L5-S1节段联合极外侧与椎间孔内侧椎间盘切除术的经椎间孔内镜入路

摘要

我们介绍了一种采用经椎间孔（TF）入路的手术操作方案及其技术细节，该方案用于经皮内镜下腰椎间盘切除术。 两者均 远外侧及椎间盘中央部切除术 在L5-S1节段治疗一名50岁男性患者的两处独立且不相邻的椎间盘突出 与 重度急性右侧L 以及S1神经根病。

摘要

经椎间孔（TF）入路和椎板间（IL）入路是腰椎间盘切除术的两种内镜手术入路。由于解剖因素的影响，目前越来越多地采用TF入路治疗高位腰椎间盘突出，而IL入路则更多用于低位腰椎节段。L5-S1节段因存在解剖结构上的障碍，手术难度较大，这些障碍包括髂嵴高度以及关节突的方向，尤其在处理侧方或极外侧型椎间盘突出时更为显著。传统手术入路在切除椎间盘碎片时，可能导致关节显著不稳定   

本文展示了一段手术视频，详细介绍了采用经椎间孔（TF）入路技术对一名52岁男性患者在L5-S1节段进行极外侧和椎间盘中央部髓核摘除术的操作细节。该患者存在两处独立且不相邻的椎间盘突出，并伴有严重的右侧L5和S1神经根病。若不采用此方法，则可能需要两种不同的内镜入路或更为广泛的开放手术才能成功完成髓核摘除 

引言

近几十年来，内镜脊柱手术作为一种超微创脊柱外科技术迅速发展。Kambin描述了通过Kambin三角进行腰椎间盘切除术的安全侧向入路¹，使得该技术在经椎间孔入路中得到广泛应用并延续至今²。在本世纪初之前，经皮后外侧入路一直是脊柱内镜手术的主要术式；此后，经椎板间入路的应用迅速增加并广泛推广^3,4。然而，经椎间孔入路仍是一种多功能的手术入路，可无需牵拉地广泛到达远外侧、椎间孔区、侧隐窝以及腹侧硬膜外间隙。

随着脊柱外科医生通常对相关解剖结构较为熟悉，且该入路是大多数开放手术和微创手术中使用的自然通路，因此层间入路的应用日益广泛。同样，当遇到技术困难时，可通过延长同一手术切口转为开放手术或管状手术，这对大多数早期采用该技术的医生而言具有较大吸引力。尽管经椎间孔入路在学习初期可能因其独特的解剖结构和定位原则而具有较高难度，但其灵活性和应用优势十分显著。

椎板间入路已被证实与良好的治疗效果相关³。作为一种直接的后方入路，它能够无遮挡地暴露硬膜后间隙，从而直接减压位于后方的病变组织，包括增厚的黄韧带、小关节突肥大以及向后外侧突出的游离椎间盘碎片。然而，对于腹侧和腹外侧硬膜外病....

方案

本研究方案已通过休斯敦卫理公会人类研究伦理委员会的审查和批准，所有操作均遵循机构研究委员会的伦理标准进行。已从本研究中涉及的个体处获得知情同意。

1. 麻醉诱导与体位安置

1. 对患者实施全身气管麻醉，并置入术中神经监测针电极，用于体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）和自发性肌电图（EMG）监测。
2. 将患者俯卧于Jackson Pro-Axis手术台上。
3. 常规消毒并铺巾。

2. 定位

1. 将C型臂引入术区进行透视定位（图4）。
2. 使用6英寸穿刺针，在侧位和前后位（AP）透视下，穿刺右侧L5-S1椎间孔的卡宾三角区域（图5、图6、图7）。
3. 使用15号刀片做约1 cm的皮肤切口。
4. 沿穿刺针路径逐级置入扩张器，并通过透视确认位置（图8）。
5. 将工作通道套筒沿扩张器置入，随后撤出扩张器（

结果

本视频展示了一台手术操作，通过内镜经椎间孔入路，对L5-S1节段进行不连续的右侧极外侧和椎间盘中央部分切除术，以有效减压L5和S1神经根。

患者从麻醉中顺利恢复，苏醒后疼痛消失，查体显示各部位肌力完全正常。术后数小时内即出院回家，报告无疼痛，且未使用阿片类药物。患者的自报告结局见表1，显示术前的残疾程度和疼痛评分显著改善。

该患者取得的优异治疗效果凸显了这种技术作为一种超微创方法的优势，可用于处理复杂的病理情况，而这些情况原本可能需要开放手术，并导致关节额外失稳。本病例突出了内镜技术的灵活性，既可处理中央腹侧椎间盘突出，又能直接观察神经根，安全地针对椎间孔内的远外侧椎间盘突出进行治疗。

讨论

成功实施L5-S1节段经椎间孔内镜下腰椎间盘切除术（TELD）的关键在于患者的选择和技术操作的熟练程度。本文展示了一种安全有效的方法，可通过经椎间孔（TF）入路治疗L5/S1节段的远外侧型和旁中央型椎间盘突出。在为L5/S1节段选择TF入路时，必须在侧位X光片上观察髂嵴的角度。既往认为，若髂嵴位置高于目标椎间隙头侧椎弓根，则因技术难度较大，属于该术式的相对禁忌证¹³。本例患者髂嵴位于L5椎弓根上缘水平，因此为顺利进入椎间孔，切口位置需更加偏外，并采用比传统20–30度更锐利的穿刺角度¹³。对于远外侧型椎间盘突出，内镜在关节突关节外侧浅层定位，使我们能够在直视下处理椎间孔内及椎间孔外的内容物。

远外侧椎间盘突出常使神经根向背侧移位，这可能使传统的经椎间孔入路（包括扩孔）操作更加危险。为避免损伤走行神经根，采用浅层定位结合磨钻技术，在直视椎间孔内容物的情况下进行椎间孔成形术。该技术避免了使用扩孔器可能带来的风险，后者完全依赖触觉反馈和透视引导。在成功减压L5走行神经根后，通过旋转内窥镜套管的.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
基础器械	Joimax	TESBASIC	TESBASIC 套件包含抓取钳、剪切与穿孔钳、导向杆和套管，以及内镜Kerrison咬骨钳
骨钻	Joimax	DCC241121	骨钻
Camsource Duo	Joimax	CSFHD01CC	内镜摄像系统
Dermabond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives	皮肤粘合剂
一次性使用穿刺套件	Joimax	TDAK0060	含4个扩孔器的一次性使用穿刺套件