肝移植术后复杂性胆漏的新型治疗方法

摘要

胆汁漏是肝移植术后常见的并发症，显著影响患者的预后。本方案介绍了一种结合内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、分支胆道镜和经皮经肝胆道镜（PTCS）治疗肝移植术后复杂性胆汁漏的新方法。

摘要

胆汁漏是肝移植术后常见的并发症，通常可通过内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、经皮经肝胆道镜检查术（PTCS）以及手术治愈。本文报道一例肝移植术后持续9个月的胆汁漏病例，期间采用ERCP、PTCD、PTCS及外科手术治疗均无效。我们采用了一种新的多镜联合治疗方法：首先，通过ERCP和经口单人操作胆道镜在胆汁漏远端放置塑料支架作为标记；其次，经PTCD管道行PTCS，在操作过程中借助塑料支架和B型超声定位胆汁漏近端，并通过导丝和尿管临时重建胆道连续性；第三，置入双头导丝，撤除尿管后放置支架，最终重建胆道连续性。综上所述，我们建立了一种联合应用ERCP、经口单人操作胆道镜和PTCS治疗肝移植术后复杂性胆汁漏的新方法。

引言

肝移植已成为终末期肝病患者的治疗标准。肝移植术后，约有1/3^rd 患者中胆道系统并发症的发生率较高，这些并发症导致显著的病死率并降低患者的生存率，因此被称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”¹胆汁漏是肝移植术后第二常见的并发症，发生率为2%–21%^2,3,4治疗胆道并发症的常用方法包括内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经皮经肝胆道引流术（PTCD）、经皮经肝胆道镜检查术（PTCS）以及外科手术⁵，但并非全部有效。

本方法旨在通过结合内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经口单操作者胆道镜检查和经皮经肝胆道造影引流术（PTCS），解决肝移植术后复杂的胆汁漏问题。

该方法的技术原理分为三个步骤。首先，通过内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和经口单操作者胆道镜检查，在直视下确定胆道漏的远端位置，并放置塑料支架作为标记。然后，通过经皮经肝胆道镜检查（PTCS），在塑料支架的引导下，从肝总管处直视下寻找胆道漏的近端，并利用导尿管重建胆道的连续性。最后，再次通过ERCP，使用双头导丝取出导尿游戏副本，并放置左右肝管支架，以重建胆道连续性。

经口胆道镜检查（POCS）最早由日本于1976年报道⁶。陈等人⁷于2007年首次报道了第一代单操作者可视胆道镜系统SpyGlass，第二代SpyGlass（SpyGlass DS）由Boston公司于2015年推出⁸。随着器械的发展，经口单操作者胆道镜变得更细，并具备更多功能。

该方法最大的优势在于可在经口单操作者胆道镜直视下进行，从而提高了操作的成功率和安全性^9,10,11,12。Rainer⁹ 报道，在经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）支架植入失败的肝移植术后患者中，使用胆道直视系统成功实施了支架置入，他们认为，唯有通过直接观察胆道狭窄处的微小开口，才能成功引导导丝通过。

该方法适用于肝移植术后复杂性胆汁漏患者，此类患者经ERCP、PTCD、PTCS及手术治疗后均无法治愈。

我们报告了一例38岁男性的病例，该患者既往有克罗恩病和白癜风病史，此次因乙型肝炎病毒暴发导致慢加急性肝衰竭。尽管多次接受人工肝治疗，其肝功能仍持续恶化。当一名15岁脑死亡儿童提供匹配的供体肝脏后，肝移植术后14天出现胆汁漏（图1A）。由于患者出现急性腹痛和脓毒性休克，立即置入腹腔引流管和经皮经肝胆管引流（PTCD）。引流后，患者整体状况改善，腹腔积液量显著减少（图1B）。

图1：胆漏引流前后的对比。 (A) 白色箭头显示引流前的积液。(B) 白色箭头显示引流后的积液。请点击此处查看该图的高清版本。

3 周后，肝内胆管无法支撑导丝，导丝易穿入肝内胆管以外的其他部位，因此经左右肝管内的 PTCD 管自上而下重建胆道的尝试均失败（图 2）。4 周后，尝试通过 ERCP 自下而上重建胆道亦未成功，因导丝无法通过狭窄段进入肝内胆管（图 3）。2 周后，无法定位胆总管，且肝门部左右肝管汇合处存在大量结石，导致无法通过 PTCS 自上而下重建胆道。约 4 周后，尝试行胆肠吻合术重建胆道亦告失败，原因是胆漏周围组织存在明显炎症和水肿，且患者既往有克罗恩病史，显著增加了术后胆漏合并肠瘘的风险。

图2：经皮经肝胆管造影（PTC）重建胆道连续性。（A）白色箭头指示从左肝管进行的尝试。（B）白色箭头指示从右肝管进行的尝试。请点击此处查看该图的放大版本。

图3：通过内镜逆行胆胰管造影（ERCP）重建胆道连续性。 导丝无法进入肝内胆管。请点击此处查看本图的放大版本。

本研究中，我们发现了一种联合应用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经口单操作者胆道镜检查术和经皮经肝胆道镜检查术（PTCS）治疗肝移植术后复杂性胆漏的新方法。首先通过ERCP和经口单操作者胆道镜检查术放置塑料支架，以定位胆漏的远端。然后通过PTCS和B型超声确定胆漏的近端位置，最终通过ERCP重建胆道的连续性。

方案

本研究遵循1975年《赫尔辛基宣言》的伦理准则，并经中山大学附属第一医院伦理委员会批准。已获得患者的知情同意。

1. 术前准备

1. 指导患者在ERCP检查前禁食6-8小时。静脉给予哌替啶1 mg/kg、山莨菪碱20 mg、咪达唑仑注射液1 mg、氟比洛芬100 mg，并口服盐酸四环卡因。当咽反射消失时，表明局部麻醉联合镇静和镇痛已成功。

2. 塑料支架置入

1. 确保患者取俯卧位，待麻醉深度满意后开始操作。将十二指肠镜经口插入，通过食管和胃到达十二指肠，找到十二指肠乳头。
2. 将导丝插入胆总管。
3. 通过ERCP或PTCD导管以2 mL/s的速度注入碘普罗胺注射液（碘浓度300 mg/mL），注射后行胆管造影，观察肝内及肝外胆管，明确胆管狭窄部位。注意胆管狭窄位于肝总管，且肝内与肝外胆管无法同时显影（图4A）。
4. 使用6-8 mm扩张球囊注入碘普罗胺，将胆总管下端开口扩张至7 mm。
5. 插入经口单人操作胆道镜观察胆管，发现无法通过的狭窄段后，先将导丝穿过狭窄处，随后使用6 mm胆道扩张探条进行扩张。
6. 使用6-8 mm扩张球囊注入碘普罗胺注射液，将狭窄段扩张至7 mm（图4B）。
7. 再次插入经口单人操作胆道镜观察胆管，可见盲端胆管内有结石及絮状物，即使注入碘普罗胺后仍无法观察到肝内胆管。
8. 将一根7F × 7 cm塑料胆道支架经狭窄段置入盲端胆管，另一端置于十二指肠乳头外（图4C）。
9. 整个操作过程中，通过鼻导管以3 L/min的速度供氧，并在ERCP期间密切监测生命体征。术后给予抑酸药物（埃索美拉唑 40 mg 每日两次）、抑制酶分泌药物（奥曲肽 0.6 mg 每12小时一次）、肠外营养（脂肪乳、氨基酸（17）和葡萄糖（1%）注射液 1920 mL 每日一次）、镇痛药物（氟比洛芬 100 mg 每日一次）以及抗感染药物（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5 g 每8小时一次）。术后行淀粉酶检测。
10. 完成操作后，指导患者禁食，直至淀粉酶水平降至正常。密切观察患者是否出现腹痛、黑便等情况。

图4： 经ERCP置入的塑料支架。（A）PTCD胆管造影。（B）白色箭头指示狭窄段。（C）白色箭头指示塑料支架。请点击此处查看该图的放大版本。

3. 留置导尿管

1. 术后1周恢复后，指导患者取仰卧位并实施麻醉。用0.5%碘伏消毒剑突下区域皮肤，并覆盖无菌巾。
2. 确认麻醉效果满意后，沿PTCD管插入导丝，拔除PTCD管，沿导丝置入20F保护鞘管。撤出导丝后，沿鞘管插入胆道镜。
3. 用生理盐水冲洗左右肝叶胆管内所见的黄色絮状物。
4. 在B超引导下找到左右肝管汇合处以确认肝总管位置，冲洗肝总管开口处的黄色絮状物，并使用6 mm和8 mm球囊扩张肝总管狭窄段。
5. 在B超引导下通过步骤2中放置的塑料支架定位胆总管，沿肝总管插入胆道镜，反复冲洗并扩张胆总管狭窄段。完全打开狭窄段后，找到步骤2中放置的塑料支架。
6. 将导丝插入十二指肠乳头，撤出鞘管，沿导丝将12F导尿管插入至十二指肠。操作完成后撤出导丝。
7. 使用圆针和0-0/T不可吸收缝线缝合皮肤，并将缝线打结固定于皮肤及导尿管上。
8. 将患者送回病房，给予抑酸（埃索美拉唑 40 mg 每日两次）、抑酶（奥曲肽 0.6 mg 每12小时一次）、肠外营养（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（1%）注射液 1920 mL 每日一次）、镇痛（氟比洛芬 100 mg 每日一次）及抗感染（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 1.5 g 每8小时一次）治疗。术后行淀粉酶检测。
9. 指导患者禁食，直至淀粉酶水平恢复正常。密切观察患者是否出现腹痛、黑便等情况。

4. 胆道支架置入术

1. 术后1周恢复后，放置胆道支架。指导患者取俯卧位并实施麻醉。检查塑料支架和导尿管是否就位（图5A）。
2. 充分麻醉后，将十二指肠镜经口插入，通过食管和胃到达十二指肠，找到十二指肠乳头。辨认导尿管和塑料支架的末端，并从口中取出塑料支架。
3. 沿导尿管插入双头导丝。确认导丝正确进入十二指肠后，使用异物钳夹住导丝，使其依次通过十二指肠、胃和食管，从口中引出。
4. 剪断导尿管的皮肤固定线，移除导尿管。在X线透视下，从口侧牵拉双头导丝，调整其另一端进入右肝管（图5B）。
5. 将另一根导丝插入左肝管（图5B）。
6. 在左肝管内放置一根7F × 7 cm的双猪尾胆道支架（图5C），在右肝管内放置一根8.5F × 12 cm的胆道塑料支架，另一端经十二指肠乳头引出（图5D）。
7. 手术全程通过鼻导管以3 L/min流量给予氧气，并在ERCP期间密切监测生命体征。术后给予以下药物治疗：抑酸（埃索美拉唑 40 mg BID）、抑制酶分泌（奥曲肽 0.6 mg Q12H）、肠外营养（脂肪乳、复方氨基酸(17)和葡萄糖(1%)注射液 1920 mL QD）、镇痛（氟比洛芬 100 mg QD）及抗感染（注射用头孢哌酮钠和舒巴坦钠 1.5 g Q8H）。术后行淀粉酶检测。
8. 完成手术。嘱患者禁食，直至淀粉酶水平降至正常。密切观察患者是否出现腹痛、黑便等情况。

图5：通过ERCP重建胆道连续性。（A）白色箭头指示经皮经肝胆管引流（PTCD）导管。黑色箭头指示塑料支架。（B）白色箭头指示通过右肝管的双导丝。黑色箭头指示通过左肝管的导丝。（C）用于左肝管的塑料支架。（D）白色箭头指示用于右肝管的塑料支架。黑色箭头指示用于左肝管的塑料支架。请点击此处查看此图的放大版本。

结果

我们介绍了一种结合内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经口单操作者胆道镜（peroral single operator cholangioscopy）和经皮经肝胆道镜（PTCS）的新方法，用于治疗肝移植术后复杂的胆漏。为重建胆道连续性，我们在左肝管置入一根7F × 7 cm双猪尾胆管支架（图 5C）以及一根8.5 F × 12 cm的塑料胆道支架置入右肝管（图 5D），结合使用多种内窥镜。

通过该方法，成功置入左右肝管支架，解决了胆汁渗漏问题。术后随访至2023年12月共18个月，定期进行腹部CT检查，未发生胆道渗漏（图6）。患者总住院时间为21天，每次手术间隔1周。重点在于预防术后胰腺炎和血胆症等并发症。术后第3至第4天，淀粉酶和溶酶体酸性脂酶A降至正常水平，术前术后血红蛋白...

讨论

在本研究中，我们发现了一种联合应用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经口单操作者胆道镜和经皮经肝胆道镜（PTCS）治疗肝移植术后复杂性胆漏的新方法。该方法的关键步骤如下：首先，在经口单操作者胆道镜直视下确定胆漏的末端位置，并放置塑料支架；其次，在B型超声引导下观察并扩张肝总管狭窄部位，使塑料支架充分暴露。在这两个关键步骤中，必须在经口单操作者胆道镜直视下轻柔操作，以避免胆道穿孔、出血等医源性并发症的发生。

临床医生需要根据经验和患者的具体情况，选择合适的肝移植术后胆汁漏治疗方法。对于胆汁漏较小的患者，应采用内镜治疗；而对于胆汁漏较大的患者，应在内镜治疗前先行腹腔引流。常见的内镜治疗方法包括内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经皮经肝胆道造影术（PTC）和内镜超声引导下穿刺术（EUS）。

内镜治疗和手术治疗在肝移植术后胆道并发症的处理中具有重要作用^13,14,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道支架	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
分支胆道镜	Leinzett	LAN-EP-2612
一次性电切圈套器	Boston Scientific	M00562320
一次性括约肌切开刀	Boston Scientific	M00545170
电子胆道镜	Olympus	/
电子十二指肠镜	Olympus	/
导丝	Boston Scientific	M00556140
导丝引导扩张球囊导管	Boston Scientific	M00558600
一体化胆道支架	Boston Scientific	M00539210	7 F*7 cm
一体化胆道支架	Boston Scientific	M00539280	8.5 F*12 cm