肝移植术后复杂性胆漏的新型治疗方法

摘要

胆汁漏是肝移植术后常见的并发症，显著影响患者的预后。本方案介绍了一种结合内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、分支胆道镜和经皮经肝胆道镜（PTCS）治疗肝移植术后复杂性胆汁漏的新方法。

摘要

胆汁漏是肝移植术后常见的并发症，通常可通过内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）、经皮经肝胆管引流术（PTCD）、经皮经肝胆道镜检查术（PTCS）以及手术治愈。本文报道一例肝移植术后持续9个月的胆汁漏病例，期间采用ERCP、PTCD、PTCS及外科手术治疗均无效。我们采用了一种新的多镜联合治疗方法：首先，通过ERCP和经口单人操作胆道镜在胆汁漏远端放置塑料支架作为标记；其次，经PTCD管道行PTCS，在操作过程中借助塑料支架和B型超声定位胆汁漏近端，并通过导丝和尿管临时重建胆道连续性；第三，置入双头导丝，撤除尿管后放置支架，最终重建胆道连续性。综上所述，我们建立了一种联合应用ERCP、经口单人操作胆道镜和PTCS治疗肝移植术后复杂性胆汁漏的新方法。

引言

肝移植已成为终末期肝病患者的治疗标准。肝移植术后，约有1/3^rd 患者中胆道系统并发症的发生率较高，这些并发症导致显著的病死率并降低患者的生存率，因此被称为肝移植的“阿喀琉斯之踵”¹胆汁漏是肝移植术后第二常见的并发症，发生率为2%–21%^2,3,4治疗胆道并发症的常用方法包括内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经皮经肝胆道引流术（PTCD）、经皮经肝胆道镜检查术（PTCS）以及外科手术⁵，但并非全部有效。

本方法旨在通过结合内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经口单操作者胆道镜检查和经皮经肝胆道造影引流术（PTCS），解决肝移植术后复杂的胆汁漏问题。

该方法的技术原理分为三个步骤。首先，通过内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和经口单操作者胆道镜检查，在直视下确定胆道漏的远端位置，并放置塑料支架作为标记。然后，通过经皮经肝胆道镜检查（PTCS），在塑料支架的引导下，从肝总管处直视下寻找胆道漏的近端，并利用导尿管重建胆道的连续性。最后，再次通过ERCP，使用双头导丝取出导尿游戏副本，并放置左右肝管支架，以重建胆道连续性。

....

方案

本研究遵循1975年《赫尔辛基宣言》的伦理准则，并经中山大学附属第一医院伦理委员会批准。已获得患者的知情同意。

1. 术前准备

1. 指导患者在ERCP检查前禁食6-8小时。静脉给予哌替啶1 mg/kg、山莨菪碱20 mg、咪达唑仑注射液1 mg、氟比洛芬100 mg，并口服盐酸四环卡因。当咽反射消失时，表明局部麻醉联合镇静和镇痛已成功。

2. 塑料支架置入

1. 确保患者取俯卧位，待麻醉深度满意后开始操作。将十二指肠镜经口插入，通过食管和胃到达十二指肠，找到十二指肠乳头。
2. 将导丝插入胆总管。
3. 通过ERCP或PTCD导管以2 mL/s的速度注入碘普罗胺注射液（碘浓度300 mg/mL），注射后行胆管造影，观察肝内及肝外胆管，明确胆管狭窄部位。注意胆管狭窄位于肝总管，且肝内与肝外胆管无法同时显影（图4A）。
4. 使用6-8 mm扩张球囊注入碘普罗胺，将胆总管下端开口扩张至7 mm。
5. 插入经口单人操作胆道镜观察胆管，发现无法通过的狭窄段后，先将导丝穿过狭窄处，随后使用6 mm胆道扩张探条进行扩张。
6. 使用6-8 mm扩张球囊注入碘普罗胺注射液，将狭窄段扩张至7 mm（图4B

结果

我们介绍了一种结合内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经口单操作者胆道镜（peroral single operator cholangioscopy）和经皮经肝胆道镜（PTCS）的新方法，用于治疗肝移植术后复杂的胆漏。为重建胆道连续性，我们在左肝管置入一根7F × 7 cm双猪尾胆管支架（图 5C）以及一根8.5 F × 12 cm的塑料胆道支架置入右肝管（图 5D），结合使用多种内窥镜。

通过该方法，成功置入左右肝管支架，解决了胆汁渗漏问题。术后随访至2023年12月共18个月，定期进行腹部CT检查，未发生胆道渗漏（图6）。患者总住院时间为21天，每次手术间隔1周。重点在于预防术后胰腺炎和血胆症等并发症。术后第3至第4天，淀粉酶和溶酶体酸性脂酶A降至正常水平，术前术后血红蛋白.......

讨论

在本研究中，我们发现了一种联合应用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经口单操作者胆道镜和经皮经肝胆道镜（PTCS）治疗肝移植术后复杂性胆漏的新方法。该方法的关键步骤如下：首先，在经口单操作者胆道镜直视下确定胆漏的末端位置，并放置塑料支架；其次，在B型超声引导下观察并扩张肝总管狭窄部位，使塑料支架充分暴露。在这两个关键步骤中，必须在经口单操作者胆道镜直视下轻柔操作，以避免胆道穿孔、出血等医源性并发症的发生。

临床医生需要根据经验和患者的具体情况，选择合适的肝移植术后胆汁漏治疗方法。对于胆汁漏较小的患者，应采用内镜治疗；而对于胆汁漏较大的患者，应在内镜治疗前先行腹腔引流。常见的内镜治疗方法包括内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、经皮经肝胆道造影术（PTC）和内镜超声引导下穿刺术（EUS）。

内镜治疗和手术治疗在肝移植术后胆道并发症的处理中具有重要作用^13,14,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胆道支架	Boston Scientific	M00533560	7 F*7 cm
分支胆道镜	Leinzett	LAN-EP-2612
一次性电切圈套器	Boston Scientific	M00562320
一次性括约肌切开刀	Boston Scientific	M00545170
电子胆道镜	Olympus	/
电子十二指肠镜	Olympus	/
导丝	Boston Scientific	M00556140
导丝引导扩张球囊导管	Boston Scientific	M00558600
一体化胆道支架	Boston Scientific	M00539210	7 F*7 cm
一体化胆道支架	Boston Scientific	M00539280	8.5 F*12 cm