本文介绍了一种用于希望保留子宫的盆腔器官脱垂患者的新型手术方法，即腹腔镜下非网片子宫骶韧带环扎悬吊术（LNMCPUP）。该术式通过圆韧带，使用永久性环扎缝线将子宫悬吊于髂耻韧带。
方法文章
腹腔镜下非网片环扎式悬吊术联合子宫保留治疗盆腔器官脱垂
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
盆腔器官脱垂（POP）影响全球数百万女性，具有显著的社会经济负担。充分的顶端支持对于治疗POP至关重要。近年来的研究 increasingly 验证了腹腔镜下悬吊术（LP）治疗顶端POP的有效性和安全性。然而，合成网片的成本及其相关并发症限制了该技术的广泛应用。我们团队此前发表了一项研究，描述了一种新型非网片手术方法——腹腔镜非网片环扎悬吊术（LNMCP），结果显示客观和主观成功率均令人满意。许多患者由于涉及性生活、伴侣关系和身体形象等方面的考虑，在脱垂手术中倾向于保留子宫。
本研究介绍了一种名为腹腔镜无补片环扎式腹膜固定术并保留子宫的新技术LNMCPUP用于盆腔器官脱垂（POP）的手术，其中通过圆韧带使用永久性环扎缝线将子宫悬吊于髂耻韧带。本院成功实施该手术14例，其中6例仍有月经，其余8例为绝经后状态，平均手术时间为54.43分钟（±10.18分钟），平均出血量为53.57 mL（±48.77 mL）。平均随访时间为19.71 ± 15.87个月。手术客观成功率为 LNMCPUP 主观成功率为92.86%，手术期间及术后均未观察到明显并发症。 LNMCPUP 结合了宫颈环扎术和圆韧带缩短术，以及不使用网片的悬吊术，从而避免了网片侵蚀的风险并降低了医疗成本。此外，这一新技术相对易于掌握，即使在无法获得合成网片的农村及欠发达地区也能推广应用。因此，对于希望保留子宫的盆腔器官脱垂患者，采用LNMCPUP具有重要价值。
引言
盆腔器官脱垂（POP）严重影响了大部分50岁以上经产女性的生活质量1。随着平均寿命的延长，将有越来越多的女性需要接受POP手术治疗。目前治疗子宫脱垂的金标准术式是腹腔镜骶骨阴道固定术（LS），该术式使用网片将阴道穹隆固定于第三和第四骶椎上方的骶骨前纵韧带上，其成功率超过95%，且具有良好的长期疗效2。然而，LS手术操作难度较高，且常与术后排便功能障碍相关3。此外，LS可能不适用于肥胖患者。腹腔镜耻骨梳悬吊术（LP）作为一种替代LS治疗顶端脱垂的可行方案，近年来逐渐受到关注；该术式通过双侧利用髂耻韧带固定网片以悬吊阴道穹隆或宫颈残端，其临床疗效与LS相当，但排便障碍的发生率更低4。
然而，在LS和LP中使用合成网片进行顶端支持会导致与网片相关的并发症，增加患者的痛苦和医疗费用5。我们团队已发表一种名为腹腔镜无网片宫颈环扎悬吊术（LNMCP）的新术式，该术式将永久性宫颈环扎缝线植入圆韧带直至髂耻韧带。该手术已成功实施，并取得了较高的客观和主观治愈率6。近期证据表明，许多患有盆腔器官脱垂的女性希望保留子宫，这对维持其自信心、自尊心以及女性自我认同感至关重要7。
本研究报道了一种用于治疗盆腔器官脱垂（POP）的新技术——腹腔镜非网片宫颈环扎腹股沟韧带悬吊术保留子宫术（LNMCPUP），用于解决顶端脱垂问题。该创新技术通过将宫颈环扎缝线嵌入圆韧带直至髂耻韧带，实现牢固的子宫悬吊。此外，该手术不使用合成网片，避免了网片侵蚀风险，同时降低了医疗成本。更重要的是，该术式保留了子宫，从而最小化了与子宫切除术相关的围手术期风险，并消除了对POP手术结局的重大改变8。
方案
医院机构审查委员会批准了本研究方案（IRB 批准编号 2021-040）。所有参与者均签署了出版知情同意书。纳入标准包括：经盆腔器官脱垂定量（POP-Q）评估为 2 期或以上、伴有相关症状、符合手术治疗条件且能够阅读中文的女性患者。由医院妇科医生进行入组资格评估。所有患者均在截石位下接受标准化的术前 POP-Q 系统评估，并同时进行超声检查。合并存在前壁/后壁缺陷或同时接受压力性尿失禁手术的患者亦被纳入。排除标准包括：存在腹腔镜手术禁忌证、已确诊生殖系统恶性肿瘤、既往接受过阴道穹窿脱垂手术、语言沟通障碍以及无法完成随访的患者。所有患者均同意返回问卷并按时参加随访。有关本方案所用设备及其他材料的详细信息，请参见材料表。
1. 盆腔器官脱垂手术的规划
- 向患者说明手术风险及可能的并发症，包括可能需转为开腹手术、大量出血、伤口感染以及术后复发等。
- 在获得知情同意后，给予低分子肝素钠注射液（100 AXaIU/kg）以进行围手术期血栓预防。
- 由麻醉科医师实施气管插管全身麻醉并监测生命体征；术前30分钟静脉给予围手术期预防性抗生素，若无过敏史则使用头孢呋辛（1.5 g）。
- 完成手术区域皮肤消毒后，采用Veress针经脐部穿刺建立气腹9。
- 经脐部置入10 mm穿刺套管用于光学设备，并在直视下于下腹部置入三个5 mm穿刺套管（见材料表）。
- 维持气体流入速率为20 L/min，腹腔内压力为12 mmHg。
2. 保留子宫的腹腔镜无补片环扎式骶棘韧带悬吊术（LNMCPUP）方法
- 对绝经后患者行腹腔镜双侧输卵管卵巢切除术。电凝并切断圆韧带（图1），将其连接至宫颈峡部。
- 打开膀胱子宫陷凹腹膜以暴露子宫动脉。
- 暴露 在解剖标志——圆韧带和闭锁的脐动脉附近，切开腹膜，并分离腹壁下动脉与圆韧带之间的周围软组织，髂耻韧带即位于其下方。手术目标区域应避免接触髂外血管和闭孔神经。
- 进行宫颈峡部环扎术时，从右侧4点钟位置开始，逆时针方向进行（图2A），使用不可吸收缝线（2号，参见 材料表在子宫峡部进行缝合、结扎，并将圆韧带连接至宫颈峡部。围绕宫颈用针做周围性移动，完成一圈，直至回到起点图2B）。完成宫颈环扎术后，收紧并固定缝线（图2C).
- 将永久性缝线嵌入圆韧带，末端止于髂耻韧带（图3A，B).
- 将缝线穿过髂耻韧带（图4A，B），并确保悬浮状态无张力（图5).
- 在骨盆的另一侧重复步骤 2.1–2.6。
- 使用可吸收合成编织聚乳酸-羟基乙酸共聚物缝线（2-0 规格，参见 材料表).
- 对有症状的盆腔器官脱垂（POP）≥ 2期且存在前壁和/或后壁阴道缺陷的患者，行前壁和/或后壁阴道修补术。将阴道壁与宫颈分离，在膀胱/直肠筋膜外层缝合1至2圈以修复膀胱膨出/直肠膨出。将盆筋膜弓/肛提肌腱弓以U形缝合，关闭前壁和/或后壁阴道壁。
- 在进行内向外无张力阴道吊带-闭孔（TVT-O）抗尿失禁手术之前 LNMCPUP 如果患者根据术前尿动力学检查被诊断为重度压力性尿失禁（SUI）。若患者被诊断为中度SUI，应告知其术后SUI症状加重的风险，并由患者自主决定是否接受TVT-O手术。
注意：LNMCPUP 技术在示意图中展示（图6).
3. LNMCPUP 术后管理
- 记录必要的数据，包括LNMCPUP的操作时间、总失血量以及相关并发症。
- 建议所有绝经后患者在术后使用低剂量经阴道雌激素治疗6周。
- 建议所有患者在术后8周开始进行盆底肌肉锻炼。
- 在术后6周、6个月和1年对患者进行随访。
- 使用POP-Q系统进行妇科检查以评估盆腔器官脱垂情况，其中重要的参考标志为处女膜。根据达到的最佳POP-Q评分，将生殖道脱垂分为1–4期。
- 让患者完成“患者对改善情况的整体印象”（Patient Global Impression of Improvement, PGI）问卷，以评估术后状况相对于术前的变化。采用单个问题进行评分，答案范围从"1. 明显好转"到"7. 明显恶化"10。
- 让患者完成“脱垂生活质量”（Prolapse Quality of Life, P-QOL）问卷和“盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷”（Pelvic Organ Prolapse Urinary Incontinence Sexual Questionnaire, PISQ-12）。
注：PISQ-12是一种自评式问卷，用于评估患有盆腔器官脱垂或尿失禁女性的性功能11。
- 计算主观成功率和客观成功率。将客观成功定义为阴道穹窿脱垂未超过处女膜平面，且最佳POP-Q分期 ≤ 1；将主观成功定义为无困扰性膨出症状（根据经过验证的问卷评估的阴道膨出或突出感），且未因复发性穹窿脱垂而接受再次手术或使用子宫托12。
注：若POP-Q测量值Ba、Bp和C均 ≤ 0（最佳POP-Q分期 ≤ 1），则认为医疗干预达到客观成功；若PGI评分 ≤ 2，则认为达到主观成功。系统性评估并发症，如新发压力性尿失禁（de novo SUI）、因SUI或复发性盆腔器官脱垂（POP）而再次手术，以及新发性交疼痛（de novo dyspareunia）。
结果
在过去2年中，我们成功为14例患者实施了保留子宫的腹腔镜无补片环扎式悬吊术（LNMCPUP），其中6例为围绝经期患者，其余8例为绝经后患者。患者的平均年龄±标准差（SD）为52.93 ± 9.94岁，平均体重指数（BMI）± SD为23.46 ± 1.95。手术期间平均± SD出血量为53.57 ± 48.77 mL，平均± SD手术时间为54.43 ± 10.18分钟。平均± SD随访时间为19.71 ± 15.87个月，期间未观察到围手术期并发症（见表1）。1例患者在术后第一个月出现月经期间血流暂时性障碍，但很快自行缓解。结果显示客观成功率为100%，主观成功率为92.86%（见表1、表2和表3）。由于这14例患者均存在前壁和/或后壁缺陷，我们同期实施了前壁和/或后壁阴道修补术。其中7例患者同时伴有轻度压力性尿失禁（SUI）；然而，均未接受抗尿失禁手术。
图1：切断圆韧带。右侧圆韧带被电凝并切断。请点击此处查看此图的放大版本。
图 2：宫颈峡部环扎术的手术步骤。 使用永久性缝线在宫颈周围收紧子宫峡部。 请点击此处查看此图的放大版本。
图 3：将缝线嵌入圆韧带。将一根永久性缝线穿入圆韧带。 请点击此处查看该图的放大版本。
图4pectopexy 手术步骤 双侧髂耻线
韧带被暴露并穿过的 永久缝线 请点击此处以查看此图的放大版本。
图5：无张力固定。 将宫颈提升至盆腔器官脱垂定量（POP-Q）0期，以确保悬吊无张力。 请点击此处查看此图的放大版本。
图6LNMCPUP 方法的示意图。 的 LNMCPUP 手术步骤包括宫颈峡部环扎术、将缝线嵌入圆韧带以及非网片悬吊术。 请点击此处以查看此图的放大版本。
| 基本参数与手术结果 | |
| 年龄 | 52.93 ± 9.94 年 |
| BMI | 23.46 ± 1.95 |
| 产次 | 2.43 ± 1.02 |
| POP-Q 分期 | 2–4 |
| Ba | 1.86 ± 2.18 cm |
| Bp | -1.36 ± 2.21 cm |
| C | 1.36 ± 2.24 cm |
| 手术时间 | 54.43 ± 10.18 min |
| 估计失血量 | 53.57 ± 48.77 mL |
| 随访时间 | 19.71 ± 15.87 个月 |
| 并发症 | 无 |
| 主观成功率（PGI ≤ 2） | 92.86% |
| 客观成功率 | 100% |
表1：14例患者的基本参数及经腹腹腔镜下子宫颈悬吊术（LNMCPUP）的手术结果。 手术结果的评估项目包括手术时间、总失血量、相关并发症以及主观和客观成功率。缩写：BMI = 体重指数，PGI = 患者总体印象；Ba、Bp 和 C 指的是 POP-Q 分期系统。
| 客观成功率 | |
| POP-Q 分期 | 患者人数 |
| POP-Q 分期 ≤ 1 | 14 |
| POP-Q 分期 ≥ 2 | 0 |
| 客观成功率 (POP-Q 分期 ≤ 1) | 100% |
表2：客观成功率评估。客观成功率通过术后POP-Q测量值Ba、Bp和C均小于或等于0（最佳POP-Q分期≤1）的患者人数除以患者总人数计算得出。所有患者的术后POP-Q解剖学分期均为0期或1期，解剖学结果均达到成功。
| 主观成功率 | |
| PGI 量表 | 患者人数 |
| PGI ≤ 2 | 13 |
| PGI > 2 | 1 |
| 主观成功率 (PGI≤2) | 92.86% |
表3：主观成功率评估。 主观成功率通过将患者总体印象改善程度（PGI）评分≤2的患者人数除以患者总人数计算得出。其中一名患者在术后月经期间出现短暂的经血流出问题，在PGI问卷调查中回答为“3. 稍有改善”；其余13名患者对手术效果表示满意，在PGI问卷调查中回答为“1. 明显改善”或“2. 显著改善”。
讨论
全球有大量老年女性患有盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse, POP），表现为至少一个盆腔器官的下垂。随着人口老龄化，对POP手术的需求预计将显著增加13。腹腔镜骶骨阴道固定术（Laparoscopic Sacrocolpopexy, LS）是治疗顶端脱垂的主要手术方法。然而，LS术后排便问题的发生率较高，不容忽视14。腹腔镜耻骨梳韧带悬吊术（Laparoscopic Pectopexy, LP） 作为一种替代的顶端修复方法，采用双侧髂耻韧带悬吊，因保留了盆腔后间隙，可显著减少排便功能障碍的发生15。
然而，骶棘韧带悬吊术（LS）和腹腔镜骶骨固定术（LP）均需使用合成网片，成本较高，且可能导致网片侵蚀，限制了其广泛应用16。为此，我们开发了一种新术式，称为保留子宫的腹腔镜无网片环扎式骶韧带悬吊术 （LNMCPUP），其疗效优异，与LP相当17。接受盆腔器官脱垂（POP）手术的女性中，有相当高比例者希望保留子宫，以维持自信心、自尊心和女性特质。传统的POP手术通常包括子宫切除术，但该做法的合理性已受到质疑18。保留子宫的手术可能带来长期益处，并降低潜在并发症的风险8。子宫对盆底稳定性至关重要，因为宫颈在盆底悬吊系统中发挥重要作用，为子宫骶韧带和主韧带提供附着点。为满足POP患者的生理和心理需求，保留子宫的手术正日益广泛开展19。
关键特征 LNMCPUP 包括以下内容：
宫颈峡部环扎术
我们选择在子宫动脉内侧围绕宫颈峡部进行环形缝合，该方法可牢固地锚定于宫颈，同时不损害子宫血流，并避免宫颈组织撕裂，这是在LNMCPUP期间保护子宫健康的关键步骤。环扎结扎过紧可能导致经血流出不畅或闭经。本研究中有一位患者在术后首次月经时主诉经血排出受阻；3个月后，该症状自行缓解。我们采用了一种有效的方法来避免此问题：在手术过程中，对于围绝经期前患者，使用6号Hegar扩张器作为子宫操纵器，以防止宫颈管可能发生的阻塞，待打结完成后将其取出。
髂耻韧带的确认
仔细识别并确认位于脐外侧韧带与圆韧带之间的髂耻韧带，对于避免损伤冠状死亡神经（corona mortis）和闭孔神经等邻近结构至关重要20，以确保LNMCPUP手术的安全性和有效性。
将不可吸收缝线埋入圆韧带
由于不可吸收缝线在子宫颈峡部与髂耻韧带之间形成悬吊，具有较高的张力，可能损伤邻近圆韧带的肠管和膀胱。为防止带张力的缝线造成盆腔器官撕裂，我们采用了将不可吸收缝线埋入圆韧带的最有效技术。
无张力悬吊
将宫颈提升至盆腔器官脱垂定量（POP-Q）0期，以确保实现无张力悬吊，避免过度矫正。
综上所述，本项初步研究表明，LNMCPUP 作为一种纠正盆腔器官脱垂（POP）的新方法具有良好的应用前景。该术式结合了宫颈环扎术与腹腔镜悬吊术，可在牢固悬吊子宫的同时保留子宫，满足患者的生理与心理需求。LNMCPUP 的治疗效果显示出优异的有效性和安全性，其客观与主观成功率达到与腹腔镜悬吊术相当的满意水平。此外，由于不使用合成网片，该术式避免了网片侵蚀的风险，并降低了医疗成本。因此，即使在合成网片不易获取的农村及欠发达地区，亦可开展 LNMCPUP 手术。然而，本研究的局限性在于样本量较小，未来尚需多中心研究进一步验证 LNMCPUP 在临床实践中的有效性和安全性。
披露
作者声明无利益冲突。
致谢
感谢每位参与者和工作人员在本研究中的协助。特别感谢 Hong L 在图片编辑方面的帮助。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 5 mm 穿刺器 | KARL STORZ, Germany | 30160X | 内窥镜设备 |
| 10 mm 穿刺器 | KARL STORZ, Germany | 30160 H2 | 内窥镜设备 |
| 注射用头孢呋辛钠 | YOUCARE , China | H20063758 | 预防性抗生素 |
| 注射用低分子肝素钠 | TECHDOW , China | H20056847 | 围手术期血栓预防 |
| Ethibond 2 号 | ETHICON, USA | X519H | 不可吸收编织聚酯缝线 |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, USA | VCP317H | 可吸收编织缝线 |
参考文献
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