 g，每日一次）、利福平（0.45 g，每日一次）、吡嗪酰胺（0.5 g，每日三次）和乙胺丁醇（0.75 g，每日一次）；随后4个月，联合使用异烟肼（0.3 g，每日一次）和利福平（0.45 g，每日一次）。
  3. 定期随访患者，进行影像学检查和血液检测，以监测愈合情况并及时发现任何并发症的迹象。

4. 传统后路清创术

  1. 按照机构批准的方案实施全身麻醉，并将患者置于手术台上呈俯卧位。
  2. 彻底消毒手术区域，并用无菌毛巾覆盖以维持无菌术野。使用C型臂X射线透视仪确定并标记切口位置。沿脊柱中线做10–15 cm的纵行切口。
  3. 仔细暴露病变椎体及其上下各1–2节正常椎体。用生理盐水彻底冲洗脓肿，清除所有脓性物质和碎屑。
  4. 通过将2 g链霉素和0.3 g异烟肼直接置入病灶区域，实施局部抗生素治疗，以确保彻底清除细菌感染。
  5. 在手术部位置入引流管用于术后引流。使用1号缝线逐层缝合切口，确保切口牢固闭合，以促进愈合并降低感染风险。
  6. 术后密切监测引流液量，当每日引流量减少至50 mL以下时拔除引流管。继续执行标准术后处理方案，包括抗结核治疗以及定期影像学检查和血液检测，以确保正常愈合并监测有无并发症征象。

传统后路清创术后护理

  1. 当每日引流量少于 20 mL 时拔除引流管，通常在术后 5–7 天进行。
  2. 术后继续给予患者标准抗结核治疗方案：前 2 个月使用异烟肼（0.3 g，每日一次）、利福平（0.45 g，每日一次）、吡嗪酰胺（0.5 g，每日三次）和乙胺丁醇（0.75 g，每日一次）联合治疗；随后继续使用异烟肼（0.3 g，每日一次）和利福平（0.45 g，每日一次）联合治疗 4 个月。
  3. 术后 3 个月、6 个月及 1 年时拍摄 X 线片进行复查。
  4. 随访期间按时检查血沉（ESR）及肝肾功能。

6. 结果评估

  1. 记录两组患者在手术期间及术后即刻的手术时间、术中出血量和术后引流量。
  2. 观察术前及随访期间的视觉模拟评分（VAS评分）11、美国脊髓损伤协会分级（ASIA分级）13、Oswestry功能障碍指数（ODI）12、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及植骨融合率。

7. 统计学分析

  1. 使用统计分析软件分析数据。
  2. 测量数据以均值 ± 标准差表示。
  3. 测量数据的比较采用独立样本 t检验，计数资料采用卡方检验。以 P < 0.05 为差异具有统计学意义的标准。

结果

本研究共纳入52例患者，包括28例男性和24例女性，年龄18至73岁（50.2 ± 10.5）。其中30例患者接受微创前路清创融合术治疗（微创手术组），22例患者接受传统开放手术治疗（传统手术组）。微创手术组包括17例男性和13例女性，年龄24至72岁（51.4 ± 9.1），其中单椎体病变18例，双椎体病变12例。传统手术组包括13例男性和9例女性，年龄18至65岁（48.6 ± 9.6），其中单椎体病变14例，双椎体病变8例。两组在年龄、症状持续时间、术前并发症以及受累椎体节段数量方面差异均无统计学意义（P > 0.05，表1）。两组在年龄、症状持续时间、术前并发症以及受累椎体节段数量方面差异均无统计学意义（P > 0.05）。

患者随访时间为12至30个月（15.3 ± 3.2）。随着感染和疼痛逐渐得到控制，大多数患者的红细胞沉降率（ESR）在术后一个月内下降。尽管4例伤口感染患者的ESR仍保持较高水平，但在术后3个月复查时已接近正常水平。

微创手术组的总手术时间为 74.3 ± 18.6 分钟，传统手术组为 155.8 ± 29.4 分钟，两组之间的差异具有统计学意义（P < 0.01）。微创手术组术中出血量为 81.0 mL ± 27.8 mL，传统手术组为 242.3 mL ± 45.3 mL，差异具有统计学意义（P < 0.01）。与术前水平相比，两组在术后3个月及末次随访时的视觉模拟评分（VAS）和奥斯威斯特里功能障碍指数（ODI）均显著改善（P < 0.01，表2）。与传统手术组相比，微创手术组在术后早期及末次随访时的 VAS 评分11 和 ODI12 均更优（P < 0.05，表2）。传统手术组的手术时间长于微创手术组；术中出血量在微创手术组显著低于传统手术组。与术前水平相比，两组在术后3个月及末次随访时的 VAS 评分和 ODI 均显著改善；与传统手术组相比，微创手术组在术后早期及末次随访时的 VAS 评分和 ODI 均更优。

根据ASIA分类13，术前共有六名患者存在脊髓功能障碍。在微创手术组中，有两名患者为D级；而在传统手术组中，有三名患者为D级，一名患者为C级。除传统手术组中一名D级患者外，其余所有患者均恢复至E级。

末次随访的影像学数据显示，所有患者均实现了完全骨融合。传统手术组中有1例患者出现伤口感染，经2周换药及抗菌治疗后出院。传统手术组和微创手术组中各有1例患者出现术后肺部感染。此外，传统手术组中有1例患者术后出现胃肠道不适。所有并发症均通过非手术干预得到解决。

显示椎骨和组织的脊柱 MRI 扫描图像，以及用于医学分析的手术活检样本。
图 1：L4-S1 水平结核病的内镜治疗。（A）脊柱矢状位 MRI 图像，显示一名 65 岁患者在 L4-S1 水平存在结核病灶及椎旁脓肿。（B）横断面 MRI 图像，证实同一水平存在结核病灶。（C）内镜手术后取出的病变组织。请点击此处查看该图的放大版本。

微创传统t/X2 值P 值
男性/女性17/1313-09-20240.030.81
年龄51.4 ±  9.148.6 ± 9.61.10.3
症状持续时间（月）5.5 ± 2.04.8 ± 1.31.580.12
并发症心血管疾病860.070.8
糖尿病750.020.89
骨质疏松症970.260.61
受累椎体单个18140.710.79
两个128

表1：患者人口统计学特征和术前特征的比较。 两组在年龄、症状持续时间、术前并发症以及受累椎体节段数量方面均无显著差异（P > 0.05）。

微创传统t 值P 值
手术时间，min74.3 ± 18.6155.8 ± 29.46<0.01
术中出血量 (mL)81.0 ± 27.8242.3 ± 45.315.8<0.01
住院时间 (天)10.8 ± 2.815.2 ± 4.44.4<0.01
VAS 评分术前5.6 ± 1.06.1 ± 1.020.08
术后 3 个月2.0 ± 0.93.5 ± 0.86.4<0.01
末次随访时1.1 ± 0.72.4 ± 0.57.1<0.01
ODI术前50.2 ± 8.453.1 ± 8.71.20.24
术后 3 个月22.9 ± 8.130.3 ± 6.53.5<0.01
末次随访时3.3 ± 1.46.5 ± 2.16.40.01
ESR术前38.1 ± 16.742.2 ± 15.90.910.37
末次随访时24.5 ± 9.321.2 ± 8.31.320.19
CRP术前66.0 ± 25.767.2 ± 19.80.180.86
末次随访时26.8 ± 7.628.1 ± 9.30.530.6

表2：微创手术的治疗结果 与常规手术 微创手术组的手术时间较传统手术组长。术中出血量在微创手术组显著低于传统手术组。两组患者在术后3个月及末次随访时的VAS评分和ODI均较术前显著改善。在术后早期及末次随访时，微创手术组的VAS评分和ODI均优于传统手术组。

讨论

脊柱是肺部以外结核病最常见的发病部位之一。若未及时治疗，可能损害神经功能，甚至导致瘫痪及其他并发症。目前普遍认为，抗结核药物联合手术干预是治疗严重脊柱结核的有效方法，其中手术治疗对于这类患者是最直接且有效的手段。脊柱结核手术的目的是清除脓肿、恢复脊柱稳定性，并解除对脊髓和神经根的压迫15,16,17。传统开放手术对患者造成的创伤较大，术中失血较多，术后感染风险升高，住院时间较长，整体治疗效果也相对较低。此外，该术式存在一定局限性，可能不适用于耐受性差或身体状况不佳的患者18,19,20。

随着影像技术和内镜技术的发展，微创脊柱手术已逐渐取代开放手术。该技术具有切口小、安全性高、疼痛程度低等优势，适用于多种患者21,22。对于存在椎旁脓肿但无严重神经功能损害或显著后凸畸形的胸腰椎结核病例，微创脓肿清创引流联合化疗可能是一种更优的治疗策略。在本研究中，我们评估了经皮导管引流联合化疗的疗效。结果显示，微创手术组的早期视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）11和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）12优于传统手术组。这种改善可能归因于多个因素：微创前路脓肿清除可避免广泛的组织损伤，保护脊柱后柱结构，并防止脊髓和神经根受损。

本研究结果与既往报道一致。Zhang 等人23的研究中，对106例因脊柱结核导致的椎旁脓肿患者采用计算机断层扫描引导下经皮导管引流联合经皮导管灌注化疗进行治疗。研究发现，术后3个月红细胞沉降率显著降低，在平均7.21年的随访期间观察到坚实的骨性融合。Liu 等人24的研究中，对17例上颈椎结核患者采用内镜下前路颈椎清创联合后路固定融合术进行治疗。所有患者术后神经功能均获得显著改善，根据Kirkaldy-Willis标准评估，大多数患者疗效为优或良。然而，目前较少有研究比较微创内镜手术与传统开放手术在疗效和安全性方面的差异。

尽管本研究为脊柱结核患者椎旁脓肿应用微创外科治疗提供了直接证据，但仍存在若干局限性。这是一项回顾性研究，纳入患者数量相对较少，且随访时间较张氏和刘氏的研究19,20更短。未来需要开展样本量更大的多中心研究，以对该手术技术进行更为客观的评估。

总之，为实现早期且完全的功能恢复并防止感染复发，选择适当的手术方式治疗脊柱结核患者的椎旁脓肿至关重要。与传统方法相比，前路微创清创联合植骨融合术在治疗伴有严重椎旁脓肿的腰椎结核方面，具有术后早期功能恢复和疼痛改善的显著优势。该技术是治疗腰椎结核的一种安全有效的方法。

披露

作者声明不存在竞争性财务利益或其他利益冲突。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
C型臂X光机GE Healthcarehttps://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
内窥镜JIOMAX（德国）https://www.joimax.com/zh/products/用于手术操作
SPSSIBM，芝加哥，IL版本 24.0统计分析软件

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